囊性小腎癌的MRI表現(xiàn)與Bosniak分級(jí)的相關(guān)性分析

李海燕 彭 君 劉凱麗 張 力 朱 艷 劉 寧

囊性腎癌(cystic renal cell carcinoma，CRCC)當(dāng)前在臨床上比較常見，是1種以液性成分為主的腎臟惡性腫瘤，其中病灶直徑≤3 cm為小腎癌[1-2]。囊性小腎癌可發(fā)生于任何年齡，在50歲以上的人群中多發(fā)，占所有腎癌的6%左右；具有惡性程度低、預(yù)后較好、發(fā)病率低等特點(diǎn)[3-4]。近年來囊性小腎癌的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，但是具體的發(fā)病機(jī)制還不太明確。囊性小腎癌的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，術(shù)前診斷相對(duì)較困難，容易被誤診而延誤治療[5-6]。Bosniak博士提出了著名的Bosniak腎囊腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)已被臨床放射科醫(yī)師與泌尿外科所接受，但是是基于CT判斷發(fā)展而來，多為主觀判斷[7-8]。在常規(guī)影像學(xué)診斷中，超聲與CT可檢出具有一定規(guī)律性表現(xiàn)的腎細(xì)胞癌，但是對(duì)具有囊性改變的腎癌檢出效果不佳[9]。MRI具有超高軟組織分辨率，可分析囊內(nèi)成分，也可顯示病灶組狀況等[10]。有研究表明MRI各序列對(duì)于深愛病灶囊內(nèi)成分比較敏感，能夠清晰顯示細(xì)小分隔，對(duì)于分隔不均勻增厚顯示更加清晰[11-12]。本文具體探討了囊性小腎癌的MRI表現(xiàn)與Bosniak分級(jí)的相關(guān)性，以期提高該病的MRI診斷正確率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年2月到2017年2月選擇在我院診治的囊性小腎癌患者78例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整，經(jīng)手術(shù)病理學(xué)診斷為囊性小腎癌；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；單側(cè)病灶；實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期疾病；合并慢性腎臟疾病。其中男性40例，女性38例；年齡27～79歲，平均年齡(56.22±4.29)歲；平均體重指數(shù)為(22.42±2.19)kg/m2；病灶部位：腎臟上極40例，腎臟中極20例，腎臟下極18例；左腎病灶40例，右腎病灶38例；病灶直徑平均為(2.11±0.45)cm；臨床表現(xiàn)：腰痛者65例，腹部包塊者64例，肉眼血尿者32例，無癥狀查體發(fā)現(xiàn)者12例。

1.2 MRI檢查方法

采用西門子1.5T全數(shù)字化磁共振掃描儀，掃描范圍自胸骨劍突下至雙腎下極水平，使用體部相控陣線圈，檢查序列包括快速自選回波(FSE)軸面、T2WI、薄層T2WI、T1WI、DWI。檢查前4 h禁食，呼吸后屏息掃描。掃描參數(shù)：T1WI：TR 550 ms，TE 5 ms，矩陣352×160。T2WI：TR4000 ms，TE 10ms，矩陣488×192。以上序列應(yīng)用視野(FOV)34 cm×36 cm，層厚7 mm，層間隔2.5 mm，掃描時(shí)間30 s(兩次屏氣)。薄層T2WI TR8300 ms，TE 69 ms，矩陣256×160，層厚3 mm，層間隔1.2 mm，掃描時(shí)間18 s(一次屏氣)。DWI(b=800)增強(qiáng)掃描采用加速容積采集動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，矩陣272×160，層間距1.5 mm，TR 3.7 ms，TE 1.5 ms，層厚3 mm。

1.3 觀察指標(biāo)

①由三位副主任醫(yī)師資質(zhì)的放射科診斷醫(yī)生(>5年工作經(jīng)驗(yàn))對(duì)MRI平掃與增強(qiáng)掃描圖像進(jìn)行觀察分析，與Bosniak分級(jí)與病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析；對(duì)分級(jí)有異議病例，可依據(jù)多數(shù)原則來確認(rèn)分級(jí)。

②Bosniak分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：惡性風(fēng)險(xiǎn)少于1%，光滑，邊界清楚，囊內(nèi)無分隔、鈣化或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，良性單純性囊腫，其囊壁??；Ⅱ級(jí)：惡性風(fēng)險(xiǎn)少于3%，良性囊腫，內(nèi)可有少量纖薄分隔，囊壁或分隔處可有少量鈣化；Ⅲ級(jí)：惡性風(fēng)險(xiǎn)40%～60%，囊壁厚，囊內(nèi)可見多條分隔，厚且不規(guī)則，不能定性的囊性病變；Ⅳ級(jí)：惡性風(fēng)險(xiǎn)大于80%，典型的惡性病變，病灶內(nèi)見明顯增強(qiáng)的實(shí)性結(jié)節(jié)。

③MRI特征：囊壁/分隔增厚，最薄處囊壁或分隔厚度>1 mm；鈣化，囊壁或分隔是否出現(xiàn)能夠被肉眼識(shí)別的鈣化；實(shí)性成分，局限性軟組織腫塊或厚囊壁/分隔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 Bosniak分級(jí)情況

在78例患者中，手術(shù)病理確診為Bosniak Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)8例。

2.2 MRI特征

在78例患者中，MRI判斷為囊壁/分隔增厚21例，鈣化32例，實(shí)性成分18例。 MRI T2WI檢查表現(xiàn)為60例病灶邊界清楚，18例病灶邊界模糊；T2WI顯示60例病灶囊內(nèi)呈高信號(hào)，10例為略高信號(hào)，8例為等信；DWI顯示8例病灶囊內(nèi)呈等和稍高信號(hào)，12例病灶囊內(nèi)呈高信號(hào)，58例病灶囊內(nèi)均呈低信號(hào)。增強(qiáng)掃描12例病灶囊壁結(jié)節(jié)或分隔輕中度強(qiáng)化，40例病灶囊壁無強(qiáng)化，26例病灶輕度強(qiáng)化。

2.3 診斷效果

MRI判斷為Bosniak Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)8例，MRI診斷囊性小腎癌Bosniak分級(jí)的準(zhǔn)確性為93.6%(73/78)，見表1。

表1 MRI診斷囊性小腎癌Bosniak分級(jí)準(zhǔn)確性/例

2.4 相關(guān)性分析

在78例患者中，直線相關(guān)性分析顯示：MRI 囊壁/分隔增厚、鈣化、實(shí)性成分都與手術(shù)病理Bosniak分級(jí)呈現(xiàn)明顯正相關(guān)性(P<0.05)，見表2。

表2 MRI診斷囊性小腎癌的影像學(xué)特征與Bosniak分級(jí)的相關(guān)性/例

3 討論

囊性小腎癌在臨床上較為常見，包括原發(fā)囊性腎癌及多房囊性腎癌?？砂l(fā)生在任何年齡，中老年多見，囊性小腎癌病理分期分級(jí)較低，預(yù)后與腫瘤大小無關(guān)[13]。囊性小腎癌的常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，難與良性囊性腎臟疾病相鑒別[14]。相關(guān)研究分析認(rèn)為囊性小腎癌的形成原因如下：①腫瘤細(xì)胞生長導(dǎo)致腎小管及腎小動(dòng)脈的阻塞，形成繼發(fā)囊腫；②囊腫上皮細(xì)胞癌變，呈乳頭狀及結(jié)節(jié)狀，大部分在囊腫基底部；③腎癌部分血供不足，局部生壞死、出血，合并假囊腫；④腫瘤囊性生長，大部分形成假包膜[15-16]。

Bosniak分級(jí)系統(tǒng)是臨床上根據(jù)影像學(xué)將囊性小腎癌分類的最常用標(biāo)準(zhǔn)，早期是參考CT影像學(xué)表現(xiàn)把囊性小腎癌分成四級(jí)，CT也一直是囊性小腎癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[17]。研究認(rèn)為對(duì)于Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)病變需要手術(shù)切除，但是也有部分Ⅲ級(jí)病變患者需要手術(shù)切除，病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其為良性，也表明認(rèn)為主觀因素對(duì)Bosniak分級(jí)的影響較大[18]。本研究顯示在78例患者中，手術(shù)病理確診為Bosniak Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)8例。近年來由于MRI技術(shù)的日益成熟，使囊性小腎癌的影像學(xué)評(píng)估越來越多樣化。MRI具有超高軟組織分辨率，比小腎癌如病灶囊內(nèi)含粘液成分較多也可表現(xiàn)為短T1稍長T2信號(hào)，囊壁及分隔大部分為等信號(hào)，囊內(nèi)T1加權(quán)成像往往提示出血或粘液成分存在[19]。特別是MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，能夠清晰顯示細(xì)小分隔；對(duì)于常規(guī)CT均未顯示的纖細(xì)分隔，MRI的T2WI、增強(qiáng)掃描中均可清晰顯示[20]。本研究顯示在78例患者中，MRI判斷為囊壁/分隔增厚21例，鈣化32例，實(shí)性成分18例。相關(guān)研究表明MRI顯示囊壁、分隔及其有無強(qiáng)化方面有很好的優(yōu)勢(shì)，T1WI可發(fā)現(xiàn)高信號(hào)的出血、蛋白、黏液成分。

相關(guān)研究報(bào)道顯示Bosniak Ⅱ級(jí)囊腫其惡性率約為15.0%左右，Ⅳ級(jí)為50.0%左右，Ⅳ級(jí)在90.0%以上[21-22]。雖然Bosniak分級(jí)系統(tǒng)主要依據(jù)CT影像發(fā)展而來，但MRI影像表現(xiàn)依然適用于該分級(jí)[23]。本研究顯示MRI判斷為Bosniak Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)8例，MRI診斷囊性小腎癌Bosniak分級(jí)的準(zhǔn)確性為93.6%，特別是對(duì)于Bosmak分級(jí)為Ⅲ級(jí)的病灶MRI影像能顯示出CT無法發(fā)現(xiàn)的更加細(xì)微分隔，為此診斷準(zhǔn)確率比較高。本研究直線相關(guān)性分析顯示囊性小腎癌的MRI 囊壁/分隔增厚、鈣化、實(shí)性成分都與手術(shù)病理Bosniak分級(jí)呈現(xiàn)明顯正相關(guān)性。實(shí)性成分強(qiáng)化是預(yù)測(cè)惡性囊性病變的可靠因素，不過部分腎癌表現(xiàn)為乏血供或無血供，MRI增強(qiáng)掃描僅有輕微強(qiáng)化或無強(qiáng)化，為此在臨床診斷上比較困難[24]。在鑒別診斷上，典型腎囊腫合并出血、感染時(shí)，需與囊性小腎癌鑒別[25-26]。單腎血管平滑肌脂肪瘤是1種由不成熟或成熟脂肪組織、厚壁血管及平滑肌組成的良性腫瘤，通常病變較小，無包膜；當(dāng)脂肪含量低并伴發(fā)出血、壞死時(shí)，可表現(xiàn)為以囊性為主的混合回聲，也需要與囊性小腎癌進(jìn)行合理鑒別。

總之，囊性小腎癌的MRI表現(xiàn)與Bosniak分級(jí)有明顯的相關(guān)性，對(duì)囊性小腎癌的病情判斷與診斷具有重要意義，也可為臨床治療提供可靠的參考依據(jù)。