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    剖宮產(chǎn)術(shù)中七氟醚吸入輔助硬膜外麻醉子癇前期產(chǎn)婦外周血及胎盤組織熱休克蛋白70表達觀察

    2019-03-13 13:53:20賈杰李屹黃彩霞洪淑貞韓寶義莫力
    山東醫(yī)藥 2019年36期
    關(guān)鍵詞:娩出七氟醚子癇

    賈杰,李屹,黃彩霞,洪淑貞,韓寶義,莫力

    (廣東省婦幼保健院,廣州511442)

    子癇前期是妊娠期最常見的并發(fā)癥,全世界發(fā)病率為3.5%~7%,是孕產(chǎn)婦致死致殘的重要原因之一[1]。子癇前期的病因仍是產(chǎn)科的未解之謎,目前提出的病因包括滋養(yǎng)層細胞異常入侵子宮血管、胎兒胎盤與母體組織免疫不耐受等。研究[3]顯示,熱休克蛋白70(Hsp70)作為一種應(yīng)激蛋白,在子癇前期產(chǎn)婦中表達升高。麻醉藥物與麻醉方法對子癇前期產(chǎn)婦影響的這一研究領(lǐng)域仍存有較多的空白。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會頒布的《2017產(chǎn)科鎮(zhèn)痛和麻醉實踐指南》建議先兆子癇產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)采用硬膜外神經(jīng)阻滯,更有利于維持產(chǎn)婦手術(shù)期間的循環(huán)穩(wěn)定[4]。而完善的剖宮產(chǎn)麻醉平面需要達到胸4水平,才能有效地減少牽拉反應(yīng)等不適感。因此,維持產(chǎn)婦循環(huán)穩(wěn)定與硬膜外神經(jīng)阻滯平面不完善的矛盾在臨床應(yīng)用中凸顯。我們前期的研究[5]發(fā)現(xiàn),七氟醚可安全用于剖宮產(chǎn)術(shù)的全身麻醉,并能減少母血Hsp70的濃度及胎盤組織Hsp70的表達,降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)。本研究設(shè)計把七氟醚輔助用于子癇前期產(chǎn)婦的硬膜外神經(jīng)阻滯下的剖宮產(chǎn)手術(shù),觀察七氟醚吸入輔助硬膜外麻醉對子癇前期產(chǎn)婦外周血及胎盤組織中Hsp70表達的影響,探討七氟醚吸入是否可降低子癇前期產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2017年12月~2018年6月在廣東省婦幼保健院行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的子癇前期產(chǎn)婦30例,年齡22~35歲,孕周30~36周。按照隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦隨機分為硬膜外麻醉組(E組,15例)和七氟醚輔助硬膜外麻醉組(E+S組,15例)。E組產(chǎn)婦年齡(30.1±3.0)歲,孕周(35.9±2.1)周,BMI(22.4±1.5)kg/m2,輕度子癇前期6例、中度子癇前期4例、重度子癇前期5例,剖宮產(chǎn)原因中痕子宮11例、產(chǎn)婦主觀因素2例、胎位異常2例;E+S組產(chǎn)婦年齡(29.5±2.7)歲,孕周(37.1±0.9)周,BMI(22.9±1.8)kg/m2,輕度子癇前期5例、中度子癇前期6例、重度子癇前期4例,剖宮產(chǎn)原因中痕子宮12例、產(chǎn)婦主觀因素2例、胎位異常1例;兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、BMI、子癇前期的程度、剖宮產(chǎn)原因等資料具有可比性。子癇前期的診斷和分類標準依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)(第九版)》[6]中所述,并排除其他妊娠合并癥。本研究經(jīng)廣東省婦幼保健院倫理委員會審查獲批。所有產(chǎn)婦均以剖宮產(chǎn)的方式成功分娩,無胎膜早破及感染征象。剖宮產(chǎn)術(shù)前向產(chǎn)婦充分介紹本項目開展的情況、要求和風(fēng)險,并簽署書面知情同意書。

    1.2 七氟醚吸入輔助硬膜外麻醉方法 產(chǎn)婦術(shù)前禁食≥8小時、禁水≥4小時,入手術(shù)室后予血氧飽和度(SpO2)與心電圖(ECG)監(jiān)測,橈動脈置管后行連續(xù)動脈測壓,并進行血樣采集。產(chǎn)婦均于L2~L3間隙行硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉,硬膜外麻醉藥為0.75%羅哌卡因(瑞典阿斯利康公司,100 mg/10 mL)復(fù)合0.000 05%舒芬太尼(荷蘭RL Ankeveen公司,50 μg/mL)15~20毫升,采用溫度覺和針刺法測定麻醉平面,使麻醉平面固定于T4~T6水平。麻醉平面固定后,E+S組產(chǎn)婦給予6%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,120 mL/瓶)+6 L/min純氧吸入,監(jiān)測呼氣末七氟醚濃度,待呼吸末七氟醚濃度固定于3%時開始手術(shù);E組產(chǎn)婦予以面罩吸入6 L/min的純氧5 min以上后開始手術(shù)。準備切割子宮時,E+S組停止七氟醚吸入并加大吸入氧流量使七氟醚快速排出降至1%以下;E組則持續(xù)面罩吸入純氧。

    1.3 兩組產(chǎn)婦外周血及胎盤組織中Hsp70檢測 ①術(shù)前及胎兒娩出即刻抽取產(chǎn)婦動脈血1 mL,分離得血清,采用ELISA法檢測產(chǎn)婦外周血中Hsp70。②胎盤娩出后留取約1 cm3大小的胎盤組織(剃去肉眼可見的胎膜、結(jié)締組織與血管等),將胎盤組織放入配置好的固定液中,常規(guī)脫水、包埋、切片,采用免疫組織化學(xué)法檢測胎盤組織中Hsp70。

    1.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)中情況、胎兒娩出后狀況觀察 ①記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、子宮收縮乏力例數(shù)、麻黃堿使用量、術(shù)中非低血壓引起嘔吐例數(shù)、呼吸抑制例數(shù)、胎兒娩出時間(從切子宮至胎兒娩出的時間)等術(shù)中情況;椎管內(nèi)麻醉前/術(shù)前(T1)、椎管內(nèi)誘導(dǎo)完畢后10 min(T2)、手術(shù)開始前即刻(T3)、胎兒娩出即刻(T4),記錄兩組產(chǎn)婦的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。②記錄胎兒娩出后1、5、10 min時的Apgar評分及臍動脈血pH值。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組產(chǎn)婦外周血及胎盤組織中Hsp70表達水平比較 E+S組產(chǎn)婦術(shù)前及胎兒娩出即刻外周血中Hsp70的表達水平分別為(3.75±0.94)ng/mL和(3.91±1.71)ng/mL,E組產(chǎn)婦術(shù)前及胎兒娩出即刻外周血中Hsp70的表達水平分別為(3.96±0.68)ng/mL和(5.77±1.25)ng/mL,兩組相比,P<0.05。E+S組產(chǎn)婦胎盤組織中Hsp70的表達水平為2.342±0.320,E組產(chǎn)婦胎盤組織中Hsp70的表達水平為6.783±1.234,兩組相比,P<0.05。

    2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中情況、胎兒娩出后狀況比較 E+S組產(chǎn)婦術(shù)中出血量(311.6±108.9)mL,子宮收縮乏力5例,麻黃堿使用量(6.1±1.5)mg,術(shù)中非低血壓引起嘔吐0例,呼吸抑制0例,胎兒娩出時間(345.6±59.7)s,T1、T2、T3、T4時MAP分別為(119.1±8.3)、(96.4±7.2)、(96.3±8.5)、(97.3±7.1)mmHg,HR分別為(79.0±7.4)、(81.0±9.4)、(85.0±8.4)、(80.0±8.4)次/min;E組產(chǎn)婦術(shù)中出血量(304.5±115.1)mL,子宮收縮乏力4例,麻黃堿使用量(5.6±2.3)mg,術(shù)中非低血壓引起嘔吐0例,呼吸抑制0例,胎兒娩出時間(335.1±65.0)s,E組產(chǎn)婦T1、T2、T3、T4時MAP分別為(120.1±7.9)、(99.0±8.1)、(102.5±9.7)、(98.9±8.9)mmHg,HR分別為(83.8±7.7)、(79.8±8.0)、(87.2±9.0)、(84.2±8.0)次/min;兩組相比,P均>0.05;同組各時點之間MAP、HR相比,P均>0.05。E+S組胎兒出生后1、5、10 min時的Apgar評分分別為(7.18±0.67)、(7.78±1.15)、(9.03±0.36)分,臍動脈血pH值為7.21±0.34;E組胎兒娩出后1、5、10 min時的Apgar評分分別為(7.10±0.89)、(7.98±1.01)、(9.18±0.56)分,臍動脈血pH值為7.27±0.12;兩組Apgar評分、臍動脈血pH值相比,P均>0.05。

    3 討論

    子癇前期是產(chǎn)科復(fù)雜、危重且常見的疑難并發(fā)癥,關(guān)于其病因及其發(fā)病機制的研究,至今仍停留在假說階段。目前普遍認為妊娠期高血壓疾病的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果,各種因素之間相互影響、相互作用、相互滲透。胎盤是孕期的特殊器官,對胎兒的生長和母體的孕期狀況都有很大的影響。因此,眾多學(xué)者對胎盤因素展開研究[7],并認為孕期胎盤的病理狀況與胎兒生長受限及子癇前期的發(fā)病均有密切的關(guān)聯(lián)。部分研究[8,9]已經(jīng)認識到,Hsp70在細胞凋亡、胎盤缺血、內(nèi)皮損傷等導(dǎo)致子癇前期的發(fā)病過程中起到了關(guān)鍵的作用。因此,本研究將七氟醚在胎兒娩出前應(yīng)用于子癇前期產(chǎn)婦的輔助麻醉,以觀察其對產(chǎn)婦外周血、胎盤組織中Hsp70蛋白表達情況的影響,從而分析在子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中使用七氟醚是否有益且安全。

    七氟醚作為常用的吸入麻醉藥物,國內(nèi)外已將它應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉,適當?shù)奈霛舛?2%~3.5%)不僅可安全用于產(chǎn)科全身麻醉,亦可用于先兆子癇的產(chǎn)婦[10]。結(jié)合我們前期研究[11]的結(jié)果,本研究中,我們?nèi)匀粚⑵叻训臐舛仍O(shè)定為3%。由于大于1%濃度的七氟醚可阻斷平滑肌鈣通道從而抑制子宮收縮,且其強度與劑量呈正相關(guān)關(guān)系[12]。因此,在切子宮下段時,我們通過加大潮氣量和呼吸頻率快速將七氟醚洗出,使其呼氣末濃度降至1%以下。本研究結(jié)果顯示,E+S組產(chǎn)婦子宮收縮乏力的比例及術(shù)中出血量并無顯著增多。另外,本研究參照了唐小平等[13]的方法,即硬膜外聯(lián)合七氟醚使用,為減少硬膜外麻醉效果不完善引起產(chǎn)婦的不適對結(jié)果產(chǎn)生的偏移,入選產(chǎn)婦所有麻醉平面均應(yīng)達到T4~T6水平[14]。通過上述研究,我們得出結(jié)論:3%七氟醚聯(lián)合硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒娩出前使用是安全的,且對產(chǎn)婦循環(huán)無影響,對新生兒結(jié)局無影響。

    Hsp70是熱休克蛋白家族最保守、最重要同時也是在大多數(shù)生物中含量最多的一族。在多種應(yīng)激情況下,誘導(dǎo)Hsp70合成可提高應(yīng)激細胞的耐受力,加快正常蛋白質(zhì)的合成。實驗[15]已證明,Hsp70基因或相關(guān)基因在環(huán)境對血壓的控制中起重要作用。研究[3]發(fā)現(xiàn),Hsp70可能通過影響血管平滑肌的功能,從而在動物高血壓的產(chǎn)生中起到關(guān)鍵的作用。亦有研究[16]推測,導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的危險因素可能作為應(yīng)激原誘導(dǎo)了血管細胞內(nèi)的Hsp70表達增高。我們在前期研究[4]中發(fā)現(xiàn),七氟醚用于剖宮產(chǎn)術(shù)的全身麻醉是安全有效的,并且能夠減少母血Hsp70的濃度及胎盤組織Hsp70的表達。為了排除產(chǎn)婦臨產(chǎn)啟動對Hsp70與應(yīng)激反應(yīng)的干擾,本研究的研究對象均為未臨產(chǎn)的產(chǎn)婦。本研究結(jié)果顯示,七氟醚干預(yù)可以顯著降低子癇前期產(chǎn)婦血清和胎盤組織中Hsp70的濃度。我們推測其原因可能是七氟醚的吸入有效抑制了應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生或傳導(dǎo)過程,抑或在Hsp70的生成、轉(zhuǎn)導(dǎo)或釋放的過程中發(fā)揮了相應(yīng)的作用,降低應(yīng)激反應(yīng),從而使Hsp70表達下降。

    綜上所述,七氟醚輔助硬膜外麻醉可降低子癇前期產(chǎn)婦外周血與胎盤組織中Hsp70的表達,降低子癇前期產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)。

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