血管內(nèi)栓塞治療軟腦膜動靜脈瘺的臨床觀察

姜宗飛 佟獻(xiàn)增 葉明

軟腦膜動靜脈瘺是一種罕見的腦血管畸形，占顱內(nèi)血管畸形的1.6%～7.3%[1]，多為先天性，其是位于軟膜下動靜脈的直接溝通，通常有引流靜脈曲張，不伴有畸形血管團(tuán)。Lasjaunias等[2]將其歸為一獨(dú)立病種，也有與創(chuàng)傷、靜脈血栓、神經(jīng)外科手術(shù)等有關(guān)的報道[3-5]。國內(nèi)文獻(xiàn)中僅有個案報道[6]，尚未有軟腦膜動靜脈瘺介入治療的大宗病例相關(guān)報道。筆者就連續(xù)收治的采用血管內(nèi)介入栓塞治療的軟腦膜動靜脈瘺患者的臨床資料進(jìn)行分析如下，以探討軟腦膜動靜脈瘺的臨床和影像學(xué)特點及治療策略。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性連續(xù)納入2013年1月至2017年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科收治的軟腦膜動靜脈瘺患者12例，均經(jīng)腦血管造影確診。12例中，男9例，女3例;年齡4～48歲，中位年齡20.0(16.5，28.0)歲；以頭痛為表現(xiàn)6例，顱內(nèi)出血2例，癲癇發(fā)作3例，耳鳴1例；發(fā)生于幕上者10例，幕下者2例；供血動脈包括大腦前動脈4例，大腦中動脈8例，小腦后下動脈2例，大腦后動脈4例，小腦上動脈1例，小腦前下動脈1例，椎動脈2例;經(jīng)大腦皮質(zhì)靜脈向上矢狀竇引流10例，向小腦皮質(zhì)靜脈引流2例，向脊髓靜脈引流1例。本研究方案經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署手術(shù)知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前腦血管造影符合軟腦膜動靜脈瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)行介入栓塞治療；(3)臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并動靜脈畸形、Galen區(qū)硬腦膜動靜脈瘺、頸動脈海綿竇瘺及其他顱內(nèi)血管畸形的患者；(2)碘對比劑過敏或嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(3)既往有血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重顱腦外傷史、顱腦手術(shù)史、靜脈竇血栓病史、心肌梗死等嚴(yán)重心血管疾病患者；(4)難以隨訪的病例。

1.2 資料收集

收集所有患者的一般資料如性別、年齡、病史等，臨床資料如癥狀、體征、治療方式、治療時間、治療結(jié)果、并發(fā)癥及影像學(xué)檢查如CT、MR、DSA，以及隨訪資料如隨訪時間、方式及隨訪結(jié)果等。

1.3 治療方法

采用全身麻醉,右側(cè)股動脈置鞘,將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管置入頸內(nèi)動脈巖骨段或椎動脈V3段，全身肝素化(首劑量為每千克體質(zhì)量給予靜脈1/3 mg肝素，后每隔1 h靜脈注射前次劑量的1/2，直至劑量達(dá)10 mg時，即每隔1 h靜脈注射10 mg)。本組患者應(yīng)用Glubran2(Gem SRL公司,意大利)、彈簧圈+Glubran2或Onyx18栓塞治療，其中6例患者在球囊輔助下完成。首先在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將Marathon (美敦力公司,美國)或Magic (Balt Extrusion公司,法國)或 Echelon-10(EV3公司，美國)微導(dǎo)管送至供血動脈遠(yuǎn)端近瘺口處，近端Hyperform球囊(EV3公司,美國)輔助5例，Scepter-c球囊(MicroVention公司，美國)輔助1例。充盈球囊，經(jīng)微導(dǎo)管造影見遠(yuǎn)端血流明顯變慢甚至停頓后，應(yīng)用Glubran2(濃度17%～66%)在空白路圖下栓塞瘺口。術(shù)中注意栓塞劑的彌散方向。若有Glubran2反流，在1～2 s內(nèi)快速注入更多Glubran2，形成塞子，然后快速撤出微導(dǎo)管，栓塞中多次造影，明確瘺口栓塞程度，直至瘺口完全閉塞。2例患者在引流靜脈近端，尤其是在靜脈湖內(nèi)填塞彈簧圈，以降低腦血流，然后注入Onyx18或不同濃度的Glubran2栓塞瘺口，達(dá)到閉塞瘺口的目的。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓并控制血壓低于正常水平20～30 mmHg。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

完全栓塞為瘺口及引流靜脈完全消失；次全栓塞為僅有小部分的血流而流量及流速明顯下降；部分栓塞為大的殘存血流而流量及流速僅輕微減少或減少不明顯[7]。

1.5 并發(fā)癥觀察

通過術(shù)后仔細(xì)詢問患者癥狀、體格檢查、影像學(xué)檢查(頭部CT、頭部MR)觀察患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 隨訪

術(shù)后3～35個月對所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪方式包括門診或電話方式，或住院復(fù)查腦血管造影，隨訪內(nèi)容包括患者臨床癥狀緩解情況及影像學(xué)治愈(復(fù)查腦血管造影瘺口無顯影)情況。

2 結(jié)果

所有患者的一般資料及臨床資料見表1。

2.1 手術(shù)結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥

栓塞術(shù)后即刻造影，11例患者瘺口均完全閉塞，1例患者瘺口次全栓塞；術(shù)后1例左側(cè)肢體肌力下降至Ⅳ級，復(fù)查頭部CT示腦腫脹，術(shù)后3個月恢復(fù)至正常水平。

表1 12例軟腦膜動靜脈瘺患者介入治療及隨訪資料

注：SAH為蛛網(wǎng)膜下腔出血，MCA為大腦中動脈，ACA為大腦前動脈，VA為椎動脈，ICA為頸內(nèi)動脈，PCA為大腦后動脈，PICA為小腦后下動脈，AICA為小腦前下動脈；“-”表示未采用球囊操作

2.2 隨訪結(jié)果

12例中，完成DSA隨訪11例，中位隨訪時間13.4(5.2，26.7)個月。11例患者瘺口均未顯影，但1例患者出現(xiàn)上矢狀竇區(qū)、直竇及竇匯區(qū)硬腦膜動靜脈瘺及動靜脈畸形，經(jīng)栓塞治愈[8]。9例患者癥狀完全緩解，1例患者仍有頭痛癥狀，1例患者需口服抗癲癇藥物控制癲癇發(fā)作。

典型病例1男性，30歲，主因“耳鳴3個月”于2013年3月22日就診于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科。入院前3個月，患者因耳鳴影響工作生活就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無癲癇發(fā)作，行腦血管造影診斷為軟腦膜動靜脈瘺，未予以特殊治療，后轉(zhuǎn)來本院治療。入院時神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查無陽性體征。既往無顱腦外傷、靜脈竇血栓等病史。行全腦血管造影示：由右側(cè)大腦中動脈、右側(cè)大腦后動脈及左側(cè)大腦前動脈供血軟腦膜動靜脈瘺，經(jīng)皮質(zhì)靜脈向上矢狀竇引流。先經(jīng)左側(cè)大腦前動脈使用Glubran2栓塞瘺口，后經(jīng)右側(cè)大腦中動脈應(yīng)用彈簧圈加Glubran2栓塞，最后經(jīng)椎動脈超選至右側(cè)大腦后動脈使用Glubran2栓塞，術(shù)后造影見瘺口完全閉塞。術(shù)后患者耳鳴癥狀完全消失。術(shù)后4個月復(fù)查腦血管造影示瘺口無顯影。手術(shù)前后及隨訪時DSA成像見圖1a～1l。

典型病例2男性，21歲，主因“突發(fā)頭痛嘔吐6 d”于2015年4月22日入診首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科。入院6 d前，患者因突發(fā)頭痛、嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，無癲癇發(fā)作、意識喪失。頭部CT檢查提示：腦室出血；腦血管造影提示右側(cè)小腦后下動脈分支擴(kuò)張膨大并動靜脈瘺，未予以特殊治療。患者既往無顱腦外傷、靜脈竇血栓等病史。入院時神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查示：頸部抵抗感。全腦血管造影示：由右側(cè)小腦后下動脈分支供血的軟腦膜動靜脈瘺，小腦后下動脈近瘺口處明顯膨大，向上經(jīng)小腦皮質(zhì)靜脈引流，向下經(jīng)脊髓后靜脈引流，脊髓后靜脈可見動脈瘤樣結(jié)構(gòu)。于全身麻醉下行HyperForm球囊輔助Glubran2栓塞治療。術(shù)后即刻造影見瘺口完全閉塞。術(shù)后6個月復(fù)查腦血管造影見瘺口無顯影，患者頭痛癥狀完全緩解。手術(shù)前后及隨訪時DSA成像見圖2a～2h。

3 討論

軟腦膜動靜脈瘺是一種罕見的腦血管畸形，是由一支或多支供血動脈與一支引流靜脈形成的直接溝通，無畸形血管團(tuán)，具有高血流量的特點。其治療方式包括介入栓塞、手術(shù)切斷瘺口、介入與手術(shù)聯(lián)合及放射外科等[9-12]。

3.1 發(fā)生機(jī)制

Padget[13]的開創(chuàng)性工作有助于我們對軟腦膜動靜脈瘺發(fā)生機(jī)制的理解。大腦的靜脈系統(tǒng)是最早發(fā)育的血管系統(tǒng)，其中大的靜脈通道首先發(fā)育，在11～14 mm階段發(fā)育出較小的原始靜脈通道，且能夠辨認(rèn)出Wills環(huán)的分支。在20 mm階段，軟膜動脈和靜脈僅是以各種角度彼此交叉的內(nèi)皮管道。角度越小，內(nèi)皮管之間交叉的表面積越大，形成動靜脈分流概率越大。在胚胎學(xué)上，異常擴(kuò)張的毛細(xì)血管網(wǎng)可能解釋瘺管的形成，其將血液從發(fā)育中的動脈直接分流至靜脈。這種瘺管在發(fā)育期間短暫出現(xiàn)是常見的，它們隨著毛細(xì)血管網(wǎng)的發(fā)育和血管壁的成熟而退化。毛細(xì)血管網(wǎng)發(fā)育及血管壁的成熟障礙，將會導(dǎo)致動靜脈瘺的形成。

由于缺乏毛細(xì)血管的“阻力緩沖”作用，動靜脈之間的異常血流導(dǎo)致出血風(fēng)險增加。盡管不能得出確切的結(jié)論，但是瘺口通常位于動脈與靜脈之間，或者位于動脈與隨后擴(kuò)張的毛細(xì)血管或小動脈之間。無大量毛細(xì)血管提供的阻力作用，動脈與靜脈之間交通變得直接、阻力低，使得動脈異常擴(kuò)張，并逐漸失去張力，變得松弛、脆弱，而靜脈接受本應(yīng)分散在毛細(xì)血管系統(tǒng)的過多血液，導(dǎo)致擴(kuò)張、膨大。這進(jìn)一步導(dǎo)致了通過瘺口的血流量增加，供血動脈及靜脈更加擴(kuò)張，同時由于血流速度增快，血管壁不能從血流中獲得足夠的能量，血管壁失去其收縮性，也逐漸擴(kuò)張，并且靜脈擴(kuò)張更為明顯，導(dǎo)致惡性循環(huán)，逐漸加重，最終形成典型的供血動脈增粗、引流靜脈曲張并多伴有靜脈球的軟腦膜動靜脈瘺[14]。

3.2 自然史

由于軟腦膜動靜脈瘺發(fā)病率極低，其自然史及出血風(fēng)險尚不清楚。軟腦膜動靜脈瘺導(dǎo)致出血的確切位置尚不明確，但是曲張的引流靜脈管壁厚薄不均，在異常血流沖擊下容易出血[13]。既往研究報道8例患者在保守治療中，5例因腦出血而死亡[15]。Satow等[16]報道2例軟腦膜動靜脈瘺患者，在行腦血管造影后瘺口自然愈合。Lyons等[17]報道1例脊柱手術(shù)患者，術(shù)后出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血并診斷為軟腦膜動靜瘺，在2周后行腦血管造影時瘺口消失。本組有1例高流量軟腦動靜脈瘺患者行次全栓塞治療,在術(shù)后半年復(fù)查腦血管造影時瘺口已完全閉塞。盡管機(jī)制不明，但是以上報道均為低流量患者。因此對于低流量的軟腦膜動靜脈瘺，通過改變局部血流、誘導(dǎo)血栓形成，甚至觀察隨訪有自愈可能。但是對于高流量病變，為避免致死性出血風(fēng)險，仍需要積極治療。

3.3 治療策略

軟腦膜動靜脈瘺的治療方法包括介入栓塞及手術(shù)以阻斷瘺口。既往研究報道介入栓塞治愈率86.5%，手術(shù)治愈率為96.8%[12]。本組患者栓塞瘺口完全閉塞率為11/12。栓塞術(shù)后除1例患者出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力下降，經(jīng)康復(fù)恢復(fù)正常外，無其他并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。

由于本病具有高血流量的特點，本組中6例患者在球囊輔助下成功閉塞瘺口。既往文獻(xiàn)多報道使用Onyx閉塞瘺口的安全性及有效性[9,18-19]，同時也有多項研究報道了Glubran2栓塞的優(yōu)越性[20-22]。Onyx膠濃度相對固定，且難以僅封堵瘺口，易閉塞擴(kuò)張的靜脈端，術(shù)后占位效應(yīng)不能消除，以致臨床癥狀不能緩解，而Glubran2具有相對容易推注、良好的滲透性、彌散好、聚合速度可調(diào)節(jié)及永久閉塞瘺口的特點。本組11例患者應(yīng)用Glubran2栓塞，術(shù)中根據(jù)血流速度、球囊臨時阻斷等因素，使用碘油靈活調(diào)節(jié)Glubran2的濃度，本組Glubran2濃度17%～66%；術(shù)后10例患者瘺口均完全栓塞，1例患者瘺口次全栓塞；隨訪時，除1例失訪外，10例均治愈；1例患者使用了Onyx治療；2例患者使用了彈簧圈以減少Glubran2栓塞前的血流量。何時使用Onyx或Glubran2，我們的經(jīng)驗是：Onyx作為非黏附性栓塞材料，栓塞術(shù)后尤其是撤掉球囊后發(fā)生移位的可能性大，特別對于高流量病變；Glubran2為黏附性栓塞劑，栓塞后發(fā)生移位的概率較小，因此Glubran2在栓塞軟腦膜動靜脈瘺，尤其是高流量瘺時可作為首選。本組 1例患者在術(shù)后出現(xiàn)硬腦膜動靜脈瘺[8]，可能與軟腦膜動靜脈瘺栓塞術(shù)后局部血栓形成、靜脈高壓及血流動力學(xué)改變有關(guān)。Paramasivam等[23]報道軟腦膜動靜脈瘺栓塞術(shù)后有4例(4/16)患者發(fā)生硬腦膜動靜脈瘺，強(qiáng)調(diào)了腦血管造影長期隨訪的重要性。

本組1例患者使用了Scepter-c球囊，5例患者使用了Hyperform球囊，無球囊相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。筆者認(rèn)為球囊輔助栓塞能夠提高栓塞成功率，降低并發(fā)癥。其優(yōu)點是在靠近瘺的動脈端充盈球囊，使血流停頓，將高風(fēng)險高流量的病變轉(zhuǎn)變成無流量低風(fēng)險的病變，能夠達(dá)到安全、可控、治愈性栓塞的目的[8]。既往曾有栓塞材料異位到曲張靜脈、肺、腦皮質(zhì)引流靜脈的報道[24]，球囊輔助可使血流停頓，避免以上并發(fā)癥的發(fā)生。但是球囊的過度充盈可導(dǎo)致血管損傷，同時球囊導(dǎo)管較硬，通過顱內(nèi)遠(yuǎn)端血管充滿挑戰(zhàn)，應(yīng)用“漂浮”球囊技術(shù)，能夠降低血管損傷風(fēng)險，提高安全性[10]。

盡管本組患者介入栓塞治療取得了較好療效，但有些情況不利于介入栓塞治療，手術(shù)治療可能是最佳選擇，如供血動脈細(xì)小，微導(dǎo)管不能通過；或引流靜脈存在正常的靜脈引流功能，閉塞后可導(dǎo)致靜脈性出血；或栓塞太靠近瘺口，僅能部分閉塞瘺口，可通過“招募”新的供血動脈導(dǎo)致復(fù)發(fā)[11]。但手術(shù)具有損傷大、靜脈動脈化、術(shù)中難以準(zhǔn)確定位瘺口等缺點，尤其對于位置深在或位于功能區(qū)的瘺口其應(yīng)用受到限制[10,25]。因此充分理解病變的血管構(gòu)筑特點，選擇最佳的治療方式，是患者最大獲益的關(guān)鍵。

由Spetzler等[26]首次提出的正常灌注壓突破現(xiàn)象，是軟腦膜動靜脈瘺口栓塞后的潛在并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為，栓塞術(shù)后突發(fā)的靜脈竇或引流血栓形成是栓塞術(shù)后正常灌注壓突破現(xiàn)象的原因，因此建議分期栓塞，且術(shù)后應(yīng)用肝素以預(yù)防靜脈端血栓形成，防止該并發(fā)癥發(fā)生[17]。本組1例患者在瘺口閉塞后出現(xiàn)腦水腫、左側(cè)肢體肌力下降，經(jīng)脫水、康復(fù)治療后恢復(fù)正常，考慮可能與正常灌注壓突破有關(guān)。本組病例均一期栓塞，未出現(xiàn)血栓事件，我們認(rèn)為術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血壓并控制低于正常水平20～30 mmHg是預(yù)防此并發(fā)癥的關(guān)鍵。

軟腦膜動靜脈瘺是一種罕見的疾病，多表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作、腦出血等，及時治療，患者預(yù)后良好。盡管有一些不利于血管內(nèi)治療的因素存在，在充分理解病變血管構(gòu)筑的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)治療是一安全有效的治療方式。本研究為單中心、小樣本的回顧性研究，有一定的局限性，尚需大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實。