利伐沙班與那曲肝素對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者失血量的影響對比

文雪平，王鑫

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨與創(chuàng)傷中心，重慶 401120

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）為目前臨床上治療重度髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折及股骨頭缺血性壞死等疾病的有效方法[1]。盡管目前臨床上THA成功率非常高，但術(shù)后仍然存在很多問題，靜脈血栓癥（VTE）便是其中之一[2]。利伐沙班是一種剛進(jìn)入臨床不久的新型抗凝藥物，可有效預(yù)防VTE發(fā)生，但抗凝效應(yīng)也會伴隨失血量增加的風(fēng)險[3]。該研究通過篩選并分析該院2017年4月—2018年4月骨外科收治的112例實施THA患者的臨床資料，比較了利伐沙班和那曲肝素在THA術(shù)后對患者失血量的影響，為術(shù)后治療藥物的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院骨外科收治的112例實施THA術(shù)患者的臨床資料，該次研究選取的對象均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)詢問或檢查無嚴(yán)重心血管疾病及血液系統(tǒng)疾病或其他器官疾病；②患者均為初次單側(cè)置換，排除翻修及雙側(cè)置換病例。

按照口服藥物不同分成觀察組（n=58）和對照組（n=54），其中觀察組男35例，女23例；平均年齡（68.73±3.41）歲；原發(fā)疾病類型：股骨頸骨折 32例，股骨頭壞死26例。對照組男34例，女20例；平均年齡（69.01±3.67）歲；疾病類型：股骨頸骨折 31例，股骨頭壞死23例。兩組患者年齡、性別、原發(fā)疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），故該研究結(jié)果可用于疾病治療方法的比較。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者及家屬知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療方法 在患者接受手術(shù)治療前，首先進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、心肺功能、血糖等，并針對所患的其他疾病進(jìn)行治療，主要包括高血壓患者需口服降壓藥、控制血壓，糖尿病患者須進(jìn)行降糖治療等，使患者處于最佳手術(shù)狀態(tài)。

所有患者手術(shù)均經(jīng)同一組醫(yī)生操作完成，均取側(cè)臥位，采用腰硬聯(lián)合麻醉并行縱向切口，所有患者置入的生物型假體均由同一廠家生產(chǎn)。術(shù)中常規(guī)放置引流管，并于術(shù)后24～48 h后拔管記錄引流量。

1.2.2 術(shù)后藥物治療方法 兩組患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素1～2 d，同時觀察組口服利伐沙班（進(jìn)口藥品注冊證號H20140132）10mg/d，對照組術(shù)后皮下注射那曲肝素[國藥準(zhǔn)字J20130168]0.3 ml/d。兩組患者治療時間均為術(shù)后12 h，持續(xù)14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察并記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5 d血紅蛋白（Hb）水平。②計算兩組患者隱性失血量、顯性失血量及失血總量。失血總量包括顯性失血量及隱性失血量。失血總量可根據(jù)Gross方程[5]進(jìn)行計算，具體計算公式為：失血總量=術(shù)前血容量 （PBV）（術(shù)前Hct-術(shù)后Hct），其中，PBV可以通過Nadler等方法計算：PBV=k1height （m）+k2weight （kg）+k3， 男性 k1=0.366 9，k2=0.0321 9，k3=0.604 1，女性 k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。顯性失血包括術(shù)中失血量（吸引器中液體體積減去術(shù)中使用的沖洗液體積，再加上紗塊血墊增加的凈重）及術(shù)后傷口引流液；隱性失血量等于失血總量減去顯性失血量。③對患者術(shù)后2、7 d髖關(guān)節(jié)疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）[6]進(jìn)行評分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗進(jìn)行兩組間的數(shù)據(jù)差異比較；計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗進(jìn)行兩組數(shù)據(jù)差異比較；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5 d Hb水平比較

對照組患者與觀察組患者術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5 d Hb水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時間點Hb水平比較[（±s），g/L]

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時間點Hb水平比較[（±s），g/L]

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d觀察組（n=58）對照組（n=54）t值P值124.3±5.0 123.6±4.3 0.79 0.43 118.3±5.6 117.5±4.5 0.83 0.41 120.1±9.3 119.7±8.9 0.23 0.82 122.2±10.8 122.8±13.8 0.26 0.80

2.2 失血量比較

觀察組患者隱性失血量及總失血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組顯性失血量組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者出血量比較[（±s），mL]

表2 兩組患者出血量比較[（±s），mL]

組別 顯性失血量 隱性失血量 總失血量觀察組（n=58）對照組（n=54）t值P值101.6±37.5 103.5±36.4 0.27 0.79 482.21±29.2 578.8±31.3 16.90 0.00 587.9±35.3 675.2±34.0 13.31 0.00

2.3 疼痛程度評分比較

兩組患者術(shù)后VAS評分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但對照組與觀察組患者術(shù)前及術(shù)后2 d、7 d髖關(guān)節(jié)疼痛程度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)疼痛評分情況比較[（±s），分]

表3 兩組髖關(guān)節(jié)疼痛評分情況比較[（±s），分]

注：與治療前相比，aP＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后2 d 術(shù)后7 d觀察組（n=58）對照組（n=54）t值 P值7.8±1.2 7.6±1.3 0.85 0.40（3.1±0.9）a（3.2±0.8）a 0.62 0.54（3.2±0.8）a（3.3±0.6）a 0.74 0.46

3 討論

VTE是THA中風(fēng)險比較大的并發(fā)癥之一，如不預(yù)防，可導(dǎo)致肺栓塞（PE），如不干預(yù)，大的靜脈血栓可能致命；因此，THA后需預(yù)防性使用抗凝藥物。目前常用的抗凝藥物多為低分子肝素，Xa因子抑制劑等。THA是骨科大手術(shù)，抗凝藥物的使用理論上會使失血量增加，因此，對患者失血量的影響也是術(shù)后選擇抗凝劑的考慮因素之一[7]。

目前所用抗凝藥物普遍存在療效差或并發(fā)癥較多等副作用，為滿足臨床需要，研究者們也在積極開發(fā)新的抗凝藥物。利伐沙班是剛進(jìn)入臨床不久的新一代口服抗凝藥物，其作用機制為通過抑制凝血因子Xa，中斷內(nèi)源性和外源性凝血途徑，抑制凝血酶產(chǎn)生，進(jìn)而阻止血栓的形成[8]。由于利伐沙班良好的有效性和安全性，其在臨床上的使用越來越多，不良反應(yīng)的發(fā)生也備受關(guān)注。研究[9]表明，利伐沙班出血事件發(fā)生率與低分子肝素相當(dāng)，發(fā)生率均很低，但也有學(xué)者的研究結(jié)果[10]顯示利伐沙班的使用會增加出血并發(fā)癥。由于利伐沙班目前臨床應(yīng)用時間較短，對于不同的實驗結(jié)果尚無定論，對其有效性及安全性還需進(jìn)一步進(jìn)行研究。

該研究通過比較利伐沙班和經(jīng)典抗凝藥物那曲肝素對THA術(shù)后患者失血量的影響發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用上述兩種抗凝藥物的患者之間術(shù)后不同時間點Hb水平、髖關(guān)節(jié)疼痛程度評分和顯性失血量比較，并無顯著差異[術(shù)后 3d Hb水平（利伐沙班 vs肝素）：(120.1±9.3)g/L VS.(119.7±8.9)g/L]，本研究結(jié)果與盂慶奇等人[10]相應(yīng)研究所得結(jié)果相似[術(shù)后3 d Hb水平（利伐沙班vs 肝素）：(95.67±16.25)g/L VS.(93.61±15.59)g/L]；但服用利伐沙班患者的隱性失血量及總失血量均較服用那曲肝素患者低[隱性失血量：(482.21±29.2)mL vs(578.8±31.3)mL；總失血量：(587.9±35.3)mL vs(675.2±34.0)mL]，提示，采用利伐沙班利于降低THA術(shù)后患者失血量。

綜上所述，利伐沙班對THA后患者失血量的影響優(yōu)于那曲肝素，在一定程度上利于降低患者的術(shù)后失血量。但由于本研究為回顧性分析，選取樣本數(shù)量有限，故還需要在擴大樣本及隨訪時間的基礎(chǔ)上，進(jìn)行深入研究。