直肌邊緣切開術(shù)治療不同類型外斜視術(shù)后雙眼視覺功能的變化

劉育榕，張繁友，張立軍，張 蕊

0引言

斜視是眼科常見病之一，其可以導(dǎo)致雙眼視覺功能異常。雙眼視覺的損害程度可作為手術(shù)時機的指標(biāo)，斜視手術(shù)不僅要求改善外觀，更需要術(shù)后雙眼視覺的恢復(fù)和重建。直肌邊緣切開術(shù)與其他斜視手術(shù)相比，手術(shù)操作簡單時間短，安全性高，不易發(fā)生肌肉迷失、鞏膜穿透及眼前段缺血等并發(fā)癥[1]。本研究通過對59例外斜視患者行直肌邊緣切開術(shù)，觀察手術(shù)前后雙眼視覺的變化，以及術(shù)后雙眼視覺恢復(fù)的影響因素，從而有助于臨床上對斜視的診治，以及治療效果的評估，總結(jié)如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2013-07/2015-01在我科住院行直肌邊緣切開術(shù)矯正外斜視患者59例，其中男35例，女24例，年齡3～36(平均12.7±1.5)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙眼球運動不受限，以上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)25°注視時斜視角的差值作為外斜V征的診斷依據(jù)。(2)最佳矯正視力≥0.8，屈光不正者均需戴鏡矯正。(3)所有病例無手術(shù)史，無其它眼部及全身疾病。(4)術(shù)后三棱鏡中和法33cm及6m斜視度均≤10△。(5)術(shù)前均知情同意，簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)外斜視類型將病例分為三組，組1：間歇性外斜視27例，男14例，女13例；平均年齡4.1±1.3歲。組2：恒定性外斜視組21例，男13例，女8例；平均年齡3.6±1.4歲。組3：外斜V征11例，男8例，女3例；平均年齡3.5±2.3歲。三組間術(shù)前斜視度、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1檢查方法(1)術(shù)前及術(shù)后眼部常規(guī)檢查。(2)屈光檢查：檢查裸眼及矯正視力，有屈光不正者需散瞳驗光并矯正治療。(3)眼位檢查：測量斜視度及向上、向下轉(zhuǎn)25°，手術(shù)前后均先用角膜映光法33cm和6m處分別測量，然后用三棱鏡中和法33cm和6m處分別測量。(4)雙眼視覺三級功能檢查：使用同視機檢查，I級同時視功能用車門圖片，記錄同時視，自覺斜視角和他覺斜視角；II級融合功能用青蛙圖片，記錄融合功能及融合范圍；III級立體視功能用圓圈圖片和魚圖片，記錄遠(yuǎn)立體視的定性結(jié)果。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)方案依據(jù)斜視度數(shù)及類型。直肌邊緣切開術(shù)是一種減弱肌力的手術(shù)方式[2]，肌附著點后1mm及附著點后6mm的上下緣各做1/2～3/4的肌肉邊緣切開，在上下緣各楔形切除一部分長為邊緣切開長度，寬為3mm的三角形肌肉，其中兩個三角形的底邊相互平行、銳角相對。斜視度<-25△行非主視眼外直肌邊緣切開聯(lián)合楔形切除術(shù)；-25△～-50△行雙眼外直肌邊緣切開聯(lián)合楔形切除術(shù)；<-50△～-70△行雙眼外直肌邊緣切開聯(lián)合楔形切除術(shù)以及非主視眼內(nèi)直肌縮短術(shù)；>-70△行雙眼外直肌邊緣切開聯(lián)合楔形切除術(shù)以及雙眼內(nèi)直肌縮短術(shù)。外斜V征的患者，行下斜肌減弱術(shù)即切斷并部分切除下斜肌，再聯(lián)合水平肌的手術(shù)。術(shù)中觀察眼位，可適當(dāng)調(diào)整手術(shù)量。

表1 術(shù)后三組患者I級同時視功能的比較 例(%)

注：組1：間歇性外斜視患者；組2：恒定性外斜視組患者；組3：外斜V征患者。

1.2.3隨訪觀察分別于術(shù)前及術(shù)后7d，1、3、6mo記錄眼位及雙眼視覺檢查結(jié)果。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，兩兩比較采用校正卡方檢驗，兩兩比較時利用Bonferroni法校正檢驗水準(zhǔn)，三組兩兩比較時，校正檢驗水準(zhǔn)α’=0.05/3=0.017；五個時間點兩兩比較，校正檢驗水準(zhǔn)α’=0.05/10=0.005；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，多個時間點計量資料的比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后三組患者I級同時視功能的比較術(shù)后1mo組1間歇性外斜視(22例，81%)同時視的恢復(fù)優(yōu)于組2恒定性外斜視(11例，52%)及組3外斜V征(5例，46%)。此外，恒定性外斜視與外斜V征對同時視恢復(fù)的影響無明顯差異。三組間術(shù)前，術(shù)后7d，3、6mo同時視比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1mo三組間整體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.482，P=0.039)，組間兩兩比較結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(組1vs組2：χ2=4.656，P=0.031；組1vs組3：P=0.047；組2vs組3：P=1.000)，見表1。

2.2術(shù)后三組患者II級融合功能的比較(1)融合功能的比較: 術(shù)后6mo組1間歇性外斜視(20例，74%)融合功能的恢復(fù)優(yōu)于組2恒定性外斜視(9例，43%)及組3外斜V征(4例，36%)，見表2。組間兩兩比較結(jié)果顯示，術(shù)后1mo三組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(組1vs組2：P=0.049；組1vs組3：P=0.037；組2vs組3：P=0.706)；術(shù)后3mo三組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(組1vs組2：P=0.055；組1vs組3：P=0.028；組2vs組3：P=0.465)；術(shù)后6mo三組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(組1vs組2：P=0.028；組1vs組3：P=0.061；組2vs組3：P=1.000)。(2)融合范圍的比較:組1間歇性外斜視(17.15°±9.19°)術(shù)后融合范圍的恢復(fù)優(yōu)于組2恒定性外斜視(9.00°±8.64°),見表3。(1)重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，不同時期融合范圍差異有統(tǒng)計學(xué)差異(F時間=23.561，P時間<0.001；F組間=4.178，P組間=0.020；F時間×分組=0.984,P時間×分組=0.442)，表明三組隨時間變化趨勢是一致的。(2)經(jīng)組間兩兩比較結(jié)果顯示：術(shù)后6mo組1融合范圍顯著大于組2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)，其余時間點三組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 術(shù)后三組患者II級融合功能的比較 例(%)

注：組1：間歇性外斜視患者；組2：恒定性外斜視組患者；組3：外斜V征患者。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后7d術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6mo組1273.00±4.874.52±6.257.81±8.2613.30±8.7717.15±9.19組2211.24±3.132.05±4.125.19±6.827.57±9.349.00±8.64組3111.82±6.033.27±8.116.73±11.019.82±11.2112.36±11.19

注：組1：間歇性外斜視患者；組2：恒定性外斜視組患者；組3：外斜V征患者。

2.3術(shù)后三組患者III級遠(yuǎn)立體視的比較組1間歇性外斜視(9例，33%)術(shù)后遠(yuǎn)立體視的恢復(fù)較好，但三組術(shù)后不同時期遠(yuǎn)立體視的恢復(fù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且術(shù)后遠(yuǎn)立體視的恢復(fù)需要較長時間，見表4。

2.4直肌邊緣切開手術(shù)前后雙眼視覺三級功能的比較術(shù)后雙眼視覺三級功能較術(shù)前有明顯的改善，不同時期雙眼視覺三級功能差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后雙眼視覺的恢復(fù)需較長時間，且術(shù)后1mo恢復(fù)較為穩(wěn)定。見表5。(1)雙眼視覺三級功能術(shù)后6mo優(yōu)于術(shù)前(P<0.001)。(2)術(shù)后1、3、6mo兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(同時視：術(shù)后1movs術(shù)后3mo：χ2=0.345，P=0.557，術(shù)后1movs術(shù)后6mo：χ2=1.439，P=0.230，術(shù)后3movs術(shù)后6mo：χ2=0.379，P=0.538；融和功能：術(shù)后1movs術(shù)后3mo：χ2=0.136，P=0.713，術(shù)后1movs術(shù)后6mo：χ2=0.544，P=0.461，術(shù)后3movs術(shù)后6mo：χ2=0.137，P=0.712；立體視：術(shù)后1movs術(shù)后3mo：χ2=0.894，P=0.344，術(shù)后1movs術(shù)后6mo：χ2=2.487，P=0.115，術(shù)后3movs術(shù)后6mo：χ2=0.411，P=0.521)。其中，術(shù)后6mo同時視功能優(yōu)于術(shù)后7d(χ2=8.802，P=0.004)，立體視功能在術(shù)后3mo和術(shù)后6mo均優(yōu)于術(shù)后7d(χ2=11.670，P=0.001；χ2=15.463，P<0.001)。

3討論

雙眼視覺是雙眼黃斑部接受外界物體的影響并將信號傳入大腦，大腦高級中樞綜合成完整的感知印象[3]。雙眼視功能可以擴(kuò)大視野，增加人眼視覺分辨率以及提供三維立體視覺。研究表明很多因素可以影響雙眼視覺的建立，其中斜視最為主要。在斜視狀態(tài)下，眼位偏斜可出現(xiàn)眼球運動異常、視網(wǎng)膜對應(yīng)異常、知覺融合及運動融合異常，可以破壞已發(fā)育或正在發(fā)育的雙眼視覺[4]。本課題59例外斜視患者中有44例(75%)患者術(shù)前有不同程度的雙眼視覺損害。

表4 術(shù)后三組患者III級遠(yuǎn)立體視的比較 例(%)

注：組1：間歇性外斜視患者；組2：恒定性外斜視組患者；組3：外斜V征患者。-：表示采用Fisher確切概率法。

表5 手術(shù)前后雙眼視覺三級功能比較 例(%)

注：組1：間歇性外斜視患者；組2：恒定性外斜視組患者；組3：外斜V征患者。

大部分學(xué)者認(rèn)為，雙眼視覺在斜視術(shù)后會有不同程度的改善，其中直肌邊緣切開術(shù)具有省時、安全、有效及術(shù)后反應(yīng)輕等優(yōu)點，單條肌肉邊緣切開最大可矯正斜視度26△(15°)，雙眼可矯正斜視度53△(30°)[2]。研究表明，直肌邊緣切開術(shù)與直肌后徙縮短術(shù)矯正共同性內(nèi)斜視的效果一致，術(shù)后雙眼視覺均有明顯改善[1]。本課題研究結(jié)果顯示，59例斜視患者術(shù)后隨訪6mo，發(fā)現(xiàn)29例(49%)術(shù)后雙眼視覺三級功能較術(shù)前有明顯改善。因此直肌邊緣切開術(shù)可有效的恢復(fù)和重建斜視患者雙眼視覺。術(shù)后隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3mo之間雙眼視覺恢復(fù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可認(rèn)為斜視術(shù)后雙眼視覺恢復(fù)在術(shù)后1mo左右基本穩(wěn)定。

關(guān)于斜視類型對術(shù)后雙眼視覺恢復(fù)的影響各學(xué)者結(jié)論不一。湯兆強等[5]研究報告，58.33%V型外斜視患者在術(shù)后獲得雙眼視功能。徐翠翠等[6]認(rèn)為成人外斜視術(shù)后雙眼視覺的恢復(fù)重建與外斜視類型無明顯關(guān)系。趙博文等[3]和Wu 等[7]認(rèn)為，術(shù)后間歇性外斜視比恒定性外斜視雙眼視覺恢復(fù)快、效果更好。本課題研究結(jié)果說明間歇性外斜視術(shù)后雙眼視覺恢復(fù)優(yōu)于恒定性外斜視及外斜V征。原因可能在于間歇性外斜視可以使用調(diào)節(jié)性和融合性輻輳保持正位狀態(tài)，雙眼視覺失代償較晚，能保存不同程度的雙眼視覺，但其并不健全，術(shù)后的恢復(fù)重建也就優(yōu)于其他類型的斜視。恒定性外斜視與外斜V征對術(shù)后雙眼視覺三級功能恢復(fù)的影響無明顯差異。有些學(xué)者也同樣認(rèn)為，斜視類型與術(shù)后眼位正位率及術(shù)后雙眼視覺功能恢復(fù)密切相關(guān)[8]。

總之，直肌邊緣切開術(shù)矯正外斜視安全有效且操作簡單，術(shù)后患者雙眼視覺功能得到明顯改善。恒定性外斜視及外斜V征的患者，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療，縮短病程，有利于恢復(fù)及重建雙眼視覺，而間歇性外斜視可在雙眼視功能下降時盡早手術(shù)治療。目前，雖然早期手術(shù)治療受到重視，但可以根據(jù)斜視類型及患者的具體病情選擇最佳手術(shù)時機，提供最佳治療方案，從而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。