飛秒激光制瓣LASIK術(shù)對(duì)近視性屈光參差患者調(diào)節(jié)功能的影響

李姝燕，張 敏，杜 馳，蕭玉瑩，劉清洋，黎嘉麗，溫秀媚

0引言

角膜屈光手術(shù)矯正屈光參差的優(yōu)勢(shì)已得到眼科界廣泛認(rèn)可[1-3]，手術(shù)不僅可以改變屈光參差患者配戴框架眼鏡產(chǎn)生雙眼不等像引起的融合困難，而且避免了配戴角膜接觸鏡引起角膜感染等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，角膜屈光手術(shù)后調(diào)節(jié)功能隨時(shí)間變化而變化，且近距離工作疲勞癥狀與調(diào)節(jié)功能變化有關(guān)，但有關(guān)近視性屈光參差這種特殊類型的屈光不正，角膜屈光手術(shù)前后調(diào)節(jié)功能變化的研究相對(duì)較少。本研究通過比較近視性屈光參差患者行飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laser assisted LASIK，F(xiàn)EMTO LASIK)前后單眼調(diào)節(jié)幅度、正負(fù)相對(duì)性調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)滯后量等調(diào)節(jié)功能參數(shù)，分析角膜屈光手術(shù)對(duì)近視性屈光參差患者調(diào)節(jié)功能的影響。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2015-07/2017-06東莞市人民醫(yī)院眼科行FEMTO LASIK術(shù)且隨訪資料齊全的近視性屈光參差患者35例70眼，其中男24例，女11例；年齡18～40(平均23.77±6.17)歲；屈光度-3.88(-5.53,-2.01)D，雙眼屈光度差值2.75(2.50，3.75)D；所有患者術(shù)前均配戴框架眼鏡至少3mo以上。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法本研究符合赫爾辛基宣言，所有患者根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果設(shè)計(jì)手術(shù)方案，按照衛(wèi)生部《準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制》的規(guī)范，排除手術(shù)禁忌，所有患者及其監(jiān)護(hù)人均被告知并簽署書面知情同意書后，行雙眼或單眼飛秒激光制瓣聯(lián)合準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)，根據(jù)角膜厚度、矯正度數(shù)和角膜大小設(shè)計(jì)角膜瓣厚度100～110μm，角膜瓣直徑8.4～8.6mm，采用威視VISX S4(IR)準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)、IntraLase iFS飛秒激光系統(tǒng)，預(yù)留角膜基質(zhì)床相對(duì)厚度不低于1/2CCT(絕對(duì)厚度不低于300μm)，術(shù)中切削深度為58.31±33.27μm。手術(shù)均由同一名醫(yī)師完成。所有患者手術(shù)順利，術(shù)后無感染、角膜瓣移位、角膜瓣皺褶、上皮植入、激光偏心切削等并發(fā)癥，術(shù)后按時(shí)隨訪3mo以上。分別于術(shù)前和術(shù)后1、3mo進(jìn)行裸眼遠(yuǎn)視力、屈光度、單眼調(diào)節(jié)幅度、正負(fù)相對(duì)性調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)滯后量檢查。

1.2.2視力和屈光度檢查在100cd/m2相同照度下，分別采用Snellen標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表(5m)檢查裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)，遠(yuǎn)距離視力記錄為L(zhǎng)ogMAR視力。以“最佳矯正之最正原則”進(jìn)行主覺驗(yàn)光，確定遠(yuǎn)距離屈光度，并轉(zhuǎn)換為遠(yuǎn)距離等效球鏡度。雙眼遠(yuǎn)距離等效球鏡度之差的絕對(duì)值即為雙眼屈光度差值。

1.2.3調(diào)節(jié)功能檢查每次檢查時(shí)先將按最大正鏡片之最佳視力的主覺驗(yàn)光標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定的遠(yuǎn)矯處方置于綜合驗(yàn)光儀上, 再進(jìn)行調(diào)節(jié)功能測(cè)定。(1)單眼調(diào)節(jié)幅度的常用檢查方法有移近法和負(fù)鏡片法兩種。由于移近法誤差較大，本研究選用負(fù)鏡片法。在綜合驗(yàn)光儀置入合適的遠(yuǎn)用矯正眼鏡屈光處方，單眼閱讀眼前40cm最佳近視力視標(biāo)上一行視標(biāo)，逐步在被測(cè)眼前以-0.25D級(jí)率增加負(fù)度數(shù)鏡片，直至視標(biāo)第1次出現(xiàn)持續(xù)性模糊，讀出負(fù)鏡片度數(shù)，單眼調(diào)節(jié)幅度等于負(fù)鏡片的絕對(duì)值加上近目標(biāo)所誘發(fā)的2.50D調(diào)節(jié)。(2)正、負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)：方法同上，雙眼同時(shí)注視視標(biāo)，逐步在雙眼前以+0.25D級(jí)率增加正鏡片，直至被測(cè)者報(bào)告視標(biāo)模糊，讀出增加的正鏡片度數(shù)，即為負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)(negative relative accommodation，NRA)；調(diào)整回原矯正度數(shù)，逐漸增加負(fù)鏡片，直至被測(cè)者報(bào)告視標(biāo)模糊，讀出增加的負(fù)鏡片度數(shù)，即為正相對(duì)調(diào)節(jié)(positive relative accommodation，PRA)。(3)調(diào)節(jié)滯后量：在矯正屈光不正的情況下進(jìn)行，將交叉圓柱鏡的負(fù)鏡軸置于雙眼前垂直位置，在眼前40cm位置處放FCC視力表，室內(nèi)光線調(diào)暗，讓被測(cè)試者報(bào)告水平線、垂直線哪個(gè)清晰，水平線清晰加正鏡片至水平和垂直均清晰，所加的正鏡片的量即調(diào)節(jié)滯后量。

表1 角膜屈光手術(shù)前后視力和屈光度的比較 M(P25, P75)

時(shí)間單眼調(diào)節(jié)幅度正相對(duì)調(diào)節(jié)負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)滯后量術(shù)前6.93±0.97-2.45±1.142.32±0.240.40±0.31術(shù)后1mo7.07±1.20-2.48±0.932.34±0.220.38±0.25術(shù)后3mo7.50±0.93-3.12±1.052.32±0.210.26±0.22 F5.7524.6180.1062.971P0.0040.0120.8990.056

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)屈光參差患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的UCDVA、遠(yuǎn)用等效球鏡度、雙眼屈光度差值采用多個(gè)相關(guān)樣本的秩和檢驗(yàn)(Friedman檢驗(yàn))。手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)單眼調(diào)節(jié)幅度、PRA、NRA、調(diào)節(jié)滯后量的總體差異比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)間的兩兩比較采用Tamhane T2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后視力和屈光度比較術(shù)前遠(yuǎn)用UCDVA為0.76(0.35, 1.02)，術(shù)后1、3mo的UCDVA均為-0.08(-0.08, 0.00)；術(shù)前遠(yuǎn)用等效球鏡度為-3.88(-5.53,-2.01)D，術(shù)后1、3mo的遠(yuǎn)用等效球鏡度分別為0.00(0.00, 0.25)、0.00(-0.25,0.25)D；術(shù)前雙眼屈光度差值為2.75(2.50,3.75)D，術(shù)后1、3mo的雙眼屈光度差值分別為0.25(0.00,0.50)、0.25(0.13,0.38)D；手術(shù)前后UCDVA、遠(yuǎn)用等效球鏡度、雙眼屈光度差值的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

2.2手術(shù)前后調(diào)節(jié)參數(shù)的比較術(shù)后1mo單眼調(diào)節(jié)幅度和PRA與術(shù)前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后3mo單眼調(diào)節(jié)幅度和PRA明顯提高，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前和術(shù)后1、3mo的NRA和調(diào)節(jié)滯后量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

3討論

近視性屈光參差是一種特殊的屈光類型，臨床上一般把雙眼屈光度數(shù)差異≥2.50D者稱為屈光參差。雙眼屈光參差在≤4.00D時(shí)，通常能戴鏡全矯，得到正常或接近正常的立體視，屈光參差≥6.00D者其視像不等多在5%以上，難以全矯，多喪失立體視[6]。屈光參差性近視的矯正方法主要有框架眼鏡、角膜接觸鏡和屈光手術(shù)等，其中角膜屈光手術(shù)不僅可以改變患者配戴框架眼鏡引起的融合困難，而且避免了配戴角膜接觸鏡引起角膜感染等并發(fā)癥的危險(xiǎn)，更適合矯治近視性屈光參差。LASIK手術(shù)具有恢復(fù)快、預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定性好等特點(diǎn)，飛秒激光制瓣LASIK擴(kuò)大了傳統(tǒng)LASIK手術(shù)適應(yīng)證的范圍，且不受角膜曲率、角膜厚度、大小形態(tài)的影響，術(shù)后視覺質(zhì)量和角膜瓣生物力學(xué)穩(wěn)定性更好。楊亮等[2]研究結(jié)果顯示，LASIK手術(shù)減少了屈光參差性近視的屈光度和屈光參差程度，使物像放大率之差達(dá)到最小，對(duì)成年人近視性屈光參差雙眼融合功能及遠(yuǎn)、近立體視的恢復(fù)有積極的促進(jìn)作用，應(yīng)提倡早期治療。飛秒激光制瓣LASIK對(duì)于青少年屈光參差的矯治也顯示出良好的效果，對(duì)于其他矯治方式不適用的高度近視性屈光參差且有弱視的青少年，飛秒制瓣的LASIK手術(shù)和全飛秒SMILE手術(shù)同樣顯示出良好的治療效果[3]。本研究結(jié)果顯示，屈光參差患者的屈光度由術(shù)前-3.88(-5.53,-2.01)D降低到術(shù)后的0.00(0.00, 0.25)D，雙眼屈光度差值由術(shù)前2.75(2.50,3.75)D降到術(shù)后0.25(0.00,0.50)D，屈光參差得到極大改善；UCDVA由術(shù)前0.76(0.35, 1.02)顯著提高到術(shù)后的-0.08(-0.08, 0.00)，術(shù)后3mo保持了穩(wěn)定的效果。再次證實(shí)飛秒制瓣LASIK手術(shù)是一種矯正近視性屈光參差安全有效的方法。

調(diào)節(jié)功能是正常眼或經(jīng)屈光矯正后通過改變眼的屈光狀態(tài)，使眼前不同距離的物體能清晰地聚焦在視網(wǎng)膜上的能力。正常情況下雙眼的調(diào)節(jié)作用是協(xié)調(diào)統(tǒng)一、不可分割的。角膜屈光手術(shù)對(duì)調(diào)節(jié)功能存在一定的影響，術(shù)后由于鏡片與角膜之間的后頂點(diǎn)距離的消失和術(shù)后早期出現(xiàn)的遠(yuǎn)視偏移，近距離工作的調(diào)節(jié)需求發(fā)生了變化，術(shù)后調(diào)節(jié)功能也發(fā)生了相應(yīng)的變化。葉璐等[7]研究發(fā)現(xiàn)，LASIK術(shù)后單眼調(diào)節(jié)幅度呈一過性降低，之后逐步回升，到術(shù)后1～2mo，單眼調(diào)節(jié)幅度超過術(shù)前，達(dá)到正視眼水平。術(shù)后疲勞癥狀的變化不僅與術(shù)后調(diào)節(jié)需求的變化有關(guān)，而且和單眼調(diào)節(jié)幅度的變化也密切相關(guān)。陳世豪等[4]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后近距離工作主覺癥狀比術(shù)前顯著改善，與術(shù)后單眼調(diào)節(jié)幅度、相對(duì)性調(diào)節(jié)總量、正相對(duì)性調(diào)節(jié)的顯著增加，雙眼不等像的消除、物像的放大作用、恢復(fù)了相當(dāng)于正視眼的正常調(diào)節(jié)和輻輳關(guān)系等因素有關(guān)。

屈光參差性近視的調(diào)節(jié)功能具有一定的特殊性，為減少雙眼融像困難，大部分屈光參差患者的配鏡處方通常以低矯的方式平衡雙眼視覺差異，近距離工作時(shí)，雙眼所動(dòng)用的調(diào)節(jié)不同，甚至差別很大，影響了調(diào)節(jié)功能的協(xié)調(diào)性，有的甚至出現(xiàn)單眼抑制，嚴(yán)重?fù)p傷了雙眼視功能。徐丹等[8]研究發(fā)現(xiàn)，近視性屈光參差的PRA低于正視組，屈光參差高度數(shù)眼的調(diào)節(jié)滯后遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于低度數(shù)眼。本研究入選患者大部分屈光參差度<6.00D，為減少低矯對(duì)調(diào)節(jié)功能的影響，術(shù)前均足矯戴鏡矯正屈光參差至少3mo，觀察比較飛秒激光制瓣LASIK手術(shù)前后調(diào)節(jié)功能參數(shù)的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后3mo的單眼調(diào)節(jié)幅度和正相對(duì)調(diào)節(jié)較術(shù)前明顯提高，術(shù)后1mo與術(shù)前相比雖有提高，但差異無顯著性。其可能原因?yàn)椋?1)患者多為20～30歲的年輕人，調(diào)節(jié)儲(chǔ)備充足，且對(duì)調(diào)節(jié)需求增加的適應(yīng)和代償能力也較好，因此其在術(shù)后短期內(nèi)調(diào)節(jié)功能就可以恢復(fù)，術(shù)后1mo與術(shù)前相比差異無顯著性；(2)術(shù)前均戴鏡足矯至少3mo，減少低矯對(duì)調(diào)節(jié)功能的影響；(3)年輕患者學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，對(duì)各項(xiàng)檢查步驟的熟悉也提升了配合度，不排除引起檢查數(shù)據(jù)偏倚的可能；(4)雙眼不等像消除、物像放大作用、持續(xù)近距離工作調(diào)節(jié)需求增加，對(duì)其調(diào)節(jié)系統(tǒng)有一定的訓(xùn)練作用，一定程度提升了調(diào)節(jié)功能。手術(shù)前后的調(diào)節(jié)刺激未發(fā)生變化，因此患者的負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)也不發(fā)生變化。此外研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后調(diào)節(jié)幅度增加，但調(diào)節(jié)滯后量并沒有明顯變化，這也證實(shí)了患者通過主動(dòng)地增加調(diào)節(jié)幅度尤其是正相調(diào)節(jié)幅度以適應(yīng)術(shù)后調(diào)節(jié)需求的增加，而不是被動(dòng)地依靠調(diào)節(jié)滯后量的增加來緩解術(shù)后近距離用眼的主覺癥狀[4]。

綜上所述，飛秒激光制瓣LASIK手術(shù)治療近視性屈光參差是一種安全有效的方式，手術(shù)對(duì)調(diào)節(jié)功能的改善有促進(jìn)作用，有助于恢復(fù)雙眼協(xié)調(diào)一致的調(diào)節(jié)功能。因本研究的病例有限，且患者多為18～30歲的青年，調(diào)節(jié)功能較強(qiáng)，對(duì)調(diào)節(jié)需求增加的適應(yīng)和代償能力也較好，而年齡較大患者由于眼中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用的睫狀肌多呈現(xiàn)不同程度的萎縮狀態(tài)，調(diào)節(jié)系統(tǒng)的適應(yīng)性、可訓(xùn)練性與年輕人有較大差異，因此對(duì)于不同年齡階段的屈光參差患者術(shù)后調(diào)節(jié)功能的變化有待進(jìn)一步研究。