進展期胃癌腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)療效及機體應(yīng)激免疫反應(yīng)對比研究

喬超鋒 靳 磊 杜信岡 王 剛 喬祖俊

腹腔鏡手術(shù)作為1種微創(chuàng)手術(shù)，具有明顯的優(yōu)勢，近年來在外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，不少研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)是可行的，且比較安全，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復快等優(yōu)勢[1]。胃癌根治術(shù)作為1種手術(shù)創(chuàng)傷，可引起機體應(yīng)激反應(yīng)，機體應(yīng)激反應(yīng)對機體免疫功能具有一定的抑制作用，對胃癌的預后和復發(fā)產(chǎn)生一定影響。我國胃癌以進展期胃癌為主，早期胃癌診斷率比較低[2-3]。本文對進展期胃癌腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)療效及機體應(yīng)激免疫反應(yīng)進行對比研究，探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)的療效及其對應(yīng)激免疫反應(yīng)的影響是否優(yōu)于開腹胃癌根治術(shù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性選擇2015年1月至2017年1月我院符合標準的進展期胃癌腹腔鏡手術(shù)患者80例作為腹腔鏡組，進展期胃癌開腹手術(shù)患者80例作為開腹組。腹腔鏡組患者進行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，開腹組患者進行開腹胃癌根治術(shù)，腹腔鏡組和開腹組淋巴結(jié)清掃范圍均為胃周第1站和第2站淋巴結(jié)。納入標準：兩組患者均經(jīng)病理證實為胃癌，均簽署知情同意書，術(shù)前進行相關(guān)輔助檢查排除遠處轉(zhuǎn)移，資料完整。排除標準：曾有腹部手術(shù)史者，有手術(shù)禁忌癥者，患嚴重心肺肝腎等臟器疾病者，術(shù)前進行放化療者，術(shù)前應(yīng)用免疫制劑者，腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹這，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移性擴大性根治術(shù)、姑息性切除術(shù)或者開關(guān)術(shù)者，患其它惡性腫瘤者，圍手術(shù)期輸血或血制品者。

1.2 研究方法

收集兩組患者年齡、性別、腫瘤TNM分期、腫瘤部位、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間、肛門排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥等臨床資料。

血液標本采集：腹腔鏡組和開腹組患者均抽取術(shù)前1 d、術(shù)后1 d和術(shù)后7 d外周靜脈血，1 500 rpm/min、半徑13.5 cm離心10 min，留取血清進行血清指標檢測。

血清CRP、IL-6、TNF-α水平測定：采用ELISA法測定血清CRP、IL-6、TNF-α水平。CRP、IL-6、TNF-α ELISA檢測試劑盒購自美國Sigma公司。

外周血補體C3、C4檢測：采用單向免疫擴散法檢測外周血補體C3、C4水平。C3、C4檢測試劑盒購自美國Sigma公司。

外周血IgM、IgG、IgA水平測定：采用免疫共沉淀法測定外周血IgM、IgG、IgA水平。IgM、IgG、IgA檢測試劑盒購自美國BD公司。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡組和開腹組一般資料比較

腹腔鏡組和開腹組年齡、性別、腫瘤TNM分期、腫瘤部位、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 腹腔鏡組和開腹組一般資料比較/例

2.2 腹腔鏡組和開腹組近期療效比較

開腹組術(shù)后并發(fā)癥包括4例肺部感染、4例切口感染、2例吻合口瘺、1例胃無力；腹腔鏡組并發(fā)癥包括1例肺部感染、1例切口感染、1例吻合口瘺，無胃無力發(fā)生。腹腔鏡組術(shù)中失血量、住院時間、肛門排氣時間均優(yōu)于開腹組(P<0.05)，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組(P<0.05)，兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 腹腔鏡組和開腹組近期療效比較

2.3 腹腔鏡組和開腹組應(yīng)激指標比較

采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析：腹腔鏡組和開腹組血清CRP、IL-6、TNF-α水平差異有統(tǒng)計學意義(F=15.462、17.425、14.891，P=0.000、0.000、0.000)，術(shù)前兩組血清CRP、IL-6、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后1 d和術(shù)后7 d腹腔鏡組血清CRP、IL-6、TNF-α水平低于開腹組；開腹組不同時間點血清CRP、IL-6、TNF-α水平差異有統(tǒng)計學意義(F=28.314、43.473、17.325，P=0.000、0.000、0.000)，術(shù)后血清CRP、IL-6、TNF-α水平先升高，然后下降，術(shù)后7 d血清CRP、IL-6、TNF-α水平未降至正常水平；腹腔鏡組不同時間點血清CRP、IL-6、TNF-α水平差異有統(tǒng)計學意義(F=21.425、33.527、12.147，P=0.000、0.000、0.000)，術(shù)后血清CRP、IL-6、TNF-α水平先升高，然后下降，術(shù)后7 d血清CRP、IL-6、TNF-α水平降至正常水平，見表3。

表3 腹腔鏡組和開腹組應(yīng)激指標比較

2.4 腹腔鏡組和開腹組免疫指標比較

采用重復數(shù)據(jù)方差分析：腹腔鏡組和開腹組C3、C4、IgA比較差異無統(tǒng)計學意義(F=1.243、0.983、1.145，P>0.05)，IgM、IgG比較差異有統(tǒng)計學意義(F=4.253、4.762，P=0.000、0.000)，術(shù)后7 d腹腔鏡組IgM、IgG均高于開腹組；腹腔鏡組和開腹組不同時間點C3、C4比較差異無統(tǒng)計學意義(F=0.895、1.026，P>0.05)；開腹組不同時間點IgM、IgG、IgA比較差異有統(tǒng)計學意義(F=7.314、6.573、7.028，P=0.000、0.000、0.000)，術(shù)后IgM、IgG、IgA水平下降，術(shù)后7 d仍未恢復術(shù)前水平；腹腔鏡組不同時間點IgM、IgG、IgA比較差異有統(tǒng)計學意義(F=6.032、5.783、6.138，P=0.000、0.000、0.000)，術(shù)后IgM、IgG、IgA下降，術(shù)后7 d恢復術(shù)前水平，見表4。

表4 腹腔鏡組和開腹組免疫指標比較

注：與術(shù)前1 d比較，a為P<0.05。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)的特點，在癌癥治療方面具有下列優(yōu)勢：腹腔鏡手術(shù)對組織解剖較開腹手術(shù)精細，比較容易實現(xiàn)腫瘤不接觸技術(shù)，手術(shù)過程中采用電凝鉤、超聲刀等電凝設(shè)備對血管和淋巴管斷端的凝結(jié)效應(yīng)更佳，可減少手術(shù)過程中的銳性切割，減少腫瘤細胞從淋巴管、血管等脫落[4]。本文對進展期胃癌根治術(shù)的近期療效進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組患者年齡、性別、腫瘤TNM分期、腫瘤部位、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、手術(shù)時間比較無明顯差異，但腹腔鏡組患者術(shù)中失血量少、住院時間短、肛門排氣時間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低?？梢?，腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小的特點，在進行進展期胃癌根治術(shù)中可提高手術(shù)的近期療效。

應(yīng)激為全身反應(yīng)的1種，具有非特異性，各種內(nèi)外界環(huán)境刺激均可引起機體應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)作為1種外界刺激，可直接引起機體應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)過程中及術(shù)后機體發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，包括發(fā)熱、白細胞升高、大量產(chǎn)生急性期蛋白等，其機制可能為手術(shù)刺激激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)促進兒茶酚胺大量釋放；活化中性粒細胞和巨噬細胞是多種炎癥介質(zhì)和細胞因子激活；激活下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)引起機體激素水平變化[5-6]。CRP為急性反應(yīng)蛋白，在機體收到創(chuàng)傷時可激活補體系統(tǒng)，是常用的應(yīng)激反應(yīng)比較敏感的指標之一[7-8]。IL-6可由多種細胞產(chǎn)生，是人體重要的細胞因子，具有多種生物效應(yīng)，是重要的促炎因子，參與介導炎癥反應(yīng)，是比較敏感的組織損傷標志物，可反應(yīng)機體創(chuàng)傷應(yīng)激程度[9-10]。TNF-α有單核巨噬細胞產(chǎn)生，參與機體免疫反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷刺激可引起TNF-α大量釋放，從而抑制機體免疫功能[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：腹腔鏡組和開腹組術(shù)前1 d血清CRP、IL-6、TNF-α水平無明顯差異，術(shù)后兩組血清CRP、IL-6、TNF-α水平均升高，腹腔鏡組術(shù)后7 d血清CRP、IL-6、TNF-α水平基本恢復正常，開腹組術(shù)后7 d血清CRP、IL-6、TNF-α水平仍低于正常，腹腔鏡組術(shù)后1 d和術(shù)后7 d血清CRP、IL-6、TNF-α水平均低于開腹組?？梢?，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)均可引起機體應(yīng)激反應(yīng)，引起血清CRP、IL-6、TNF-α水平升高，但腹腔鏡組患者術(shù)后7 d血清CRP、IL-6、TNF-α均基本降至正常，而開腹組仍處于較高水平，可見，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)一樣作為應(yīng)激源對機體產(chǎn)生創(chuàng)傷，引起機體應(yīng)激反應(yīng)，但腹腔鏡對機體的創(chuàng)傷小，對機體應(yīng)激反應(yīng)的影響比較小。

手術(shù)是創(chuàng)傷的1種形式，對機體的影響和一般創(chuàng)傷相似，手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)堆免疫功能具有抑制作用，其對免疫功能的抑制程度可手術(shù)創(chuàng)傷大小、手術(shù)時間長短、術(shù)中出血量、麻醉方法、輸血、補液等因素有關(guān)[12]。補體主要有巨噬細胞和肝細胞產(chǎn)生，是體液免疫的效應(yīng)因子，其中C3和C4的含量較高，可穩(wěn)定反應(yīng)術(shù)后患者體液免疫功能，補體參與特異性免疫反應(yīng)和非特異性防御反應(yīng)[13]。免疫球蛋白在血清中濃度比較恒定，是重要的免疫效應(yīng)因子，血清免疫球蛋白在機體受到創(chuàng)傷時下降，其下降程度和創(chuàng)傷程度有關(guān)，IgM、IgG、IgA均有不同的漿細胞合成，在機體免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前兩組C3、C4、IgM、IgG、IgA無明顯差異，術(shù)后兩組C3、C4、IgM、IgG、IgA均有不同程度下降，兩組術(shù)后C3、C4、IgA比較無明顯差異，術(shù)后1 d腹腔鏡組IgM、IgG和開腹組比較差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后7 d腹腔鏡組IgM、IgG均高于開腹組，術(shù)后7 d腹腔鏡組基本恢復正常，開腹組仍低于正常?？梢姼骨荤R手術(shù)和開腹手術(shù)均對機體免疫具有一定抑制作為，但腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)，對機體創(chuàng)傷小，對機體免疫功能的抑制作用也比較小。