輕型腦橋梗死早期神經(jīng)功能惡化的相關(guān)因素分析

張江義，王紅霞*

（1.北京市中關(guān)村醫(yī)院急診科，北京 100190；2.北京市中關(guān)村醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100190）

輕型卒中或小卒中，一般指癥狀較輕、僅表現(xiàn)為輕度神經(jīng)功能缺損的急性缺血性腦卒中?；€(xiàn)NIHSS評(píng)分≤3分的急性缺血性腦卒中是目前輕型卒中較為常用一項(xiàng)定義[1]。有研究顯示輕型腦卒中患者急性期可能出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，遠(yuǎn)期預(yù)后不良。輕型腦卒中是最值得干預(yù)的腦卒中[2，3]。腦橋梗死占腦梗死的7%，目前關(guān)于腦梗死早期進(jìn)展的研究較多，但對(duì)輕型腦橋梗死早期病情進(jìn)展的研究較少。本研究通過(guò)分析進(jìn)展性及非進(jìn)展性輕型腦橋梗死患者的臨床及影像學(xué)特征，以探討輕型腦橋梗死患者早期進(jìn)展惡化的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年6月～2018年6月北京市中關(guān)村醫(yī)院急診及神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦橋梗死患者，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的輕型腦橋梗死患者72例，其中男52例，女20例，年齡35～83歲，平均（64.18±9.49）歲。合并腦卒中史27例，糖尿病29例，高血壓51例，冠心病12例，吸煙24例，飲酒16例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014標(biāo)準(zhǔn)[4]。②孤立性腦橋梗死，發(fā)病72小時(shí)內(nèi)入院。③入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分均≤3分。④隨訪(fǎng)信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性栓塞。②合并其他部位新發(fā)梗死。③資料不完善。根據(jù)臨床預(yù)后分為惡化組16例，非惡化組56例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 數(shù)據(jù)收集

患者基線(xiàn)信息，包括年齡、性別、發(fā)病到入院時(shí)間、吸煙史、飲酒史、腦卒中、高血壓、糖尿病、冠心病史?；?yàn)指標(biāo)：入院次日空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、TC、TG、LDL、同型半胱氨酸、纖維蛋白原。記錄入院NIHSS評(píng)分及出院時(shí)NIHSS評(píng)分，出院時(shí)改良RANKIN量表（mRS）評(píng)分。采用飛利浦Achieva3.0Tx-serlies進(jìn)行顱腦磁共振成像（MRI）檢查，根據(jù)彌散加權(quán)成像（DWI）測(cè)定腦橋梗死灶最大徑、累及層面數(shù)。應(yīng)用磁共振血管造影（MRA）、CT血管成像檢查（CTA）評(píng)價(jià)基底動(dòng)脈及顱內(nèi)其他動(dòng)脈狹窄程度。應(yīng)用頸動(dòng)脈彩色超聲評(píng)價(jià)顱外動(dòng)脈粥樣硬化。所有影像學(xué)圖像均由2名放射科醫(yī)師進(jìn)行盲法評(píng)估。比較惡化組與未惡化組一般資料及影像學(xué)指標(biāo)。

1.3 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性期神經(jīng)功能惡化標(biāo)準(zhǔn)：出院時(shí)NIHSS 評(píng)分較入院時(shí)增加≥2分[5]。短期預(yù)后不良：出院時(shí)mRS評(píng)分≥3分（嚴(yán)重殘障及死亡）[6]?；讋?dòng)脈及顱內(nèi)其他動(dòng)脈狹窄程度：狹窄程度=（原管腔直徑-最狹窄處管腔直徑）/原管腔直徑×100%。分為無(wú)狹窄、輕度狹窄（≤50%）、中重度狹窄（＞50%）[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料若為正態(tài)分布統(tǒng)計(jì)描述采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料若非正態(tài)分布統(tǒng)計(jì)描述采用M（QR），兩組比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

惡化組16例，非惡化組56例，進(jìn)展發(fā)生率22%。兩組在年齡、性別、腦卒中、冠心病、高血壓、吸煙、飲酒、TC、TG、LDL、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、入院收縮壓、舒張壓及首次就診時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。惡化組糖尿病、預(yù)后不良比例及出院NIHSS評(píng)分高于非惡化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較 [±s，n（%）]

表1 兩組一般資料比較 [±s，n（%）]

注：#兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）1mmHg=0.133kPa

項(xiàng)目 惡化組（16例） 非惡化組（56例） t（x2）值 P年齡（歲） 63.00±6.37 64.75±10.17 0.427 0.559男性[n（%）] 10（62.5） 42（75.0） 0.325 0.354腦卒中史[n（%）] 6（37.5） 21（37.5） 1.000 1.000糖尿病[n（%）]# 10（62.5） 19（33.9） 0.040 0.048冠心病[n（%）] 4（25.0） 8（14.3） 0.310 0.446高血壓[n（%）] 11（68.8） 40（71.4） 0.835 1.000吸煙[n（%）] 2（12.5） 22（39.3） 0.045 0.070飲酒[n（%）] 2（12.5） 14（25.0） 0.289 0.496出院NIHSS評(píng)分（分）# 9（4，14.30） 1.5（0，4） 0.002 0.000預(yù)后不良[n（%）]# 14（87.50） 8（14.30） 0.000 0.000 TC（mmol/L） 3.99±1.04 4.48±1.07 0.115 0.141 TG（mmol/L） 1.82±0.77 1.55±1.06 0.303 0.393 LDL（mmol/L） 2.45±0.74 2.78±0.77 0.152 0.173空腹血糖（mmol/L） 6.17±0.83 6.36±2.41 0.620 0.782餐后2h血糖（mmol/L） 8.23±1.74 8.73±3.93 0.500 0.656糖化血紅蛋白（%） 6.66±0.83 6.30±1.27 0.211 0.345同型半胱氨酸（umol/L） 22.37±14.35 22.98±10.19 0.891 0.859收縮壓（mmHg） 145.00±18.89 152.35±18.68 0.214 0.211舒張壓（mmHg） 82.08±8.99 88.96±12.72 0.028 0.072首次就診時(shí)間（h） 27.69±20.86 59.08±69.90 0.021 0.116

2.2 兩組影像資料比較

惡化組與非惡化組在基底動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)其他動(dòng)脈狹窄及顱外動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。惡化組基底動(dòng)脈輕度狹窄、顱內(nèi)其他動(dòng)脈中重度狹窄比例高于非惡化組，兩組比較；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。惡化組梗死灶最大徑、梗死灶累及層面2個(gè)、腦橋多發(fā)部位梗死比例高于非惡化組，兩組比較；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組影像資料比較 [n（%）]

3 討 論

在中國(guó)國(guó)家卒中登記（CNSR）2007～2008年科研項(xiàng)目中入組的1366例腦梗死患者中輕型卒中（NIHSS≤3分）達(dá)37.8%[7]。近年來(lái)，有研究表明入院時(shí)被診斷為輕型卒中的患者存在發(fā)病急性期不穩(wěn)定而繼續(xù)惡化，或在發(fā)病90 d內(nèi)復(fù)發(fā)腦梗死的現(xiàn)象。進(jìn)展性腦卒中是在腦卒中發(fā)病后6h～7d，治療后仍出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化，NIHSS評(píng)分比基線(xiàn)水平增加2分或更多時(shí)，判斷為進(jìn)展性腦卒中[8]。Wang等[9]表示 TIA 及輕型卒中后再次出現(xiàn)腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)率高，約10%～20%患者在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)再發(fā)腦梗死，大多數(shù)復(fù)發(fā)時(shí)間為首次卒中的2 d內(nèi)。Ferrari等[10]報(bào)道8291例TIA或輕型卒中患者（NIHSS＜4分）中高達(dá)4.5%的患者即使及時(shí)接受正規(guī)治療仍早期臨床惡化（NIHSS評(píng)分增高≥2分）。Khatri等[11]研究發(fā)現(xiàn)輕型卒中患者（NIHSS≤5分 ）部分患者的腦梗死病灶在發(fā)病5 d內(nèi)擴(kuò)大、病情加重，而很多90 d內(nèi)表現(xiàn)為較差預(yù)后的患者存在早期惡化的情況。Kim等[12]研究了167例患者，病情進(jìn)展患者有23例，進(jìn)展發(fā)生率13.7%。本研究顯示，輕型腦橋梗死患者早期神經(jīng)功能進(jìn)展惡化發(fā)生率22%，高于Kim等研究結(jié)果（13.7%），惡化組出院NIHSS評(píng)分高于非惡化組，預(yù)后不良比例87.5%，明顯高于非惡化組（14.3%），兩組比較；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示輕型腦橋梗死患者早期進(jìn)展發(fā)生率高，部分患者易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，早期預(yù)后較差。

本研究顯示，惡化組糖尿病比例高于非惡化組，兩組比較；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。糖化血紅蛋白水平兩組比較；差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明，卒中前血糖控制差與缺血性腦卒中的發(fā)生呈正相關(guān)，糖化血紅蛋白水平升高可通過(guò)多種機(jī)制促進(jìn)大動(dòng)脈粥樣硬化形成，是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且更易引起后循環(huán)缺血性卒中[5]。糖尿病病史和入院時(shí)運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重程度對(duì)疾病進(jìn)展有明顯的預(yù)測(cè)價(jià)值。Yamamoto等研究發(fā)現(xiàn)，患者病情進(jìn)展與分支動(dòng)脈粥樣硬化疾病、最初NIHSS評(píng)分、糖尿病有關(guān)。Kamouchi等[13]將3627例新發(fā)缺血性卒中患者根據(jù)Hb A1c水平分為四組，發(fā)現(xiàn)入院前Hb A1c水平較高者神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重，認(rèn)為入院時(shí)Hb A1c水平是缺血性卒中神經(jīng)功能預(yù)后的一個(gè)預(yù)測(cè)因子。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組糖化血紅蛋白水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮為輕型卒中患者改變。高血糖癥會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)毒性，并誘導(dǎo)促凝血的狀態(tài)，缺血腦組織能量代謝受損，加重半暗帶區(qū)細(xì)胞酸中毒和局部腦組織水腫、壞死。糖尿病患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，降低向缺血區(qū)提供側(cè)支循環(huán)的能力，加重腦缺血損害[14]。因此，對(duì)輕型腦橋梗死患者更應(yīng)注重糖尿病的管理。

研究結(jié)果顯示，惡化組梗死灶最大徑更大，81.2%患者梗死灶累及DWI兩個(gè)及以上層面，50.0%患者出現(xiàn)腦橋不同梗死部位，兩組比較；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。目前臨床主要通過(guò)NIHSS 評(píng)分量表評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度，但后循環(huán)卒中一些神經(jīng)受損癥狀體征無(wú)法通過(guò)該量表表示，如頭暈、頭痛癥狀以及可能出現(xiàn)的復(fù)視、吞咽障礙等，NIHSS 評(píng)分可能低估后循環(huán)梗死病情程度。另外，多發(fā)橋腦梗死灶或同時(shí)伴有小腦、枕葉、半球基底節(jié)等多部位梗死，這常提示椎基底動(dòng)脈重度病變引起多發(fā)動(dòng)脈分支閉塞。有研究顯示基底動(dòng)脈分支病變和下部腦橋梗死可能也是急性腦橋梗死進(jìn)展發(fā)生的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。因此，通過(guò)影像學(xué)檢查早期明確梗死灶的大小、累及層面數(shù)及病變范圍，對(duì)于評(píng)估病情嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。

研究中發(fā)現(xiàn)，惡化組基底動(dòng)脈狹窄發(fā)生率26.7%，顱內(nèi)其他動(dòng)脈狹窄發(fā)生率56.2%，100%患者存在顱外段粥樣硬化改變，提示大動(dòng)脈粥樣硬化也是輕型腦橋梗死病因之一。惡化組與非惡化組在基底動(dòng)脈狹窄發(fā)生率、顱內(nèi)其他動(dòng)脈狹窄發(fā)生率及顱外動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是，惡化組基底動(dòng)脈輕度狹窄發(fā)生率、顱內(nèi)其他動(dòng)脈中重度狹窄發(fā)生率高于非惡化組，兩組比較；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。后循環(huán)腦梗死的多種機(jī)制包括血管內(nèi)血栓形成、血管狹窄和腦遠(yuǎn)端血管灌注壓力下降等[15]。中腦和腦橋梗死患者椎-基底動(dòng)脈主要表現(xiàn)為輕度狹窄。椎-基底動(dòng)脈穿支小動(dòng)脈病變，包括小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變、微動(dòng)脈瘤和玻璃樣變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。腦橋梗死的主要病因是椎基底動(dòng)脈穿支小血管閉塞，而不是血管狹窄后低灌注[6，16]。也有學(xué)者認(rèn)為椎基底動(dòng)脈血管狹窄后低灌注、動(dòng)脈一動(dòng)脈栓塞穿支血管也是引起急性腦橋梗死的重要原因。有研究顯示與中腦和延髓梗死患者相比，腦橋梗死患者合并更高的前循環(huán)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率，以頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈狹窄最常見(jiàn)，前循環(huán)的側(cè)支供血減少可能進(jìn)一步加重了腦橋梗死的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致?；讋?dòng)脈病變是廣泛動(dòng)脈粥樣硬化的一部分，其血管病變經(jīng)常多發(fā)，合并顱內(nèi)其他血管中重度狹窄也更易引起腦卒中復(fù)發(fā)，加重神經(jīng)功能障礙[6]。因此，及時(shí)行頭顱 MRI及MRA檢查明確顱內(nèi)血管病變程度，對(duì)預(yù)防急性輕型腦橋梗死早期進(jìn)展的發(fā)生具有重要意義。

綜上所述，急性輕型腦橋梗死早期進(jìn)展發(fā)生率高，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損加重，部分患者預(yù)后不良。惡化是多種原因、病理生理機(jī)制綜合作用的結(jié)果。對(duì)合并糖尿病、梗死灶較大、累及DWI 2個(gè)及以上層面、合并基底動(dòng)脈輕度狹窄及顱內(nèi)其他血管中重度狹窄的患者，需警惕其進(jìn)展可能。臨床中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)后循環(huán)腦梗死的血糖管理，及時(shí)通過(guò)影像學(xué)檢查評(píng)估病灶及顱內(nèi)血管病變，對(duì)預(yù)防急性輕型腦橋梗死早期進(jìn)展具有重要意義。本研究為單中心小樣本回顧性研究，尚需進(jìn)行多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以進(jìn)一步證實(shí)。