預(yù)置球囊阻斷與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤中的應(yīng)用

張 凱

［作者單位］ 455000 河南安陽(yáng)，安陽(yáng)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（張凱）

兇險(xiǎn)型前置胎盤 （pernicious placenta previa，PPP）好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦，胎盤粘連、植入風(fēng)險(xiǎn)較高，是導(dǎo)致妊娠晚期出血及孕產(chǎn)婦死亡的重要原因［1］。 近年來(lái)由于二胎政策的開放， 高齡產(chǎn)婦數(shù)量逐漸增多，而這也促使臨床上PPP 的患病率持續(xù)上升［2］。 目前下腹主動(dòng)脈預(yù)置球囊阻斷術(shù)、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等作為兩種常用的介入治療手段，已在PPP 治療中逐漸推廣。 而經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，較宮縮素、止血藥物、動(dòng)脈結(jié)扎等方法相比，介入治療止血效果確切，利于降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，但臨床上針對(duì)PPP 患者采取何種介入方法可取得更為理想的治療效果卻無(wú)確切報(bào)道［3，4］。 鑒于此，該次研究將分析下腹主動(dòng)脈預(yù)置球囊阻斷與雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在PPP 中的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016 年10 月—2018 年6 月筆者所在醫(yī)院治療的PPP 患者118 例作為研究對(duì)象，將其應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，均59 例，院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了該次研究，患者自愿參與。 觀察組：年齡23～41 歲，平均（30．56±4．20）歲；孕周34～41 周，平均（37．39±1．15）周。對(duì)照組：年齡24～40 歲，平均（30．60±4．18）歲；孕周35～41 周，平均（37．41±1．18） 周。 兩組基本資料經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）PPP 診斷符合《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》［5］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）生命體征較為穩(wěn)定者；（3）可耐受研究相關(guān)介入療法治療者；（4）可積極遵醫(yī)囑治療者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）凝血功能異常者；（2）嚴(yán)重肝、腎功能損傷者；（3）造影劑過(guò)敏者；（4）合并臟器

出血或伴有彌散性血管內(nèi)凝血者。

1.3 方法 對(duì)照組接受雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，患者實(shí)施局部麻醉，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管，將10 ml 碘海醇經(jīng)5F 眼鏡蛇導(dǎo)管注入， 并經(jīng)數(shù)字減影血管造影對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈開口及血供進(jìn)行觀察，將明膠海綿顆粒注入，以子宮動(dòng)脈完全閉塞為宜，利用減影分析，待未見明顯陰影后實(shí)施拔管、包扎處理，術(shù)后實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)。 觀察組接受下腹主動(dòng)脈預(yù)置球囊阻斷術(shù)，患者實(shí)施局部麻醉，于左右股靜脈穿刺并留置血管縫合器，將12F 動(dòng)脈血管鞘植入，并于導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)髂總動(dòng)脈將碘克沙醇造影劑推注完成，對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈直徑、長(zhǎng)度進(jìn)行探測(cè)，將球囊導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈鞘引導(dǎo)進(jìn)入髂內(nèi)動(dòng)脈， 將球囊充盈以實(shí)施封堵處理，復(fù)查造影，待雙側(cè)子宮動(dòng)脈閉塞且未見活動(dòng)性出血，將管鞘、球囊導(dǎo)管固定，術(shù)后實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、出血量（術(shù)中、術(shù)后24 h）、并發(fā)癥發(fā)生情況。 采用容積法、血色素法、稱重法對(duì)兩組出血量（術(shù)中、術(shù)后24 h）進(jìn)行綜合評(píng)估，并于術(shù)后隨訪3 個(gè)月，觀察并發(fā)癥諸如發(fā)熱、供血不足、疼痛發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，比較用t 檢驗(yàn)；以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量比較 與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間相對(duì)較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；兩組術(shù)中出血量、24 h 出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。 見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 與對(duì)照組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5．187，P＜0．05）。 見表2。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量比較

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量比較

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 24 h出血量（ml）對(duì)照組 59 95．87±15．64 2232．14±325．91 2386．58±106．42觀察組 59 82．13±10．41 2189．63±308．54 2354．23±112．54 t 值 - 5．617 0．728 1．604 P 值 - 0．000 0．468 0．111

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

3 討 論

近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的提升及生育政策的改變，促使臨床上PPP 患者占比逐漸增大。 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)， 剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加將顯著提升PPP 發(fā)生率，且由于PPP 極易誘發(fā)胎盤粘連、植入，促使其無(wú)法自行剝離，故若剝離不當(dāng)，極易誘發(fā)難治性大出血、臟器功能衰竭，更為嚴(yán)重者將危及母嬰健康，需實(shí)施廣泛性子宮切除術(shù)，而這將給產(chǎn)婦心理、生理帶來(lái)較大創(chuàng)傷［6］。 故如何有效處理PPP 以控制出血、保障孕產(chǎn)婦生命安全為目前臨床研究的重點(diǎn)。

宮縮素、 止血藥物、 動(dòng)脈結(jié)扎等為既往臨床PPP 治療中常用手段，但經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，上述療法控制出血效果一般，臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)較高［7］。 劉傳等［8］研究觀察了腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)用于PPP 合并胎盤植入患者治療中的應(yīng)用效果， 結(jié)果得出，PPP 合并胎盤植入者接受腹主動(dòng)脈球囊阻斷治療可減少術(shù)中出血量，降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。 介入治療利用球囊或顆粒性栓塞阻斷動(dòng)脈血流，利于控制分娩中出血所誘發(fā)的手術(shù)視野受限及生命體征不穩(wěn)定等現(xiàn)象，并可利于避免對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行反復(fù)搬動(dòng)，且可依據(jù)出血情況對(duì)球囊充盈大小進(jìn)行調(diào)節(jié)［9，10］。 針對(duì)疑似或診斷胎盤植入者， 通?？蓪?shí)施預(yù)防性介入治療手段，于分娩前將球囊預(yù)置到位， 但此時(shí)不實(shí)施充盈處理，固定后待胎兒娩出前即刻將球囊擴(kuò)張，對(duì)盆腔出血進(jìn)行快速阻斷，以降低術(shù)中出血量。 該次研究結(jié)果得出，與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較少， 兩組術(shù)中出血量、24 h 出血量對(duì)比無(wú)顯著性差異，該次研究結(jié)果說(shuō)明，下腹主動(dòng)脈預(yù)置球囊阻斷、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)用于PPP 治療中控制出血效果相當(dāng)，但較前者而言，后者手術(shù)時(shí)間較短，且可降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，臨床應(yīng)用安全性、可行性價(jià)值更高。

綜上所述，PPP 患者接受下腹主動(dòng)脈預(yù)置球囊阻斷術(shù)治療出血控制效果好， 且可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。