術(shù)前蝶骨電極檢查與長程視頻腦電圖偶極子分析在顳葉癲癇致癇灶定位診斷中的聯(lián)合應(yīng)用觀察

劉俊鵬，石勇，楊燕雯

(濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊 261000)

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，也是常見的危急重癥疾病之一。目前，我國有超過900萬的癲癇患者，其病死率為1～1.3/10萬[1,2]，嚴(yán)重危害人們的健康。顳葉癲癇是最常見癲癇類型，占全部癲癇病例的40%左右，占難治性癲癇的50%以上[3]。隨著神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，致癇灶切除成為顳葉難治性癲癇的重要治療手段，而致癇灶的術(shù)前定位尤為重要。常規(guī)腦電圖(REEG)僅能記錄大腦皮質(zhì)淺層的電活動(dòng)，異常放電檢出率很低。長程視頻腦電圖(VEEG)可以確定癲癇發(fā)作類型及起源灶部位，但由于受環(huán)境及肌電干擾的影響，對(duì)于顳葉底部病灶的定位存在局限性[4]。而蝶骨電極檢查作為一種安全、方便的檢查手段，能提高顳葉內(nèi)側(cè)及底部癇灶的檢出率[5]，但無法實(shí)現(xiàn)對(duì)于癇灶的準(zhǔn)確定位[6]。偶極子分析不同于REEG中依靠頭皮電極位置的編排方法，其通過長時(shí)間采集多導(dǎo)聯(lián)高品質(zhì)腦電信號(hào)，把每個(gè)電極的位置進(jìn)行數(shù)字化重建，并將結(jié)果融合于核磁共振影像，是目前極有價(jià)值的癲癇灶定位方法，對(duì)臨床診治有重要參考價(jià)值。由于運(yùn)用電場(chǎng)理論和計(jì)算機(jī)技術(shù)，偶極子分析可推算出腦電活動(dòng)的電流偶極子，從而實(shí)現(xiàn)癲癇患者術(shù)前致癇區(qū)的準(zhǔn)確定位[7]。目前，對(duì)腦電圖檢查數(shù)據(jù)的偶極子定位分析越來越受到重視，但尚無關(guān)于蝶骨電極檢查與VEEG偶極子分析的臨床報(bào)告。本研究前瞻性收集我院38例癇灶切除術(shù)患者電生理資料，探討術(shù)前蝶骨電極檢查與長程VEEG偶極子分析對(duì)顳葉癲癇灶定位診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年6月～2018年6月濰坊市人民醫(yī)院收治的顳葉癲癇患者38例，男21例，女17例；年齡9～52歲，平均27.8歲；病程0.5～9 a，平均4.2 a。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合難治性癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②具有顳葉癲癇的臨床表現(xiàn)，且經(jīng)過腦深部電圖(DEEG)證實(shí)顳葉癲癇灶；③住院期間均行顱腦MRI掃描、海馬長軸冠狀位和矢狀位薄層掃描，包括TIWI、T2WI、FLAIR；④均完成了REEG、蝶骨電極檢查+REEG及蝶骨電極檢查+VEEG偶極子分析；⑤同意并完成開顱致癇灶切除術(shù)者；⑥患者及家屬知情同意，并簽署知情同意時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未行REEG+蝶骨電極檢查者；②無法完成VEEG檢查者；③既往有精神疾病病史者；④惡性腫瘤等危及生命的嚴(yán)重疾病以及其他預(yù)期生命不足6個(gè)月的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 蝶骨電極檢查與VEEG偶極子分析方法 38例患者術(shù)前依次進(jìn)行REEG、蝶骨電極檢查+REEG及蝶骨電極檢查+VEEG偶極子分析。①患者入院后，首先進(jìn)行常規(guī)16導(dǎo)REEG檢查，檢查前半小時(shí)飽餐，頭皮電極按國際10-20系統(tǒng)導(dǎo)聯(lián)法安置，描記20 min。②REEG檢查完畢后，即進(jìn)行蝶骨電極檢查+REEG 20 min，蝶骨電極檢查按照馮應(yīng)琨蝶骨電極檢查描記的使用方法[9]，取下關(guān)穴為穿刺點(diǎn)，碘伏消毒后以高壓消毒的不銹鋼毫針垂直進(jìn)針約4 cm，外端通過電極導(dǎo)線與腦電圖儀相連，蝶骨電極檢查代替耳垂電極作為參考電極。③最后進(jìn)行蝶骨電極檢查+VEEG偶極子分析，蝶骨電極檢查采用自制長時(shí)間留置軟性電極，檢查前夜常規(guī)剝奪睡眠，檢查24 h，若檢查不到癇性波延長到72 h，仍未檢查到者推注貝美格100～150 mg誘導(dǎo)發(fā)作。

1.3 癇樣放電檢出率、癇灶定側(cè)率、定位吻合率測(cè)算方法 由2名神經(jīng)電生理醫(yī)師分別分析腦電圖結(jié)果，以棘波、尖波、棘慢復(fù)合波、尖慢復(fù)合波及多棘波、多尖波為癲癇樣波，以癲癇波的出現(xiàn)作為放電檢出波，癇樣放電檢出率=癲癇波患者數(shù)目/入組患者總數(shù)。病灶定測(cè)是根據(jù)上述癲癇波出現(xiàn)的起始位置來判定癲癇波的起源以定位，偶極子分析通過腦電矢量計(jì)算的方法確定癲癇波發(fā)放的起始部位及癲癇波的傳導(dǎo)方向，確定癲癇起源灶的位置，依據(jù)起源灶定位放電側(cè)，癇灶定側(cè)率=癲癇波定側(cè)確定者/入組患者總數(shù)。術(shù)中應(yīng)用腦電系統(tǒng)描記，采用導(dǎo)條式軟貼片鉑金皮層電極和8導(dǎo)柱狀深部電極，于顳葉表面、底面、內(nèi)側(cè)面及鄰近腦區(qū)移動(dòng)皮層電極做地毯式搜查。杏仁核及海馬區(qū)分別用深部電極進(jìn)行探測(cè)。通過術(shù)中DEEG檢查到的癲癇放電灶與蝶骨電極檢查+VEEG定位的癲癇灶作比較，得出兩者癲癇灶定位吻合率，定位吻合率=蝶骨電極檢查+VEEG定位與DEEG定位吻合者/入組患者總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中DEEG檢查顯示癇樣放電位于杏仁核、海馬區(qū)4例，顳葉內(nèi)側(cè)面31例，顳葉外側(cè)面3例。REEG、蝶骨電極檢查+REEG、蝶骨電極檢查+VEEG偶極子癇樣放電檢出率分別為13.2%(5/38)、78.9%(30/38)、100%(38/38)，癇灶定側(cè)率分別為10.5%(4/38)、71.1%(27/38)、100%(38/38)，兩兩比較，P均<0.05。蝶骨電極檢查+VEEG偶極子分析與DEEG定位吻合率(偶極子分析定位的位置和DEEG記錄的癇樣放電灶中心位置相距15 mm以內(nèi)視為定位吻合)為97.4%(37/38)，定位不吻合者(1例)為外傷后顳葉部分軟化患者，其發(fā)作期及發(fā)作間期存在多個(gè)激惹灶。

3 討論

顳葉是癲癇病灶最常見的起源病灶，同時(shí)又是最常見的難治性癲癇病灶，藥物治療效果差[10]，而通過手術(shù)切除致癇灶，破壞異常放電環(huán)路，來控制癲癇發(fā)作，可取得滿意效果，完全治愈率為67%、81%[11]，致癇灶的精準(zhǔn)切除成為難治性癲癇患者的重要治療方法。如何準(zhǔn)確定位致癇灶，既能最大限度的切除致癇灶，又能最大程度的保留患者功能區(qū)，是手術(shù)治療的關(guān)鍵也是術(shù)前評(píng)估最重要的環(huán)節(jié)[12]。致癇灶有結(jié)構(gòu)性病灶和功能性病灶兩種，雖然腦內(nèi)結(jié)構(gòu)性異常的病灶在高分辨率MR上可被發(fā)現(xiàn)，但由于部分病灶本身并不是異常放電源，顱內(nèi)病灶與致癇灶有時(shí)不完全一致，僅切除結(jié)構(gòu)異常病灶并不能控制癲癇發(fā)作。為了提高術(shù)前致癇灶的精準(zhǔn)定位，術(shù)前神經(jīng)電生理檢查及術(shù)中功能性檢查就顯得尤為重要[13]。

REEG雖然操作簡單具有無創(chuàng)性，但由于受操作條件及記錄時(shí)間的限制，癲癇波的檢出率低。VEEG避免了REEG記錄時(shí)間短的缺陷，可記錄患者不同狀態(tài)下的腦電圖例如睡眠期的腦電圖，而睡眠是誘發(fā)癲癇活動(dòng)的重要方式之一[14]，故可提高癇樣放電的檢出率，但對(duì)于顳葉致癇灶的定位定側(cè)效果差。Cherian等[5]發(fā)現(xiàn)，蝶骨電極檢查可檢查出顳葉溝回、海馬、杏仁核等部位的異常放電，明顯提高顳葉癲癇放電檢出率，彌補(bǔ)單純VEEG的不足。但蝶骨電極檢查+VEEG偶極子分析沒有空間立體定位功能，無法做到準(zhǔn)確定位。偶極子分析法是一種有效的無創(chuàng)分析方法，其在頭皮腦電檢查基礎(chǔ)上，運(yùn)用電場(chǎng)理論和計(jì)算機(jī)技術(shù)推算出產(chǎn)生腦電活動(dòng)的假想源——電流偶極子，然后結(jié)合顱腦3D圖像獲得常放電灶的更精確定位[15]。由于偶極子分析法無創(chuàng)，定位準(zhǔn)確，且便于操作，其臨床應(yīng)用逐漸受到重視。本研究中，我們將腦電源分析和腦導(dǎo)航相結(jié)合，通過棘尖波偶極子模型反演算，得到穩(wěn)定的離散偶極子，再經(jīng)MRI圖像重建融合，得到顱腦3D立體解剖圖像，其定側(cè)率高(100%)，完全可以達(dá)到神經(jīng)外科手術(shù)精確切除致癇灶的臨床要求與目的。Braga等[16]指出，偶極子分析對(duì)于點(diǎn)狀癲癇源的定位精確，有利于術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)入路，縮小骨窗。本研究發(fā)現(xiàn)，REEG顳葉癲癇波的檢出率很低(約13.2%)，與我院近10年統(tǒng)計(jì)REEG顳葉癲癇波的檢出率15%基本相符。蝶骨電極檢查+VEEG偶極子分析的顳葉癲癇波的檢出率78.9%，定側(cè)率為71.1%，達(dá)不到臨床手術(shù)要求精確切除致癇灶的標(biāo)準(zhǔn)，蝶骨電極檢查與VEEG偶極子分析可以空間定位致癇灶，顯著提高了致癇灶定位的準(zhǔn)確性。術(shù)中我們通過DEEG檢查來評(píng)價(jià)蝶骨電極檢查與VEEG偶極子分析定位的準(zhǔn)確性，得出二者定位準(zhǔn)確性的吻合率97.4%，其中一例不吻合是由于外傷后顳葉部分軟化造成的多個(gè)激惹灶。通過以上結(jié)果我們得出，蝶骨電極檢查與VEEG偶極子分析對(duì)顳葉癲癇灶定位準(zhǔn)確，可用于顳葉癲癇患者的術(shù)前無創(chuàng)定位。

總之，術(shù)前蝶骨電極檢查+VEEG偶極子分析可明顯提高顳葉癲癇癇樣放電的檢出率，對(duì)顳葉致癇灶的定位診斷存在明顯優(yōu)勢(shì)。蝶骨電極檢查與VEEG偶極子分析具有精確度高、非侵入性，并可有效減小開顱窗口，對(duì)于部分人群，如兒童顳葉癲癇患者，將會(huì)有更好的適用性。