4例全胰腺切除術(shù)的護(hù)理體會(huì)及分析

郝子?jì)? 張琦 杜琛

【摘要】目的：分析總結(jié)全胰腺切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)。方法：分析總結(jié)我科2015年1月至2018年6月期間診治的4例全胰腺切除患者的護(hù)理經(jīng)過(guò)及效果。結(jié)果：4例患者均順利出院，未發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論：加強(qiáng)全胰腺切除術(shù)的護(hù)理可以降低血糖波動(dòng)等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】全胰腺切除術(shù);血糖;營(yíng)養(yǎng)支持;護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R969.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】2095-6851（2019）01-178-01

近年來(lái)由于控制血糖和替代消化酶藥物的進(jìn)步及對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥的處理水平的提高使全胰腺切除術(shù)成為一種可供選擇的術(shù)式。在這一過(guò)程中，全胰腺切除的圍手術(shù)期護(hù)理尤為重要?，F(xiàn)將我科2015年1月至2018年6月期間診治的4例全胰腺切除患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)分析如下。

1?臨床資料

2015年1月至2018年6月我科共行全胰切除術(shù)患者4例，其中男3例，女1例，平均年齡63歲，其中3例為胰腺惡性腫瘤、1例為胰腺交界性腫瘤。4例患者術(shù)前均未診斷為糖尿病。

2?術(shù)前護(hù)理

2.1?心理護(hù)理

全胰腺切除的手術(shù)適應(yīng)癥為有胰腺癌家族史的胰腺腫瘤病人，多灶或病灶廣泛的交界性腫瘤，需行全胰腺切除術(shù)的胰腺惡性腫瘤，部分切除術(shù)后存在嚴(yán)重吻合口瘺的病人。此類(lèi)病人往往缺乏基本的手術(shù)知識(shí)，對(duì)疾病缺乏了解，對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生擔(dān)憂，不可避免的產(chǎn)生恐懼、害怕等心理。因此，對(duì)于此類(lèi)患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者心理評(píng)估，及時(shí)了解患者心理變化的情況，經(jīng)常與患者及家屬溝通、交流，講解手術(shù)的必要性及圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)，消除患者內(nèi)心的負(fù)性情緒，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者做好治療上的心理準(zhǔn)備。

2.2?一般護(hù)理

全胰腺切除術(shù)手術(shù)切除范圍較大，術(shù)前需要做好充分準(zhǔn)備充分的術(shù)前準(zhǔn)備，除協(xié)助醫(yī)師做好患者術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查外，還應(yīng)指導(dǎo)患者盡量進(jìn)食高蛋白質(zhì)、低脂易消化食物，保持患者術(shù)前處于良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。責(zé)任護(hù)士還應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽，咳痰，教導(dǎo)患者在床上翻身及大小便。

3?術(shù)后護(hù)理

3.1?導(dǎo)管護(hù)理

全胰腺切除術(shù)患者術(shù)中切除器官多，吻合口多，常規(guī)留置胃管、腹腔引流管及尿管。我科4例術(shù)后均留置上述導(dǎo)管。術(shù)后責(zé)任護(hù)士均對(duì)各個(gè)導(dǎo)管做好充分固定，明確標(biāo)識(shí)。保持導(dǎo)管通暢避免導(dǎo)管堵塞，每日對(duì)腹腔引流管應(yīng)記錄引流液的量，注意腹腔引流管的顏色變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口瘺、腹腔出血等并發(fā)癥，我科4例患者均未發(fā)生吻合口瘺及出血等并發(fā)癥。對(duì)尿管應(yīng)定期護(hù)理，更換尿袋，避免尿路感染，我科4例患者均在3-4天拔尿管。對(duì)于拔除尿管的患者責(zé)任護(hù)士進(jìn)行膀胱功能恢復(fù)的鍛煉的宣教，避免尿儲(chǔ)留。

3.2?血糖監(jiān)測(cè)與控制?目前全胰腺切除術(shù)后最主要的并發(fā)癥是因缺少胰島素內(nèi)分泌導(dǎo)致的1型糖 尿病，需要終生應(yīng)用胰島素。患者術(shù)后血糖的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。既往研究提示 25% 全胰腺切除術(shù)后患者血糖波動(dòng)大、難控制，在圍手術(shù)期未恢復(fù)正常飲食時(shí)出現(xiàn)高低血糖交替現(xiàn)象。

受手術(shù)應(yīng)激因素的影響，術(shù)后48 h內(nèi)患者血糖波動(dòng)較大，我科診治的4例全胰腺切除術(shù)患者，在行靜脈、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)階段時(shí)每2h監(jiān)測(cè)1次血糖。再此期間均采用胰島素泵控制血糖，值得注意的是我們將患者血糖控制在8mmol/L以上，以避免低血糖的發(fā)生，4例患者中住院期間均未發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件。有報(bào)道顯示個(gè)別患者血糖波動(dòng)較大，可縮短血糖監(jiān)測(cè)間隔，改為每30min-1h監(jiān)測(cè)一次血糖，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理血糖波動(dòng)。我科4例患者均在術(shù)后1周開(kāi)放流質(zhì)飲食，并遵循少食多餐的原則，在開(kāi)放流質(zhì)飲食3天內(nèi)，由于患者進(jìn)食量少，我們依舊每2h監(jiān)測(cè)1次血糖及胰島素泵控制血糖。在患者開(kāi)始半流質(zhì)飲食后，改為測(cè)空腹和三餐后血糖，采用三餐+睡前注射胰島素控制血糖，并根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素劑量。

由于胰腺的內(nèi)分泌功能完全喪失，胰島素和胰高血糖素的同時(shí)缺乏，所以往往胰島素的需要量不是很大。開(kāi)放飲食后要保證注射胰島素后30 min進(jìn)餐，避免低血糖的發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道全胰腺切除術(shù)后的病人低血糖的發(fā)生也較高，易發(fā)生低血糖腦損傷，本組4例患者均發(fā)生過(guò)不同程度的低血糖，多發(fā)生在夜間凌晨、禁食期間、開(kāi)放流質(zhì)飲食期間，發(fā)現(xiàn)后均予推注葡萄糖，半小時(shí)后再次監(jiān)測(cè)血糖。由于每個(gè)患者發(fā)生低血糖的情況不同，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)患者的觀察，早發(fā)現(xiàn)早處理。住院期間責(zé)任護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬正確使用血糖儀及胰島素皮下注射針，以便出院后進(jìn)行血糖的控制。

3.3?營(yíng)養(yǎng)支持

全胰腺切除術(shù)的患者由于外分泌功能的喪失，導(dǎo)致胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶的缺失，以上都是參與脂肪、蛋白質(zhì)消化的重要酶類(lèi)。同時(shí)由于切除部分消化道、切斷植物神經(jīng)、消化系統(tǒng)的重建等因素，容易引起腹瀉、消化吸收功能障礙。全胰腺切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持，我科4例患者均在術(shù)后前3天予深靜脈營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)加強(qiáng)深靜脈導(dǎo)管的維護(hù)，防止感染與堵塞。術(shù)后3-7天改為小腸營(yíng)養(yǎng)管管飼營(yíng)養(yǎng)，小腸營(yíng)養(yǎng)管應(yīng)定期沖洗，防止堵塞。1周后逐步從流質(zhì)、半流質(zhì)、普通飲食階段開(kāi)放飲食。

3.4?健康指導(dǎo)

全胰腺切除患者術(shù)中會(huì)對(duì)其消化道進(jìn)行重建改道。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，避免出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻、靜脈血栓及沉積性肺炎。

4?小結(jié)

著手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理水平的提高，全胰腺切除術(shù)的并發(fā)癥、死亡率較前明顯下降，使得全胰腺切除術(shù)可作為一種根治性手術(shù)方式作為推廣。全胰腺切除術(shù)的成功不僅與手術(shù)技術(shù)水平有關(guān)，圍手術(shù)期的護(hù)理在其中起著重要作用。由于手術(shù)中胰腺的完整切除使得胰腺內(nèi)外分泌功能完全喪失，因此術(shù)后對(duì)患者血糖的監(jiān)測(cè)與調(diào)節(jié)顯得尤為重要，同時(shí)應(yīng)全程指導(dǎo)患者逐步開(kāi)放飲食，住院期間注意血糖的控制。通過(guò)系統(tǒng)、有效的護(hù)理，進(jìn)一步降低并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯改善患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]?宗可，彭承宏.胰腺腫瘤外科治療中全胰腺切除的作用[J].外科理論與實(shí)踐，2016，21（05）：443-445.