造口回納圍手術(shù)期管理及手術(shù)時機選擇*

邰奕，姜武，盧震海

中山大學腫瘤防治中心結(jié)直腸科，華南腫瘤學國家重點實驗室，腫瘤醫(yī)學協(xié)同創(chuàng)新中心 廣東廣州 510060

據(jù)估計，2018年新發(fā)結(jié)直腸癌病例將有180.4萬例，死亡病例達到86.2萬例，約占癌癥總發(fā)病和死亡例數(shù)的1/10。在各種癌癥中，結(jié)直腸癌的發(fā)病率位居第三位，死亡率則位居第二位［1］。根治性切除術(shù)仍是目前直腸癌臨床治療的主要方法，隨著腹腔鏡技術(shù)的開展、吻合器的不斷改良，直腸低位前切除術(shù)（low anterior resection，LAR）在低位直腸癌患者中的應用日益廣泛。該術(shù)式的優(yōu)點是根治性切除腫瘤的同時保留了肛門括約肌，有利于患者術(shù)后肛門功能的恢復。但術(shù)中低位吻合、術(shù)前放化療與術(shù)后發(fā)生吻合口漏密切相關(guān)，因此，行LAR的患者往往需行預防性回腸造口術(shù)，以減少因吻合口愈合不良帶來的負面影響，同時降低患者二次手術(shù)的概率和吻合口漏相關(guān)的病死率［2-3］。

目前，預防性回腸造口術(shù)是有效減少直腸低位前切除術(shù)后發(fā)生吻合口漏的最主要手段，它的實施有助于降低二次手術(shù)率。預防性造口本身作為一種疾病狀態(tài)，通常建議在接受直腸腫瘤手術(shù)9～12 w后再行回納手術(shù)。隨著直腸癌綜合治療的推廣，術(shù)前放療、新輔助化療及輔助化療對于造口回納時機的影響越來越被臨床醫(yī)生所重視。優(yōu)化造口回納圍手術(shù)期管理貫穿治療全程各個環(huán)節(jié)，包括如何選擇合適的術(shù)前檢查方案及通過檢查結(jié)果評估選擇適合回納的患者、權(quán)衡早期回納的利弊、評估術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險及處理，本文就造口回納手術(shù)的圍手術(shù)期管理以及回納手術(shù)時機選擇進行述評。

1 預防性造口對LAR患者的意義與影響

LAR術(shù)后吻合口漏發(fā)生率約6.5%，在一項由比利時發(fā)起的多中心直腸癌研究項目中，吻合口漏發(fā)生率為0%～25%［4］。吻合口漏的發(fā)生與患者年齡、性別、腫瘤部位、手術(shù)時間有關(guān)。老年、男性、低位、手術(shù)時間長的患者更容易發(fā)生術(shù)后吻合口漏［5］。另一項研究表明，行預防性造口雖不能降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生率，但它能減輕吻合口漏嚴重并發(fā)癥如糞性腹膜炎和敗血癥等給患者帶來的嚴重影響［6］?；啬c造口本身為一種疾病狀態(tài)，伴隨的晝夜?jié)B漏（35%）、污垢（30%）和異味（16%）問題影響患者的生活質(zhì)量，并增加手術(shù)成本［7］，也給家庭護理與門診隨訪帶來了負擔［8］。雖然LAR術(shù)中建立預防性回腸造口是一種安全、簡單的外科手術(shù)，但亦存在顯著的術(shù)后不良反應：回腸造口相關(guān)的并發(fā)癥及造口回納相關(guān)并發(fā)癥［9］。前者主要包括脫水、造口出血、造口脫垂、血肌酐升高以及住院時間延長［10］；后者包括手術(shù)相關(guān)的感染、腸外瘺、吻合口漏、吻合口狹窄、器官間隙膿腫等。一項對造口回納術(shù)后患者進行短期隨訪的研究發(fā)現(xiàn)，腸道功能改變、大便不受控制影響患者進行正常社會活動［11］。而艱難梭狀芽孢桿菌感染被認為是造口回納術(shù)危及生命的潛在并發(fā)癥，因此需仔細考慮圍手術(shù)期抗生素應用方案、抑酸治療和回納的時機［12］。對造口還納術(shù)后患者進行長期隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后最常見并發(fā)癥為慢性腸梗阻［13］，鑒于此，并不推薦LAR患者術(shù)中同時常規(guī)行預防性造口術(shù)。對于準備不充分、有嚴重合并癥狀且難以經(jīng)受滲漏等的患者，應選擇性地實施預防性造口術(shù)。來自阿姆斯特丹大學醫(yī)學中心的隊列研究顯示，直腸癌患者低位吻合后高度選擇性行預防性造口患者1年內(nèi)的再入院率顯著降低，整體住院時間明顯減少［14］。另有研究提示單腔結(jié)腸造口術(shù)導致的并發(fā)癥比其他造口術(shù)少［15］，但結(jié)腸造口術(shù)的指征與回腸造口術(shù)并不相同，LAR患者更適合采取預防性回腸造口，外科醫(yī)生應根據(jù)臨床具體情況制定個體化的造口方案。

2 造口回納前的檢查

預防性造口行造口回納時，術(shù)前需要完善檢查以評估吻合口的完整性，明確有無吻合口狹窄，并排除遠端梗阻。目前臨床常用的檢查方法有多種，為了簡化術(shù)前治療與降低醫(yī)療負擔，有研究將直腸指檢及直腸鏡檢查結(jié)果與水溶性灌腸比較，分析3種方法檢查直腸吻合口情況的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)水溶性灌腸并不能提供更多信息［16］。此外，由于閉合釘在吻合器作用下可形成吻合口“狗耳效應”表現(xiàn)，影像科醫(yī)生易誤判為吻合口漏，可使用乙狀結(jié)腸鏡檢查確認［17］。鋇灌腸造影可以在造口回納術(shù)前有效發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄或吻合口漏，但無法預測術(shù)后并發(fā)癥［18］。有研究者通過檢測并分析術(shù)后患者肛門靜息壓力（RAP）、最大擠壓壓力（MSP）、直腸容積和順應性及患者臨床表現(xiàn)，結(jié)果顯示低肛門括約肌壓與術(shù)后大便失禁有關(guān)，并造成直腸容量下降（r=-0.6,P＜0.05）及順應性下降（r=-0.58,P＜0.05），還與大便頻率增高相關(guān)［19］。

3 造口回納時機的選擇

影響預防性造口回納的原因多種多樣，目前對于預防性造口回納的時機尚未形成統(tǒng)一的共識，一般認為可在直腸腫瘤切除手術(shù)9～12 w后進行回納［20］，但回納時機受客觀條件限制。研究表明，受教育程度高的患者有更大概率行早期造口回納（HR=1.13；95%CI:1.02～1.25），但受醫(yī)學因素影響更大，術(shù)后并發(fā)癥（HR=0.67；95%CI:0.62～0.73）、輔助化療（HR=0.63；95%CI:0.57～0.69）、分期高（III期HR=0.74；95%CI:0.66～0.83和IV期HR=0.38；95%CI:0.32～0.46）和較高的ASA評分（ASA 3～4，HR=0.80；95%CI:0.71～0.90）與延遲回納有關(guān)［21］。瑞典的一項研究分析了134例行LAR+預防性造口患者的資料，結(jié)果顯示19%的患者在LAR術(shù)后3個月內(nèi)回納，81%的患者于3個月后回納，延遲回納的患者中58%是由于無法獲得優(yōu)先入院的機會，其他原因還包括術(shù)后并發(fā)癥（20%）、LAR術(shù)后癥狀的吻合口漏（12%）和術(shù)后輔助化療（10%）［22］。

推薦早期造口還納主要為了避免發(fā)生造口旁疝與腸梗阻，并且減少患者長期體液與電解質(zhì)丟失。已有研究證實預防性造口術(shù)后發(fā)生吻合口相關(guān)并發(fā)癥的患者比例并不會隨著造口時間延長而增加，但造口旁疝和回腸造口者夜間排空發(fā)生率會隨時間延長而增加［23］。延遲行造口還納術(shù)的原因主要包括術(shù)后發(fā)生吻合口漏和輔助化療。關(guān)于造口回納和輔助化療之間的關(guān)系，有研究者認為造口回納并發(fā)癥會造成化療之間延遲，這將降低患者無病生存率；另一方面的擔憂是化療可能為發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險因素［24］，但這些觀點都有待進一步的研究證實。Ochsner醫(yī)學中心回顧性分析了不同先后順序接受輔助化療與造口回納患者的總生存率，結(jié)果顯示先行造口還納術(shù)或先行輔助化療兩者的長期生存率相似［25］。LAR同期行預防性造口的患者遵照快速康復理念（ERAS），術(shù)后30 d內(nèi)行早期造口還納原則上是可行的［26］，但需謹慎選擇合適的患者并有良好的手術(shù)技術(shù)作保障，以盡量減少回納術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后吻合口漏高發(fā)于術(shù)后2 w內(nèi)，以至于有學者建議，在2 w時即可行造口回納術(shù)。但也有研究結(jié)果顯示，是否早期回納的吻合口漏或吻合口狹窄的發(fā)生風險、術(shù)后其他并發(fā)癥及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義［27］。有研究對比3個月內(nèi)與超過3個月行回腸造口回納患者的臨床資料，認為早期回納不會增加吻合口漏的發(fā)生風險，并能減少吻合口并發(fā)癥［28］。另有研究提出早期行造口回納可以降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生風險［29］。此外，直腸癌低位前切除術(shù)后綜合征（LARS）是較嚴重的并發(fā)癥，有研究提示男性和術(shù)前新輔助治療是LARS的危險因素，但預防性造口和造口回納時間選擇與這種綜合征的發(fā)生無關(guān)［30］。

2016年一項研究表明胃腸造影顯示符合造口回納條件的患者LAR術(shù)后6 w內(nèi)行回納手術(shù)其關(guān)閉腹壁、回納造口的難度、手術(shù)時間和造口護理費用方面明顯優(yōu)于6～8 w再回納的患者［31］。2017年華山醫(yī)院的一項回顧性研究表明，3個月內(nèi)或者6個月后行造口回納術(shù)患者的住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義［24］。2018年英國開展一項多中心研究，統(tǒng)計LAR術(shù)后造口回納的間隔時間，探討回腸造口術(shù)延遲回納的原因，并就簡化造口護理流程和減少延遲回納制定了指導方案［32］。近10年，患者在門診手術(shù)室接受造口回納術(shù)有增加的趨勢［33］，通過完善的術(shù)前檢查篩選適當?shù)幕颊呓邮荛T診手術(shù)，可以有效節(jié)約醫(yī)療資源。

4 預防性造口無法回納的原因

預防性造口有可能無法回納而轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰眯栽炜冢骄?例預防性造口患者中就有1例會轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰眯栽炜?，因此行預防性造口手術(shù)之前，應充分告知患者有關(guān)永久性回腸造口的風險與相關(guān)的并發(fā)癥。瑞典的一項多中心研究表明，316例LAR患者中有274例（87%）同時行預防性造口，之后有66例（24%）患者轉(zhuǎn)為永久性造口，吻合口漏和腫瘤分期Ⅳ期是永久性造口的重要危險因素［34］，高齡也會降低按期造口回納的可能性［35］。有研究對296例LAR+預防性造口的直腸癌患者進行隨訪研究，中位隨訪時間29個月（21～100個月），結(jié)果顯示51例（17.2%）患者轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰眯栽炜?，其中轉(zhuǎn)移性疾?。∣R=0.179，P＜0.001）、Charlson共病指數(shù)評分＞1（OR=0.268，P＜0.01）及手術(shù)并發(fā)癥（OR=0.391，P=0.013）是導致造口回納失敗的重要危險因素［36］。

5 造口回納術(shù)后并發(fā)癥及解決方案

造口回納手術(shù)有諸多并發(fā)癥，發(fā)生嚴重并發(fā)癥的患者術(shù)后中位住院時間顯著增加。對NSQIP數(shù)據(jù)庫中5401例行造口回納手術(shù)患者的資料進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示術(shù)后主要并發(fā)癥及發(fā)生率如下：切口部位感染（6.7%）、膿毒癥（4.3%）、再次手術(shù)（4.0%）、器官間隙感染（3.0%）、泌尿系統(tǒng)感染（2.0%）、48 h內(nèi)氣管插管拔管失敗或需要再次插管（1.4%）、肺炎（0.9%）、腎衰（0.6%）、靜脈血栓栓塞（0.6%）、心力衰竭（0.4%）［37］。老年患者更容易發(fā)生并發(fā)癥，臨床應予以重視。還有研究提出將吻合器手術(shù)作為造口回納首選方法，可降低術(shù)后小腸梗阻的發(fā)生風險［38］。另有研究提出造口回納手術(shù)的再手術(shù)率與貧血和高體重指數(shù)有關(guān)，故術(shù)前優(yōu)化患者血紅蛋白和BMI可減少回腸造口術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［39］。

6 結(jié)語

近年來，關(guān)于預防性造口的不良反應與術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的研究已比較完善，但對如何選擇合適的患者、圍手術(shù)期管理與回納時機的選擇仍存在一些亟待解決的難題：（1）如何嚴格把握造口指征、充分評估術(shù)后吻合口漏發(fā)生的風險因素，以及如何預判患者能否經(jīng)受吻合口漏及相關(guān)并發(fā)癥；（2）由于造口會降低患者生活質(zhì)量，因此如何選擇恰當?shù)幕颊咝性缙谶€納以及早期還納的最佳時間范圍仍需要進一步的研究；（3）門診手術(shù)室行造口還納需要進一步研究和推廣，該方式可減少手術(shù)室安排負擔，并可有效減少因得不到優(yōu)先入院而延誤造口還納的情況；（4）對于LAR術(shù)后需行輔助化療的患者，早期回納是否影響化療的實施，從而增加轉(zhuǎn)移與復發(fā)風險仍需要進一步的研究明確。如果上述問題取得突破，將會使直腸癌手術(shù)治療步入一個新的個體化治療時代，為患者帶來更多獲益。