社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結合服務模式比較研究

方 燁

（東莞職業(yè)技術學院 廣東 東莞 523808）

一、引言

人口老齡化是當今世界很多國家共同面臨的人口問題。社區(qū)養(yǎng)老服務成為應對人口老齡化的共同選擇。20 世紀50 年代初期，英國等西方國家開始提倡“去機構化”，由社區(qū)照顧代替機構照料。社區(qū)照顧的概念早在1948 年頒布的《國家社會救助法案》出現(xiàn)。對能夠自理的老年人而言，社區(qū)原生環(huán)境優(yōu)于機構院舍環(huán)境，不打破原有的生活環(huán)境，實現(xiàn)在地養(yǎng)老。隨著年齡的增長，老年人的生命質量不斷下降，在患病和生活自理方面產(chǎn)生了很大的醫(yī)療和養(yǎng)老需求。老年人患病率高，多以慢性病為主，導致老年人的醫(yī)療護理需求與日俱增。應對老齡化問題，需堅持以服務對象為本的原則，社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結合服務既能夠滿足老年人醫(yī)療和養(yǎng)老多方面的需求，又符合老年人傾向就地老化的特點，是積極應對人口老齡化的必然選擇。

目前理論界大多是對醫(yī)養(yǎng)結合的宏觀研究，研究視角多為機構層面的醫(yī)養(yǎng)結合。主要集中在醫(yī)養(yǎng)結合內(nèi)涵、必要性、存在困境與對策等方面。從社區(qū)居家養(yǎng)老角度對醫(yī)養(yǎng)結合服務的研究較少。本文研究聚焦在社區(qū)居家層面的醫(yī)養(yǎng)結合服務，總結了發(fā)達國家和國內(nèi)先進城市的社區(qū)居家層面醫(yī)養(yǎng)結合服務富有成效的經(jīng)驗做法，探索構建社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結合服務模式，以期對社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結合服務的發(fā)展提供指引。

二、國內(nèi)外推進社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結合服務發(fā)展的經(jīng)驗做法

（一）國外發(fā)達國家經(jīng)驗做法

1.日本：醫(yī)療轉型養(yǎng)老模式

（1）社區(qū)提供一體化的照顧服務。社區(qū)提供集家庭護理、醫(yī)療、保健、福利等一系列服務。如利用社區(qū)平臺為居家老年人提供保健、康復等服務，以及為有需要的老年人由醫(yī)護人員、康復師提供的體檢、康復等一系列上門服務。

（2）老年人法律保障體系健全?！岸?zhàn)”后確立并完善《國民年金法》，保障各類雇員的基本養(yǎng)老要求。1963 年，頒布《老年福利法》，第一次明確了國家和政府在老年人福利體系中的責任。1982 年，制定《老人保健法》，該法律提出加強綜合性保健如疾病預防等，老年人保健實施的社會基礎是家庭和社區(qū)。1987 年，《社會福祉士及介護士福祉法》頒布，規(guī)定了介護士培訓制度和任職資格等內(nèi)容。1997 年，頒布了《介護保險法》，將介護費用從醫(yī)療保險中單獨分離出來，通過社會保險方式籌集，減輕了財政負擔[1]。1998 年出臺《特定非盈利活動促進法》，為社會力量參與養(yǎng)老服務提供法律保障。

（3）重視護理人才培養(yǎng)和人力資源開發(fā)。大力培養(yǎng)專業(yè)的老年護理人員，高度重視老年護理專業(yè)的發(fā)展。1989 年，老年護理學從護理學中獨立出來成為護理基礎教育的一門專業(yè)課程。老年專業(yè)學歷教育得到重視，發(fā)展研究生學歷教育。確立了老年專業(yè)護士資格認證制度。對護理人員按學歷劃分等級，分別為介護士、準護士、護士、老年專業(yè)護士、老年專科護士（CNS）。成立了關于老年學相關研究機構，包括1972 年設立的日本東京都老人綜合研究所，1995 年成立的日本老年護理學會。

2.英國：社區(qū)照顧養(yǎng)老模式

（1）完備的法律體系。英國先后頒布了《國民健康服務法》、《國民保健法》、《全民健康與社區(qū)照顧法案》、《國家老年服務框架》等，以法律形式為老年人的健康和養(yǎng)老服務需求提供保障。并制定了《國家黃金標準框架》，明確了養(yǎng)老服務標準和服務質量。

（2）規(guī)范的養(yǎng)老服務管理體制。英國有專門負責監(jiān)察和評估養(yǎng)老服務機構的組織。如英格蘭的照顧質量委員會和蘇格蘭的社會服務監(jiān)察會，每年會對養(yǎng)老服務機構進行檢查，并且公布評估結果，提出改進意見。此外，對社會服務進行社會化改革，不再是由政府包攬。充分發(fā)揮市場和社會力量的作用，逐步向福利社會轉變。

3.德國：社會養(yǎng)老模式

（1）完善的社會保障制度。德國是首個建立養(yǎng)老保險體系的國家。1883 年至1889 年期間，先后頒布了《疾病保險法》、《意外傷害保險法》和《傷殘老年保險法》，分別對疾病、意外傷害和傷殘等方面保險做出規(guī)定。并引入市場機制，建立個人、社會及國家合作的醫(yī)保體系。

（2）發(fā)展上門護理服務。由經(jīng)過專業(yè)培訓的護理員為患有嚴重疾病、喪失行動或者生活自理能力的老人提供老年護養(yǎng)上門服務，包含專門的老年醫(yī)療護理服務。發(fā)展智能居家養(yǎng)老，為老年人提供及時的線上問診服務。發(fā)展義工和實施儲蓄時間計劃來解決護理人員短缺問題。即18 周歲以上的公民經(jīng)過培訓，可以申請為老年人提供無償照料服務，每次的服務時間由社區(qū)機構記錄，將來服務者可按照記錄時間享受相應的照料服務。

（二）國內(nèi)先進城市經(jīng)驗做法

1.上海：依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心整合醫(yī)養(yǎng)資源

（1）政策法規(guī)頂層設計保障。2015 年，頒布《關于全面推進本市醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的若干意見》，提出發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合的具體做法，并強調以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為平臺。2016 年，《上海市老年人權益保障條例》頒布，以地方法規(guī)的形式明確保障老年人合法權益。2017 年，制定了《上海市社區(qū)養(yǎng)老服務管理辦法》，該辦法規(guī)定了社區(qū)養(yǎng)老服務管理的具體規(guī)范要求。并出臺包括《社區(qū)居家養(yǎng)老服務規(guī)范》及實施細則等多項地方標準，為社區(qū)居家養(yǎng)老服務內(nèi)容及要求提供了具體標準。2019 年，發(fā)布《上海市深化養(yǎng)老服務實施方案（2019—2022）》，提出深化醫(yī)養(yǎng)結合工作，進一步打通醫(yī)養(yǎng)資源，完善激勵機制，支持各類醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老服務機構以多種形式合作。

（2）依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心整合醫(yī)養(yǎng)資源。發(fā)展社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務機構。社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構與社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽約合作，借助社區(qū)衛(wèi)生服務中心的力量整合醫(yī)養(yǎng)資源，定期開展醫(yī)療巡診、康復護理、慢性病管理和健康宣教等醫(yī)療服務。

（3）推進養(yǎng)老護理員隊伍建設。2014 年，制定了養(yǎng)老護理人員隊伍建設專項規(guī)劃。2017 年，《關于加快推進本市養(yǎng)老護理人員隊伍建設的實施意見》頒布，對養(yǎng)老護理員的持證上崗率和數(shù)量等方面提出了要求。

（4）利用信息化手段發(fā)展智慧養(yǎng)老。開發(fā)建立了老年人的需求評估系統(tǒng)和專門的居家養(yǎng)老服務系統(tǒng)。在全市和各個區(qū)建設養(yǎng)老服務的信息平臺，利用需求評估系統(tǒng)對老年人養(yǎng)老需求評估，居家養(yǎng)老服務系統(tǒng)進行服務分派和監(jiān)管等，實施居家養(yǎng)老服務的一體化管理。2019 年5 月31 日，“上海市養(yǎng)老服務平臺”開通上線養(yǎng)老服務資源，提供線上、線下的“養(yǎng)老顧問”幫助。

2.廣州：三位一體居家醫(yī)養(yǎng)結合模式

（1）發(fā)展以社區(qū)為依托的居家醫(yī)養(yǎng)結合服務。廣州市越秀區(qū)六榕街社區(qū)衛(wèi)生服務中心整合周邊街道社區(qū)衛(wèi)生中心、越秀區(qū)第二人民醫(yī)院和廣州市第一人民醫(yī)院等多級醫(yī)療資源，建立為老服務網(wǎng)格，重點實施引醫(yī)進門、引醫(yī)進家等舉措，為每位老人建立健康檔案，為有需要的老人開設家庭病床。在社區(qū)日托中心每天由醫(yī)護人員為老年人提供慢性病康復指導、常見病診療、保健教育等服務，基本實現(xiàn)在家門口首診（康復）。

（2）建立“醫(yī)+護+養(yǎng)”的三位一體養(yǎng)老新模式[2]，建立社區(qū)與醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構之間的雙向轉診機制。如2006 年，天河區(qū)珠吉街吉山社區(qū)衛(wèi)生服務站與南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體，聘任專家、教授到社區(qū)醫(yī)院坐診，轄區(qū)老年人看病享受三甲醫(yī)院醫(yī)療服務，執(zhí)行一級社區(qū)醫(yī)院收費標準。吉山社區(qū)衛(wèi)生服務中心、珠吉護理院和珠吉街養(yǎng)老院同在一棟大樓，實現(xiàn)醫(yī)護養(yǎng)三個機構共享服務資源，為老人提供綜合服務。

3.青島：打造醫(yī)養(yǎng)結合“青島模式”

（1）推行多元醫(yī)養(yǎng)結合模式。為老年人提供防、醫(yī)、養(yǎng)、康、護一條龍服務，建立政府主導、部門聯(lián)動、融合發(fā)展、全面覆蓋的醫(yī)養(yǎng)融合服務模式。2016 年，率先實現(xiàn)醫(yī)、養(yǎng)、康、護的有效銜接，打造了“醫(yī)中有養(yǎng)、養(yǎng)中有醫(yī)、醫(yī)聯(lián)結合、養(yǎng)醫(yī)簽約、兩院一體、居家巡診”六種醫(yī)養(yǎng)結合服務模式[3]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構積極開展居家巡診服務以及與醫(yī)療機構簽約合作。

（2）實施長期護理保險制度。2012 年，制定了《關于建立長期醫(yī)療護理制度的意見（試行）》，并率先實施長期醫(yī)療護理保險制度獲得中國政府創(chuàng)新獎[4]。2011 年，率先推出覆蓋城鄉(xiāng)的長期醫(yī)療護理保險，醫(yī)養(yǎng)結合滲透到社區(qū)和居家等各種養(yǎng)老方式中。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險為平臺，用人單位和個人無需另行繳納護理保險費?；鹬饕獊碓礊獒t(yī)療保險基金、政府補貼和福彩公益金。參保人可以根據(jù)不同護理需求申請在定點護理機構、定點醫(yī)院、居家和社區(qū)，分別接受院護、專護、家護及巡護。并率先實施了對長期護理保險標準化管理的補充醫(yī)療保險制度。

三、社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結合服務模式構建

社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結合服務模式，是指由政府主導，以社區(qū)為依托，整合醫(yī)療衛(wèi)生機構、養(yǎng)老機構、社區(qū)的養(yǎng)老和醫(yī)療優(yōu)勢，根據(jù)老年人的意愿和身體健康狀況評估情況，為老年人提供多層次養(yǎng)老服務的新型養(yǎng)老模式[5]，是集醫(yī)療、康復、養(yǎng)生、養(yǎng)老為一體的現(xiàn)代化養(yǎng)老服務[6]。該模式的構建、實施主要從以下幾個方面著手：

（一）建立養(yǎng)老服務責任體系

社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結合服務主體主要包括政府、社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、其他社區(qū)醫(yī)療機構、社區(qū)周邊醫(yī)院及其它社會主體等[7]。參與養(yǎng)老服務的主體可分為政府、市場和社會三類角色。應明確政府、市場和社會的角色邊界。

政府主要職責是監(jiān)管。由政府主導其養(yǎng)老服務供給，支持各類主體平等參與并提供養(yǎng)老服務。具體包括制定具體的醫(yī)養(yǎng)結合服務實施細則和評估指標體系，為各社區(qū)開展養(yǎng)老服務提供指導，通過自評、第三方評估等方式對服務質量進行監(jiān)督。社區(qū)和社會力量是社區(qū)居家養(yǎng)老服務供給的主體。充分發(fā)揮市場與社會主體的作用，積極推進養(yǎng)老服務的社會化與市場化發(fā)展。調動社會力量參與養(yǎng)老服務，如實施儲蓄時間計劃和發(fā)展義工隊伍。社區(qū)的主要職責是整合醫(yī)養(yǎng)資源。社區(qū)是居家養(yǎng)老供需的基本平臺[8]。政府應大力扶持社區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)結合服務，將醫(yī)療衛(wèi)生服務擴展到社區(qū)和家庭中[9]。加強社區(qū)養(yǎng)老配套設施建設，配備醫(yī)務室、護理站等設施設備。社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構應積極與社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)周邊醫(yī)療機構建立合作機制，增強社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務供給能力。構建醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)養(yǎng)老模式的組織體系，由街道+社工機構+養(yǎng)老機構+基層衛(wèi)生服務機構+社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心+志愿者組織合作參與，各盡其職[10]。

（二）豐富服務內(nèi)容和方式

社區(qū)應保障醫(yī)療服務的精準供給和醫(yī)療資源的充分整合。由社區(qū)提供多樣化的居家養(yǎng)老服務，包括家政服務、醫(yī)療服務、文體娛樂、精神慰藉、住宅適老化改建、法律援助等方面。其中醫(yī)療服務包括健康體檢、健康管理、醫(yī)療康復、家庭病床、居家巡診等醫(yī)療衛(wèi)生和家庭護理服務。

通過簽約家庭醫(yī)生、建立老年人健康檔案、開設家庭病床、建立醫(yī)聯(lián)體和雙向轉診機制等方式提供居家醫(yī)療（康復）護理服務。界定醫(yī)、養(yǎng)的服務邊界是醫(yī)養(yǎng)結合的關鍵，首先應劃分好養(yǎng)老照護和醫(yī)療護理的服務項目，并以老人需求變化為依據(jù)，形成從養(yǎng)到醫(yī)、由醫(yī)轉養(yǎng)雙向互通及轉介的服務序列[11]，建立分級診療制度，先由社區(qū)問診，大病再到醫(yī)院，后期康護護理再回到社區(qū)。建設數(shù)字化健康管理平臺，為居家老年人提供線上問診服務、實時健康管理服務。醫(yī)護人員通過平臺為居家老年人提供子線遠程服務，建立電子健康檔案，在線檢測老年人身體健康變化。

（三）保障機制

1.完善服務需求評估機制

完善老年人居家照護需求評估系統(tǒng)，實現(xiàn)居家養(yǎng)老精準供給，提供豐富且精細化的產(chǎn)品和服務。由專業(yè)機構人員對老年人進行服務需求評估，結合老年人的身體狀態(tài)及需求程度為其制定服務計劃，在尊重老年人自立性的同時，針對性地提供服務。實現(xiàn)服務流程規(guī)范化管理。在進行養(yǎng)老服務之前，根據(jù)老年人的身體動作、認知、社會性、精神狀態(tài)等多方面對老年人的身體狀況進行細致的評估，依據(jù)評估結果為老年人提供其所需的服務。

2.加強服務質量評估機制和監(jiān)督管理機制建設

完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構服務質量評估機制，由服務機構自評、政府評價和第三方專業(yè)機構評價組成。健全服務標準體系，為開展社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結合服務提供統(tǒng)一的服務標準。成立專門負責評估、監(jiān)管和管理社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構的組織，負責監(jiān)督和管理養(yǎng)老服務機構的服務質量。組織專家隊伍定期對養(yǎng)老服務機構進行檢查并提出改進意見，限期整改。對評估不合格的服務機構采取整改、淘汰等措施。

3.建立長期護理保險制度，健全支付保障

建立長期護理保險制度。將居家上門養(yǎng)老護理費納入長期護理保險支付范圍，減輕老年人護理費用支付負擔[12]。如青島市建立長期護理保險制度，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險為平臺，用人單位和個人無需另行繳納護理保險費。參保人可以根據(jù)不同護理需求申請居家或醫(yī)院的護理服務。將基層健康管理體系、綜合或?？菩葬t(yī)院體系、康復醫(yī)院體系納入醫(yī)療保險支付范疇，將醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務體系納入長期護理險范疇[13]。將上門醫(yī)療服務納入長期護理險覆蓋范圍。

4.建立護理人才管理制度

建立完善的護理人員體系。建立護理人員資格考試制度。護理人員為老年人提供護理服務的前提是必須通過護理資格考試取得護理資格。對護理人員實行考核合格上崗制，組織護理人員考試與培訓。鼓勵高校開辦養(yǎng)老護理專業(yè)，規(guī)范現(xiàn)有養(yǎng)老護理行業(yè)的從業(yè)資格，提高準入標準。同時建立配套的服務人員管理制度，不定期對護理員進行考核，對考核不合格的要求加強培訓。

5.優(yōu)化頂層設計

建立“醫(yī)養(yǎng)服務”標準化體系，促進養(yǎng)老服務法制化、規(guī)范化和標準化發(fā)展。以《老年人權益保障法》為依據(jù)，國家層面可進一步出臺《老齡社會對策法》等法律。各地方以制定的《居家養(yǎng)老服務條例》或《居家養(yǎng)老服務管理辦法》為核心，制定相應的發(fā)展規(guī)劃。配套出臺醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展意見、服務規(guī)范，建立長期醫(yī)療護理制度的意見等。出臺相關地方標準，為醫(yī)養(yǎng)結合服務發(fā)展提供可操作性指引。對社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結合服務內(nèi)容、服務職責、服務規(guī)范、服務管理機制、服務評估機制等方面做出進一步細化規(guī)定。

四、結論

目前社區(qū)居家層面的醫(yī)養(yǎng)結合服務是養(yǎng)老體系建設的短板。各地應吸取先進地區(qū)推進醫(yī)養(yǎng)結合服務的經(jīng)驗，做到因地制宜，推進醫(yī)養(yǎng)結合服務逐步延伸至社區(qū)和家庭。從提高醫(yī)養(yǎng)結合服務精準供給水平、豐富服務內(nèi)容和方式、健全社會保障制度、加強養(yǎng)老醫(yī)護人員隊伍建設、醫(yī)療養(yǎng)老信息化建設、完善監(jiān)督管理機制和優(yōu)化頂層設計等方面入手，不斷創(chuàng)新社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結合服務模式，滿足老年人多元化的養(yǎng)老需求。