醫(yī)院實(shí)施按病種分組付費(fèi)（DRGs）標(biāo)準(zhǔn)化管理初探

孔凡芬

摘 要：DRGs在規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用、提升醫(yī)院效率、減輕患者負(fù)擔(dān)方面具有顯著作用，當(dāng)前已經(jīng)在我國(guó)很多醫(yī)院開(kāi)始試點(diǎn)應(yīng)用，我院就是試點(diǎn)醫(yī)院之。一些醫(yī)院在試點(diǎn)基礎(chǔ)上對(duì)DRGs標(biāo)準(zhǔn)化管理進(jìn)行探索，醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平通過(guò)DRGs質(zhì)量工具獲得大幅提升，并從流程管理、組織制度化和結(jié)構(gòu)、疾病診斷和診斷填寫、質(zhì)量管理考核等方面開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，最終在此基礎(chǔ)上提升相應(yīng)建議。

關(guān)鍵詞：病種分組付費(fèi) 標(biāo)準(zhǔn)化管理 醫(yī)院

近年來(lái)病種分組付費(fèi)試點(diǎn)工作開(kāi)始在我國(guó)醫(yī)院廣泛進(jìn)行，在規(guī)范醫(yī)療行為、控制費(fèi)用、減輕患者負(fù)擔(dān)、提升醫(yī)院效率方面獲得顯著成效。為進(jìn)一步提升按病種分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化管理水平，實(shí)際中應(yīng)強(qiáng)化對(duì)實(shí)施DRGs標(biāo)準(zhǔn)化管理的措施進(jìn)行認(rèn)真分析，進(jìn)一步提升標(biāo)準(zhǔn)化管理水平。

1實(shí)施DRGS標(biāo)準(zhǔn)化管理的措施

我國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)制度較為特殊，由兩者決定的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也具有一定特殊性，如果僅僅從控制醫(yī)療費(fèi)用出發(fā)研究DRGs，病種質(zhì)量管理需要是無(wú)法得到滿足的。所以，醫(yī)院應(yīng)在實(shí)踐當(dāng)中通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療效率及質(zhì)量的提升，促進(jìn)公立醫(yī)院改革目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

1.1管理組織結(jié)構(gòu)及制度標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

DRGs建立標(biāo)準(zhǔn)化管理第一步是認(rèn)識(shí)到其核心是醫(yī)療質(zhì)量，這需要醫(yī)院不同部門共同配合參與完成該項(xiàng)工作。醫(yī)院在試點(diǎn)初期，就應(yīng)當(dāng)對(duì)DRGs專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行構(gòu)建，組長(zhǎng)應(yīng)由理事長(zhǎng)擔(dān)任，成員主要是各相關(guān)部門，在此基礎(chǔ)上設(shè)立辦公室。具體中應(yīng)在醫(yī)務(wù)處設(shè)立辦公室，負(fù)責(zé)對(duì)小組日常工作進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)院內(nèi)工作進(jìn)行組織和協(xié)調(diào)，對(duì)相應(yīng)實(shí)施方案和配套措施進(jìn)行具體實(shí)施。同時(shí)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議議定事項(xiàng)的具體落實(shí)，將相應(yīng)問(wèn)題協(xié)調(diào)解決好。相關(guān)職能部門分管工作，具體專項(xiàng)管理以委員會(huì)組織形式進(jìn)行。

醫(yī)院試行初期應(yīng)結(jié)合同期試行總額預(yù)付改革，形成醫(yī)保付費(fèi)改革責(zé)任書(shū)，其中需對(duì)改革的任務(wù)和目標(biāo)進(jìn)行明確。同時(shí)醫(yī)院需要對(duì)實(shí)體制、機(jī)制建設(shè)要求進(jìn)行充分落實(shí)，推動(dòng)精細(xì)化、制度化管理的實(shí)現(xiàn)，責(zé)任書(shū)內(nèi)容應(yīng)包括不同部門管理制度和考核目標(biāo)，包括《DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作患者管理制度》、《病案首頁(yè)信息管理制度》、（醫(yī)保績(jī)效考核管理辦法）、《醫(yī)保付費(fèi)制度改革相關(guān)管理規(guī)定》，以保證醫(yī)療質(zhì)量為前提，建立長(zhǎng)效機(jī)制，規(guī)范管理[1]。

1.2流程管理標(biāo)準(zhǔn)化

依據(jù)實(shí)施要求，應(yīng)在患者整個(gè)住院過(guò)程中貫穿DRGs工作流程。醫(yī)院需探索和設(shè)計(jì)工作流程，以北京某醫(yī)院為例，其共經(jīng)歷了3個(gè)階段：

第一階段：當(dāng)前很多醫(yī)院都在積極嘗試DRGs流程，在學(xué)習(xí)大量資料文獻(xiàn)后，醫(yī)院相關(guān)部門初步擬定在患者出院時(shí)在模糊分組查詢中醫(yī)生確定是否入組，住院處結(jié)算人員依據(jù)分組結(jié)果進(jìn)行精確查詢和結(jié)算。

第二階段：經(jīng)過(guò)多次專家組成員討論和調(diào)度會(huì)溝通，醫(yī)院認(rèn)為在分組中醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)過(guò)多介入，以避免更改診斷，造成付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提升。但由于電子病歷系統(tǒng)在該醫(yī)院尚未引入，為保證DRGs患者5日結(jié)算要求實(shí)現(xiàn)，直接關(guān)聯(lián)診斷和CID編碼字典庫(kù)，在填寫病案首頁(yè)診斷時(shí)由醫(yī)務(wù)人員直接附碼，保證具有較高工作效率，實(shí)現(xiàn)對(duì)第二版付費(fèi)患者管理流程的更新，后期試點(diǎn)工作啟動(dòng)是運(yùn)行[2]。

第三階段：適應(yīng)DRGs一年后，DRGs專家組針對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)相應(yīng)評(píng)估結(jié)果和多次分析論證結(jié)果，直接關(guān)聯(lián)診斷和字典庫(kù)，在填寫電力病例首頁(yè)時(shí)由醫(yī)務(wù)人員直接附碼，雖然DRGs順利結(jié)算能夠?qū)崿F(xiàn)，但并不符合臨床、科研、教學(xué)長(zhǎng)期要求。在此更改了該流程，第3版付費(fèi)患者管理流程就此形成，當(dāng)前該流程運(yùn)行良好，見(jiàn)圖1。

1.3疾病診療及診斷填寫標(biāo)準(zhǔn)化

第一，規(guī)范細(xì)化臨床路徑。醫(yī)院科室需對(duì)臨床路徑病種管理范圍進(jìn)行拓展，同時(shí)增加臨床路徑的入徑率和覆蓋率。依據(jù)相關(guān)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)和先進(jìn)臨床路徑管理方法，對(duì)臨床路徑執(zhí)行表單進(jìn)行完善，同時(shí)制定分支路徑，有效結(jié)合臨床診療工作和臨床路徑管理，促進(jìn)臨床路徑變異率和出徑率的降低，充分發(fā)揮出規(guī)范醫(yī)療行為中臨床路徑管理的作用。并進(jìn)一步推動(dòng)臨床路徑信息化建設(shè)工作，保證臨床路徑具有較強(qiáng)的可及性和可操作性，并采取措施將醫(yī)務(wù)人員使用臨床路徑的積極性激發(fā)出來(lái)，使“我要用”代替“要我用”。

第二，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。培訓(xùn)中應(yīng)強(qiáng)化在病案首頁(yè)中醫(yī)生對(duì)主要診斷、主要手術(shù)和相對(duì)應(yīng)規(guī)范填寫。同時(shí)組織DRGs病案編碼專家參與到培訓(xùn)中，教會(huì)相應(yīng)工作人員從臨床角度對(duì)醫(yī)生臨床疾病診斷習(xí)慣進(jìn)行多層次了解，引導(dǎo)相應(yīng)工作人員和臨床醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，促進(jìn)疾病和手術(shù)編碼準(zhǔn)確性的全面提升，保證DRGs施行過(guò)程中獲得信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性[3]。

1.4臨床治療考核標(biāo)準(zhǔn)化

隨著DRGs應(yīng)用的推廣，其已經(jīng)在評(píng)價(jià)醫(yī)師、科室、醫(yī)院中發(fā)揮重要作用。當(dāng)前利用DRGs方法已經(jīng)提煉出效率指標(biāo)、產(chǎn)能指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)等，并開(kāi)始作用職業(yè)醫(yī)師、各級(jí)醫(yī)院績(jī)效、國(guó)家臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)的主要依據(jù)。醫(yī)院應(yīng)抓住DRGs按病組付費(fèi)這個(gè)契機(jī)，組織醫(yī)務(wù)處、經(jīng)管辦、醫(yī)保辦等結(jié)合DRGs內(nèi)容從醫(yī)保費(fèi)用、醫(yī)療治療管理入手，在考核體系中納入平均住院日、疑難系數(shù)，并有效銜接年終考評(píng)和績(jī)效管理。同時(shí)結(jié)合臨床路徑，有效分析疾病成本構(gòu)成，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為規(guī)范性的有效規(guī)范，抑制因費(fèi)用推諉重癥患者的現(xiàn)象。具體考評(píng)中應(yīng)強(qiáng)化質(zhì)量考核，若某個(gè)病組出現(xiàn)費(fèi)用異常，并和其他試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行對(duì)比，并聯(lián)合醫(yī)務(wù)部門對(duì)醫(yī)療合理性、規(guī)范性進(jìn)行深入分析，保證科室評(píng)分的客觀性。當(dāng)前DRGs費(fèi)用仍包含在總額預(yù)付額度中，所以應(yīng)依據(jù)動(dòng)態(tài)管理、總量平衡的原則進(jìn)行費(fèi)用管理，并按照全年綜合、按月反饋的考評(píng)方式進(jìn)行落實(shí)[4]。

2強(qiáng)化醫(yī)院實(shí)施按病種分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化管理初探

2.1完善信息系統(tǒng)建設(shè)

信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化是流程標(biāo)準(zhǔn)化的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院通過(guò)信息系統(tǒng)建設(shè)獲得了革命性變化，信息化傳輸是提升效率和質(zhì)量的第一部分，當(dāng)前電子病歷系統(tǒng)在一些醫(yī)院還沒(méi)有引入，應(yīng)當(dāng)對(duì)其他同期試行醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)，調(diào)研學(xué)習(xí)其他各家醫(yī)院電子病歷使用情況，并選擇合適的時(shí)機(jī)引入。醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)應(yīng)和本市醫(yī)療保險(xiǎn)中心信息系統(tǒng)技術(shù)操作層面要求相對(duì)應(yīng)，保證醫(yī)院醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化管理的實(shí)現(xiàn)[5]。

2.2逐步完善試點(diǎn)期外部配套環(huán)境

當(dāng)前DRGs多處于試點(diǎn)期間，很多醫(yī)院仍在建立整體運(yùn)行機(jī)制，輸出的信息無(wú)法獲得及時(shí)的調(diào)整和反饋，很多標(biāo)準(zhǔn)也沒(méi)有獲得及時(shí)更新。德國(guó)為保證DRGs符合醫(yī)療服務(wù)實(shí)際情況，由法定醫(yī)療保險(xiǎn)疾病基金協(xié)會(huì)建立了醫(yī)院賠付系統(tǒng)研究中心，每年定期更新DRGs，以滿足其實(shí)際需求。所以，在DRGs運(yùn)行中應(yīng)將相關(guān)研究管理反饋機(jī)構(gòu)作為外部齒輪，提升整體實(shí)施效果。相關(guān)行政部門應(yīng)當(dāng)DRGs運(yùn)行成熟后，著手建立研究管理反饋機(jī)構(gòu)，保證DRGs的長(zhǎng)效運(yùn)行[6]。

結(jié) 語(yǔ)

當(dāng)前按病種分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化管理在我國(guó)醫(yī)院還處于應(yīng)用初期，相關(guān)人員應(yīng)強(qiáng)化對(duì)其研究，不斷提升標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用水平，充分發(fā)揮出其規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用的作用，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平。本研究對(duì)醫(yī)療實(shí)施按病種分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化管理進(jìn)行了研究，但仍存在一定局限，希望行業(yè)人員強(qiáng)化認(rèn)識(shí)，通過(guò)有效措施保證按病種分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化管理的有序進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

[1] 魏俊麗，杜琨，孫晶晶.北京市某醫(yī)院實(shí)施按病種分組付費(fèi)（DRGs）標(biāo)準(zhǔn)化管理初探[J].中國(guó)醫(yī)院，2014，12（2）：37-39.

[2] 簡(jiǎn)偉研，胡牧，張修梅.基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)估方法與案例應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2016，29（3）：180-185.

[3] 郭默寧，劉婉如，仇葉龍.2014年北京市基于DRGs的住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)方法與應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（11）：840-842.

[4] 陳穎，佟朝霞，常穎.DRGs技術(shù)在醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)人員管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（11）：846-848.

[5] 王怡.DRGs形勢(shì)下住院病案首頁(yè)信息面臨的挑戰(zhàn)和對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（11）：831-833.

[6] 程亮亮，李亞茜，段占祺.不同粗分組方法建立DRGs模型的差異對(duì)比研究[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2017，34（3）：404-407.