醫(yī)護(hù)治一體化在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的應(yīng)用效果分析

李香芙，鐘梅艷，梁青華

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院骨科，廣西南寧 530001

隨著我國(guó)人口老齡化速度的加快，越來(lái)越多的人由于膝關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致其生活質(zhì)量受到了嚴(yán)重影響，有的人生甚至以此失去了勞動(dòng)能力。而造成老年人膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因?yàn)楣切躁P(guān)節(jié)炎以及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。臨床上人工全膝關(guān)節(jié)置換是在近代逐漸發(fā)展起來(lái)的一種治療膝關(guān)節(jié)疾病的新技術(shù)，它能非常有效地根除晚期膝關(guān)節(jié)病痛，改善膝關(guān)節(jié)的功能，極大地提高病人的生活質(zhì)量，在發(fā)達(dá)國(guó)家比較流行。隨著膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的患者從中受益。但術(shù)后，大多患者因創(chuàng)傷性疼痛不敢活動(dòng)患膝，出現(xiàn)不同程度關(guān)節(jié)僵硬，對(duì)患者的康復(fù)造成了嚴(yán)重的影響[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療管理模式發(fā)展，醫(yī)護(hù)治一體化的護(hù)理模式得到了廣泛的應(yīng)用，其不但能夠提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，還能提高醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)水平。為了更加深入的探討醫(yī)護(hù)治一體化在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床應(yīng)用效果。該次研究中選取了32例2015年1月—2017年12月在該院治療行全膝關(guān)節(jié)置換患者，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究的對(duì)象為32例在該院治療行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。其中退行性膝關(guān)節(jié)炎17例，類(lèi)風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎13例，滑膜軟骨瘤病2例。患者均表現(xiàn)為不同程度的膝關(guān)節(jié)功能限制、腫脹以及疼痛等癥狀，該組患者均經(jīng)過(guò)保守治療后效果不佳最后需選擇行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)治療。按照隨機(jī)分配原則分為觀察組（A組）和對(duì)照組（B組），各16例。觀察組中男7 例，女 9 例，年齡 57～77 歲，平均年齡（65.8±12.6）歲；對(duì)照組中男6例，女10例，年齡56～79歲，平均年齡（66.1±13.4）歲。該次研究經(jīng)過(guò)了該院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署了研究知情同意書(shū)。對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員在患者入院后護(hù)士遵醫(yī)囑完善術(shù)前相關(guān)檢查、術(shù)前生理準(zhǔn)備，責(zé)任護(hù)士為患者講解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)知識(shí)，并指導(dǎo)患者術(shù)前功能鍛煉，包括引體向上運(yùn)動(dòng)、體位訓(xùn)練、“繃勁”運(yùn)動(dòng)和“踝泵”運(yùn)動(dòng)等。術(shù)日患者麻醉清醒后，責(zé)任護(hù)士即開(kāi)始指導(dǎo)患者做術(shù)前掌握的功能鍛煉項(xiàng)目。術(shù)后第一天至出院：醫(yī)師查房時(shí)指導(dǎo)患者做功能康復(fù)鍛煉；責(zé)任護(hù)士則在完成日常治療護(hù)理工作后，督促患者進(jìn)行功能鍛煉直至能自行下地行走?；颊叱鲈汉?、3個(gè)月及6個(gè)月分別通過(guò)電話隨訪和患者回院復(fù)診來(lái)追蹤手術(shù)效果。

觀察組給予醫(yī)護(hù)治一體化的管理模式。首先科內(nèi)成立醫(yī)護(hù)治康復(fù)管理工作小組，是由1名醫(yī)師、1名護(hù)士和1名康復(fù)治療師組成?；颊呷朐汉?，醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)治療師共同進(jìn)行入院評(píng)估、康復(fù)評(píng)定，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化手術(shù)前康復(fù)計(jì)劃。入院第2天至術(shù)前日：康復(fù)師和護(hù)士開(kāi)始實(shí)施個(gè)性化手術(shù)前康復(fù)計(jì)劃，護(hù)士把指導(dǎo)過(guò)程拍成視頻保存，保證康復(fù)指導(dǎo)的規(guī)范化和連續(xù)性；并隨時(shí)把患者情況反饋給醫(yī)師；醫(yī)護(hù)治聯(lián)合評(píng)估術(shù)前康復(fù)效果，根據(jù)結(jié)果制定手術(shù)方案。術(shù)日：醫(yī)護(hù)治工作小組共同查房，評(píng)估患者，制定個(gè)性化的術(shù)后功能康復(fù)鍛煉計(jì)劃。術(shù)后第1天開(kāi)始，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師共同執(zhí)行個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，第一節(jié)階段為消腫、止痛，保證患者環(huán)節(jié)活動(dòng)度等訓(xùn)練，護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢抬起、踝泵練習(xí)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，此階段訓(xùn)練時(shí)間為3 d，每天進(jìn)行2次；第二階段就需要增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，提高患者膝關(guān)節(jié)的肌力[2-3]。并改善患者的CPM角度：第1天屈曲30～40°，以后每天CPM機(jī)上鍛煉增加10°，直到屈曲120°。護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢等張肌力方面的訓(xùn)練，同時(shí)還可以適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)患者進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練以及短距離的行走訓(xùn)練，此階段訓(xùn)練時(shí)間為4 d～2周，每天進(jìn)行2次；第三階段則需要進(jìn)行平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練以及患肢的肌力訓(xùn)練等，護(hù)理人員要指導(dǎo)患者進(jìn)行一些靜蹲訓(xùn)練、患肢單側(cè)負(fù)重訓(xùn)練，上下臺(tái)階行走訓(xùn)練等，此階段訓(xùn)練時(shí)間為3～6周，每天進(jìn)行2次。在康復(fù)訓(xùn)練中，護(hù)士和康復(fù)師每天對(duì)患者的康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)將康復(fù)的效果反饋給主治醫(yī)生，以便能夠?qū)祻?fù)的方案進(jìn)行及時(shí)調(diào)整[4]。三方共同進(jìn)行方案修訂和持續(xù)改進(jìn)。護(hù)士把指導(dǎo)過(guò)程拍成視頻保存，方便患者和家屬?gòu)?qiáng)化記憶。此外，我們還應(yīng)定期的組織一些小組之間的康復(fù)技術(shù)交流、知識(shí)宣教、康復(fù)評(píng)定等討論工作?；颊叱鲈簳r(shí)，醫(yī)護(hù)治共同完成出院患肢功能康復(fù)評(píng)估和居家康復(fù)指導(dǎo)。患者出院后1、3個(gè)月及6個(gè)月，護(hù)士和康復(fù)師在共同對(duì)患者進(jìn)行隨訪，指導(dǎo)和評(píng)估患者患肢功能恢復(fù)情況。

實(shí)施膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者大都為高齡患者，患者心理與生理功能均呈現(xiàn)出了衰減的狀態(tài)，導(dǎo)致其心理上出現(xiàn)了焦慮、抑郁等情緒，此時(shí)護(hù)理人員要及時(shí)給患者提供生活上幫助，對(duì)患者的不良情緒進(jìn)行緩解[5]。疼痛可對(duì)患者食欲、睡眠、生活以及功能恢復(fù)等造成影響，并且對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)是極為不利的，因此，護(hù)士可以采用分散注意力、幽默法、放松法、皮膚刺激法等非藥物疼痛治療方法來(lái)緩解患者的疼痛。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后比較兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度、下床時(shí)間、住院時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及并發(fā)癥的發(fā)生率。護(hù)理的滿意度采用該院自制調(diào)查表對(duì)該組患者進(jìn)行調(diào)查；膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）表進(jìn)行評(píng)定，85～100 分為優(yōu)，70～84 分為良，60～69 分為可，59及以下為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/患者總例數(shù)×100.00%[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組護(hù)理滿意度

觀察組護(hù)理滿意度（93.75%）高于對(duì)照組（68.75%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.358，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理滿意度比較

2.2 比較兩組患者下床時(shí)間和住院時(shí)間

觀察組患者下床活動(dòng)時(shí)間 （5.32±1.38）d和住院時(shí)間 （6.49±1.61）d明顯短于對(duì)照組下床活動(dòng)時(shí)間（8.34±3.25）d 和住院時(shí)間（11.73 ±2.57）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.751、-5.163，P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者下床時(shí)間和住院時(shí)間[（±s），d]

表2 兩組患者下床時(shí)間和住院時(shí)間[（±s），d]

組別 下床時(shí)間 住院時(shí)間A 組（n=16）B 組（n=16）t值P值5.32±1.38 8.34±3.25-3,751 0.001 6.49±1.61 11.73±2.57-5.163 0.000

2.3 比較兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

治療觀察組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（45.1±5.6）分與對(duì)照組（45.3±5.2）分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.651，P＞0.05），治療7 d后，兩組患者的HSS評(píng)分均有所升高，但是觀察組升高的幅度（86.37±8.27）分大于對(duì)照組（67.49±5.62）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.548，P＜0.05）。 詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[（±s），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d A 組（n=16）B 組（n=16）t值P值45.1±5.6 45.3±5.2 0.651 0.328 72.41±7.36 58.35±4.57 6.361 0.000 86.37±8.27 67.49±5.62 5.548 0.000

2.4 比較兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科大手術(shù)，通常存在年齡較大、手術(shù)修復(fù)及術(shù)后需制動(dòng)等危險(xiǎn)因素，術(shù)后并發(fā)癥則不可避免。而觀察組16例患者中術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥；對(duì)照組中有1例出現(xiàn)深靜脈血栓的并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率（0.00%）低于對(duì)照組（6.25%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.215，P＜0.05）。

3 討論

目前，醫(yī)護(hù)治一體化的護(hù)理模式已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用在各科室的臨床上，這是一種新型的醫(yī)學(xué)模式，與當(dāng)代醫(yī)學(xué)的要求極其符合。該種護(hù)理模式是有臨床醫(yī)生以及護(hù)士共同組成了一個(gè)專(zhuān)業(yè)的小組，共同參與管理和治療的一種管理模式，這也為促進(jìn)患者早日康復(fù)做好了保障[6-7]。該種護(hù)理模式與常規(guī)的護(hù)理模式相比較有著明顯的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)護(hù)治一體化的護(hù)理模式主要強(qiáng)調(diào)了醫(yī)生、康復(fù)師與護(hù)理人員在工作中互幫互助，共同管理患者，共同完成臨床治療。不但提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)對(duì)患者的責(zé)任感，還保證了醫(yī)生、康復(fù)師與護(hù)士之間的有效溝通，進(jìn)而提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)同感和滿意度[8]。

該種護(hù)理模式也改善了患者與醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系，減少了醫(yī)患、護(hù)患之間的矛盾，使患者與醫(yī)護(hù)人員的心貼的更近，這對(duì)提高治療效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)是非常重要的[9]。另外，這種護(hù)理模式還提升了醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值觀，使醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施護(hù)理的過(guò)程中，不斷的學(xué)習(xí)到了更多新的知識(shí)，護(hù)理人員通過(guò)有針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)，增強(qiáng)了其對(duì)工作的熱情。該種護(hù)理模式在實(shí)行的過(guò)程中，由醫(yī)生和護(hù)士一起查房，醫(yī)生和護(hù)士共同對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行了解，并為每一位患者制定其功能鍛煉的時(shí)間和強(qiáng)度，并一起討論最佳的護(hù)理程序，在促進(jìn)了患者早日康復(fù)的同時(shí)，還避免了并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

該次研究結(jié)果顯示，實(shí)行醫(yī)護(hù)治一體化管理模式的患者在滿意度、早期下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理組，體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)治管理模式在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者治療效果的優(yōu)越性。王媛媛[10]在醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)的研究中，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率（3.1%）低于對(duì)照組（22.60%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.00，P＜0.05）。該次研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率（0.00%）低于對(duì)照組（6.25%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與王媛媛的研究結(jié)果是一致的。

綜上所述，在治療嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)病需行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的過(guò)程中，給予患者醫(yī)護(hù)治一體化的管理模式，能夠有效提高臨床護(hù)理質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，對(duì)提高患者膝關(guān)節(jié)的功能及日常生活能力，加速快速康復(fù)有著積極的作用，建議將此種護(hù)理管理模式應(yīng)用在更多的臨床工作中。