重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子聯(lián)合玻璃酸鈉治療超聲乳化術(shù)后干眼

陳 鑫，沈燁宇

0引言

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后部分患者會出現(xiàn)角膜上皮或淚膜的變化，出現(xiàn)干眼癥狀，是由患者淚液異常、淚膜不穩(wěn)定、淚液分泌不足等引起的一系列眼部干燥癥狀，患者臨床表現(xiàn)為眼癢、干澀，甚至存在灼燒感，屬于眼表炎癥性疾病[1]。劉曉熹[2]報道干眼癥常伴隨淚膜滲透性增加和眼表炎癥，輕度會影響患者的日常工作生活，重度會對患者的視功能造成損害。白內(nèi)障手術(shù)以及患者伴隨的基礎(chǔ)疾病都會影響到淚液的質(zhì)量，而且還會活化T細(xì)胞，促進(jìn)其分泌炎性因子，進(jìn)而引起眼表炎癥反應(yīng)的發(fā)生[3]。目前臨床治療干眼的藥物多以補(bǔ)充淚液為主，往往忽視了氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。淚膜在眼的最外層，作為角膜的第一道屏障，其結(jié)構(gòu)完整才能保持淚膜的張力。淚膜的變化是包括角膜上皮分泌的表皮生長因子(epidermal growth factor,EGF)等與基質(zhì)分泌的細(xì)胞因子來發(fā)揮相互間網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)作用的過程[4]。EGF是一種促生長因子，能夠促進(jìn)結(jié)膜和角膜上皮細(xì)胞的分裂和增生[5]。作為一種優(yōu)質(zhì)的人工淚液，玻璃酸鈉能夠模擬分泌性黏蛋白的功能，與水分子相結(jié)合而提高淚膜和上皮的穩(wěn)定性[6]。本文主要是將重組牛堿性成纖維細(xì)胞因子滴眼液和玻璃酸鈉聯(lián)合應(yīng)用于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后患者干眼癥治療效果，并觀察其對患者淚液氧化應(yīng)激指標(biāo)及炎性因子水平影響。

1對象和方法

1.1對象選取2016-02/2018-02我院收治的白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)干眼癥的患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)基礎(chǔ)淚液分泌試驗(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)、角膜地形圖、淚膜破裂時間(tear break-up time，BUT)以及其他臨床檢驗，最終確診為干眼癥的患者[7]，即有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主癥之一和BUT≤5s或者SⅠt(無表面麻醉)≤5mm/5min；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前合并干眼癥患者；(2)合并眼部損傷或伴隨有其他眼部疾病的患者；(3)對滴眼液過敏的患者；(4)采用其他眼科藥物治療的患者。最終納入符合要求的患者112例172眼，按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，每組56例86眼，其中觀察組男30例58眼，女26例28眼，平均年齡56.72±5.41歲，病程13.58±1.02mo；對照組男31例60眼，女25例26眼，平均年齡56.86±5.38歲，病程13.64±0.98mo；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)展開，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者在術(shù)后均給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，1滴/次，每日1次，連續(xù)滴眼4wk。對照組在基礎(chǔ)治療之上給予玻璃酸鈉滴眼液，1滴/次，每日4次，連續(xù)滴眼4wk。觀察組則在對照組的治療基礎(chǔ)之上再給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液，1滴/次，每日4次，連續(xù)滴眼4wk。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1眼表、淚膜功能測定所有患者在術(shù)前1d、術(shù)后用藥后第4、8、28d檢測眼表熒光素染色(fluorescent,FL)評分、BUT以及SⅠ t。FL[8]：將熒光素染色試紙接觸其下瞼結(jié)膜囊，采用裂隙燈鈷藍(lán)光線觀察角膜情況，然后進(jìn)行評分，分四個等級，3分：角膜上皮片狀著色；2分：角膜上皮彌漫點狀著色；1分：膜上皮散在點狀著色；0分：角膜上皮無著色。BUT[9]：將20g/L熒光素鈉逐滴加入結(jié)膜囊內(nèi)，裂隙燈下觀察記錄BUT。SⅠt[10]：將測試濾紙首端在折線標(biāo)記處反折置于下眼瞼中外1/3交界處的瞼結(jié)膜囊內(nèi)，雙眼自然閉合5min后將濾紙條取出，測量濾紙淚液浸濕長度。

1.2.2.2淚液氧化應(yīng)激指標(biāo)和炎癥因子指標(biāo)檢測兩組患者手術(shù)前1d和手術(shù)后用藥治療4wk時，采用毛細(xì)管收集所有患者的淚液，將直徑0.5mm的聚乙烯塑料毛細(xì)管放置在穹窿部結(jié)膜囊處，利用虹吸原理持續(xù)5min收集淚液。然后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測丙二醛(malondialdehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、過氧化脂質(zhì)(lipid peroxide，LPO)以及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)，采用ABTS比色法檢測總抗氧化能力(total antioxidant capacity，TAC)。

療效評價：治療4wk后參照文獻(xiàn)[11]評定標(biāo)準(zhǔn)對患者療效評價，治愈：眼部臨床癥狀完全消失，經(jīng)裂隙燈檢查完全正常；顯效：眼部臨床癥狀基本消失，裂隙燈檢查結(jié)膜正常；有效：臨床癥狀有所減輕，裂隙燈檢查結(jié)膜存在輕微裂隙；無效：臨床癥狀無改善，裂隙燈檢查結(jié)膜無改變或者出現(xiàn)惡化?？傆行?(治愈眼數(shù)+顯效眼數(shù)+有效眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

表1兩組患者治療4wk后療效情況對比

眼(%)

注：對照組：給予玻璃酸鈉治療；觀察組：給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉聯(lián)合治療。

指標(biāo)組別術(shù)前1d術(shù)后治療4dq*P*術(shù)后治療8dq*P*術(shù)后治療28dq*P*FL(分)觀察組5.09±1.093.08±0.3916.101<0.012.09±0.1325.344<0.011.08±0.0934.001<0.01對照組5.06±1.034.32±0.416.190<0.013.97±0.349.319<0.012.63±0.3720.590<0.01 t0.18620.32247.89637.748P0.853<0.01<0.01<0.01BUT(s)觀察組3.09±0.896.58±1.0223.909<0.018.56±1.1934.136<0.0110.24±2.0230.039<0.01對照組3.11±0.914.78±1.0211.330<0.016.28±1.4617.089<0.017.89±1.1729.906<0.01 t0.14611.57211.2269.336P0.884<0.01<0.01<0.01 SⅠt(mm/5min)觀察組6.98±1.028.32±1.696.295<0.0110.28±2.0413.418<0.0112.38±1.7824.410<0.01對照組6.89±1.037.59±0.934.678<0.018.27±1.546.908<0.019.79±1.6613.766<0.01 t0.5763.5097.2939.868P0.5660.001<0.01<0.01

注：對照組：給予玻璃酸鈉治療；觀察組：給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉聯(lián)合治療。*：組內(nèi)與術(shù)前1d比較。

組別MDA(U/L)治療前治療后tPLPO(μmol/L)治療前治療后tP觀察組7.08±1.022.18±0.1444.136<0.012.18±0.431.07±0.2919.847<0.01對照組7.07±0.993.14±0.1634.342<0.012.16±0.461.68±0.318.025<0.01 t0.06541.8750.29413.326P0.948<0.010.769<0.01SOD(mmol/L)治療前治療后tPTAC(kU/L)治療前治療后tP觀察組0.08±0.020.16±0.0320.576<0.017.54±0.6314.58±2.1928.649<0.01對照組0.08±0.030.11±0.027.716<0.017.54±0.599.87±2.0410.175<0.01 t0.00012.8600.00014.594P1.000<0.011.0000<0.01

注：對照組：給予玻璃酸鈉治療；觀察組：給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉聯(lián)合治療。

統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0，計數(shù)資料采用百分比表示，組間對比采用卡方檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對比采用獨立t檢驗，組內(nèi)對比采用配對t檢驗，組間多個時間點采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，首先分析兩組的組間差異性以及各時間點測量值的時間差異性；若存在組間差異，可進(jìn)一步進(jìn)行各時間點的組間差異比較，各時間點的組間差異比較采用獨立樣本t檢驗；各組的時間差異比較采用SNK-q檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療4wk后療效比較觀察組治療4wk后總有效率為96.5%，明顯高于對照組總有效率80.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.090，P=0.001)，見表1。

2.2兩組患者治療前后不同時間點FL、BUT以及SⅠt對比術(shù)前1d兩組患者FL、BUT以及SⅠt差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后藥物治療，兩組患者的FL均明顯降低，術(shù)后治療4、8、28d觀察組下降更為明顯，兩組間不同時間點差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(組間：F=16.672，P<0.01；時間：F=11.092，P<0.01；組間×?xí)r間：F=14.548，P<0.01)；兩組患者的BUT和SⅠt均明顯升高，術(shù)后治療4、8、28d觀察組升高更為明顯，兩組間不同時間點差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(BUT：組間：F=15.234，P<0.01；時間：F=12.194，P<0.01；組間×?xí)r間：F=14.052，P<0.01；SⅠt：組間：F=14.986，P<0.01；時間：F=9.487，P<0.01；組間×?xí)r間：F=12.125，P<0.01)，見表2。

2.3兩組患者治療前后淚液中氧化應(yīng)激指標(biāo)對比治療前兩組患者淚液中氧化應(yīng)激指標(biāo)MDA、LPO、SOD以及TAC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者的氧化應(yīng)激指標(biāo)均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其中觀察組MDA和LPO明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，SOD和TAC明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

組別TNF-α治療前治療后tPIL-6治療前治療后tP觀察組267.43±21.54190.43±30.8518.9782<0.011438.11±110.311151.07±70.2920.3507<0.01對照組268.02±21.43258.17±30.432.45430.0151439.16±109.471409.68±78.342.03090.044 t0.18014.4970.06322.786P0.857<0.010.950<0.01

注：對照組：給予玻璃酸鈉治療；觀察組：給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉聯(lián)合治療。

2.4兩組患者治療前后淚液中炎性因子指標(biāo)對比治療前兩組患者淚液中炎性因子TNF-α和IL-6比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者的淚液中炎性因子TNF-α和IL-6均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組比對照組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

3討論

作為淚液和眼球表面的多因素引起的疾病，干眼癥不僅會引起患眼不適，還會導(dǎo)致視覺障礙，嚴(yán)重者還會損害眼球表面。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病程持續(xù)較長，且容易發(fā)作，給患者生活和工作帶來極大的影響。Ostri等[12]報道40歲以上的人群患干眼的概率高達(dá)11%，尤其是白內(nèi)障術(shù)后患者發(fā)病率高達(dá)20%，主要是因為手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)會對患者的眼表產(chǎn)生刺激，引起眼表神經(jīng)感覺異常和細(xì)胞凋亡，且與圍術(shù)期的護(hù)理、表面麻醉、消毒等藥物的應(yīng)用也有關(guān)，因為這些藥物不僅會造成淚膜和角膜上皮不穩(wěn)定，還會導(dǎo)致眼表發(fā)生病理變化。而白內(nèi)障自身也會引起眼表炎癥，大量釋放促炎癥因子，嚴(yán)重者會導(dǎo)致失明[13]。

玻璃酸鈉是一種高分子多糖體生物材料，具有較高的生物相容性和良好的保水性，且會產(chǎn)生免疫反應(yīng)[14]。淚膜穩(wěn)定是保持眼表上皮正常生理功能和獲得良好視功能的基礎(chǔ)。劉雅琴[15]報道稱其可以模擬分泌性黏蛋白的功能，能夠提高淚膜和上皮結(jié)合的穩(wěn)定性，臨床發(fā)揮更好的治療作用。EGF是人體組織和體液的有效成分，不僅能參與角膜上皮的損傷修復(fù)，也是保證視功能的前提。重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液由含有高效表達(dá)的牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子基因的大腸桿菌經(jīng)高度純化后制成，對來源于中胚層和外胚層的細(xì)胞具有促進(jìn)修復(fù)作用，能夠刺激角膜上皮細(xì)胞增殖移行，維持細(xì)胞分化和組織損傷修復(fù)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合應(yīng)用的觀察組總有效率為96.5%，明顯高于對照組總有效率80.2%。且觀察組在術(shù)后治療第4、8、28d的FL評分明顯低于對照組，而BUT和SⅠt明顯高于對照組。王雅君[17]也采用二者聯(lián)合治療青光眼濾過術(shù)后干眼癥，結(jié)果與本研究一致，提示二者聯(lián)合應(yīng)用治療效果更佳，不僅能顯著降低干眼癥狀評分，還能延長BUT和SⅠt，這可能是因為重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子能更好地促進(jìn)周邊角膜損傷愈合，且還能促進(jìn)角膜基質(zhì)或者纖維細(xì)胞增生，大大縮短了角膜缺口修復(fù)時間，保證淚膜均勻分布在表面。

白內(nèi)障患者因存在代償性的氧化應(yīng)激反應(yīng)，因此其機(jī)體內(nèi)的SOD會大幅度降低，從而使機(jī)體抗氧化能力減弱，體內(nèi)自由基增加，而自由基會與不飽和脂肪酸作用生成LPO，LPO不僅能產(chǎn)生醇類和醛類物質(zhì)，還會產(chǎn)生大量的MDA，而MDA能夠和核酸、磷脂蛋白質(zhì)等形成穩(wěn)定的不溶物，這些物質(zhì)累積會對眼部細(xì)胞功能造成嚴(yán)重影響[18]。本研究通過檢測治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)結(jié)果顯示，治療后兩組患者的氧化應(yīng)激指標(biāo)均明顯改善(P<0.01)，其中觀察組MDA和LPO明顯低于對照組(P<0.01)，SOD和TAC明顯高于對照組(P<0.01)，提示重組成纖維細(xì)胞生長因子能改善白內(nèi)障患者存在的氧化應(yīng)激異常。

張志紅[19]報道干眼癥可能與T細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)有關(guān)，并認(rèn)為炎癥貫穿于整個病程中，患者淚腺和病變的結(jié)膜上皮細(xì)胞會釋放大量的炎癥因子，進(jìn)而激活活性氧和活性氮族化合物的酶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的毒產(chǎn)物，從而促進(jìn)眼表面氧化損傷。IL-6和TNF-α被認(rèn)為是干眼相關(guān)淚液的關(guān)鍵炎癥指標(biāo)。重組成纖維細(xì)胞生長因子不僅能夠補(bǔ)充機(jī)體內(nèi)所需的成纖維細(xì)胞因子，還會基于多種信號通路促進(jìn)角膜上皮修復(fù)[20]，本研究通過檢測淚液中炎性因子IL-6和TNF-α，結(jié)果顯示治療前兩組患者淚液中炎性因子TNF-α和IL-6差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者的淚液中炎性因子TNF-α和IL-6均明顯下降(P<0.05)，且觀察組比對照組下降更為明顯(P<0.01)。蘇學(xué)剛[21]也采用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫，檢測炎性因子IL-6和TNF-α治療前后水平，結(jié)果顯示重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液組IL-6和TNF-α水平明顯低于治療前和玻璃酸鈉滴眼液單一用藥組，和本研究結(jié)果一致，提示重組成纖維細(xì)胞生長因子能夠調(diào)節(jié)淚液中的炎性因子。

綜上所述，重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉治療白內(nèi)障超聲乳化后干眼效果顯著，不僅能促進(jìn)淚膜穩(wěn)定性，還能減少淚液分泌和角膜損傷，其作用可能與改善氧化應(yīng)激指標(biāo)、調(diào)節(jié)炎癥因子水平有關(guān)。