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    2型糖尿病患者周圍神經(jīng)病變與糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系

    2019-03-06 09:40:50邱麗君高方鄒夢晨何飛英孫丹薛耀明曹瑛
    山東醫(yī)藥 2019年3期
    關(guān)鍵詞:變組總面積出血點

    邱麗君,高方,鄒夢晨,何飛英,孫丹,薛耀明,曹瑛

    (南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,廣州 510515)

    糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)和糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)都是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥[1]。DPN可引起患者下肢感覺缺失、遠(yuǎn)端肌肉萎縮和運動障礙,進(jìn)而導(dǎo)致足潰瘍、感染和壞疽;而DR進(jìn)展可引起玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離及黃斑水腫,是成人后天性致盲的主要原因,在失明的糖尿病患者中,85%是有DR引起;兩者臨床上都表現(xiàn)為漸進(jìn)過程,均可對糖尿病患者造成難以挽回的器質(zhì)性損害,如截肢與失明[2,3]。既往有研究[4,5]表明,DPN與DR存在一定的相關(guān)性,且具有共同的致病危險因素[6]。然而,目前少有文獻(xiàn)探討DPN患者不同程度損害與DR患者眼底成像定量改變之間的關(guān)系。本研究對208例2型糖尿病患者進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查及眼底滲出、出血圖像定量分析,并分析DPN與DR的關(guān)系。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 收集2015年1月~2017年9月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院收治的T2DM患者208例,男138例,女70例;年齡(51.2±10.8)歲;病程(6.0±5.0)a。均符合WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重臟器功能障礙者;②糖尿病急性并發(fā)癥(糖尿病高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病乳酸酸中毒、低血糖昏迷)、妊娠、惡性腫瘤、合并急慢性炎癥疾病(足潰瘍、感染)、精神疾病患者。所有患者按照2010年美國糖尿病學(xué)會(ADA)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]分為糖尿病無周圍神經(jīng)病變(NDPN)69例、糖尿病亞臨床神經(jīng)病變(SDPN)67例、確診DPN 72例。

    1.2 眼底出血總面積、單個出血點最大面積、滲出總面積、單個滲出點最大面積計算 參照文獻(xiàn)[8]方法。所有研究對象均由同一位醫(yī)師使用免散瞳TRC-NW2000型眼底照相機(日本Topcon)進(jìn)行雙眼拍片。確保每位受檢者至少有6張清晰的眼底圖像,采用人工智能圖片識別技術(shù)(FACT),計算眼底出血總面積、單個出血點最大面積、滲出總面積、單個滲出點最大面積。

    1.3 一般資料及相關(guān)生化指標(biāo)收集 收集研究對象的性別、年齡,糖尿病病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖、C肽、血壓、吸煙史、飲酒史、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等。

    2 結(jié)果

    NDPN、SDPN、DPN患者DR患病率分別為13.0%、22.4%、41.7%,兩兩比較,P均<0.05。NDPN、SDPN、DPN患者眼底出血總面積分別為(0.9±0.4)、(2.3±1.4)、(6.4±4.2)mm2,單個出血點最大面積分別為(0.6±0.3)、(1.0±0.4)、(2.2±2.1)mm2,眼底滲出總面積分別為(1.6±0.3)、(2.5±0.7)、(9.6±2.9)mm2,單個滲出點最大面積分別為(0.6±0.2)、(1.2±0.7)、(4.9±1.6)mm2,兩兩比較,P均<0.05。Spearman相關(guān)分析顯示,DPN嚴(yán)重程度與眼底出血總面積(rs=0.669,P<0.05)、單個出血點最大面積(rs=0.546,P<0.05)、滲出總面積(rs=0.887,P<0.05)、單個滲出點最大面積(rs=0.845,P<0.05)均存在正相關(guān)。

    三者臨床資料和生化指標(biāo)比較見表1。由表1可知,三者HbA1c、舒張壓、HDL、BMI兩兩比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)。以是否合并DPN為因變量,以NDPN與DPN間有統(tǒng)計學(xué)差異的因素(DR、HbA1c、BMI<24)為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,DR(OR=4.743,95%CI1.691~13.301,P=0.003)、BMI<24(OR=7.000,95%CI2.932~16.710,P=0.001)是DPN發(fā)生的危險因素(詳見表2)。

    表1 三者臨床資料和生化指標(biāo)比較

    表2 DPN的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

    3 討論

    DPN與DR均為糖尿病常見的微血管并發(fā)癥,嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。目前已有臨床研究表明,DPN與DR存在明顯的相關(guān)性[9]。Chung等[10]發(fā)現(xiàn),DPN患者合并DR的比率更高。Barr等[11]發(fā)現(xiàn),DPN患者發(fā)生DR的風(fēng)險比無合并神經(jīng)病變的糖尿病患者高4倍。

    本研究發(fā)現(xiàn),糖尿病神經(jīng)病變組DR患病率高于糖尿病無神經(jīng)病變組,這一結(jié)果與既往研究一致[12]。DPN在臨床上呈現(xiàn)漸進(jìn)性的病變過程,已有研究表明[13],神經(jīng)損傷早在糖尿病神經(jīng)病變亞臨床階段就已出現(xiàn)。糖尿病亞臨床神經(jīng)病變階段表現(xiàn)為僅有神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常,而無神經(jīng)病變的癥狀或體征,當(dāng)進(jìn)展至糖尿病神經(jīng)病變階段時,則出現(xiàn)如麻木、疼痛、感覺減退、踝反射消失等神經(jīng)病變的癥狀或體征。本研究中,從糖尿病無神經(jīng)病變組、到糖尿病亞臨床神經(jīng)病變組、再到糖尿病神經(jīng)病變組,DR患病率依次增高。這提示可能隨著DPN的進(jìn)展,DR患病風(fēng)險隨之增高。因此,在臨床工作中,應(yīng)同時對DPN及DR進(jìn)行積極篩查,以便對并存的微血管并發(fā)癥早期進(jìn)行干預(yù),從而遏制并發(fā)癥的進(jìn)展。我們通過人工智能圖片識別技術(shù)對眼底滲出及出血病變進(jìn)行定量分析,進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),從糖尿病無神經(jīng)病變組、到糖尿病亞臨床神經(jīng)病變組、再到糖尿病神經(jīng)病變組,眼底出血總面積及單個出血點最大面積、眼底滲出總面積及單個滲出點最大面積均依次增大。眼底出血及滲出是DR的常見表現(xiàn),對出血點及滲出點進(jìn)行病變面積的量化在一定意義上可以反映DR的嚴(yán)重程度。本研究中,眼底滲出及出血病變隨著DPN的進(jìn)展而加重。這可能與DPN及DR有共同的病理機制有關(guān)。目前已有基礎(chǔ)研究表明[14,15],DPN與DR的病理基礎(chǔ)均與微血管病變、微循環(huán)障礙及代謝途徑有關(guān)。代謝途徑包括多元醇途徑、己糖胺途徑、蛋白激酶C途徑的激活以及糖基化終末產(chǎn)物的形成等[16]。微血管病變主要表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞增生肥大、血管壁增厚、管腔狹窄、透明變性、毛細(xì)血管數(shù)目減少和小血管閉塞[17]。亦有研究表明[18],DPN受神經(jīng)病變過程影響,從一定程度上可認(rèn)為DR與DPN的病變過程相平行。在本研究中,DPN嚴(yán)重程度與眼底滲出及出血病變存在一定的相關(guān)性,隨著DPN病變的出現(xiàn)和進(jìn)展,眼底滲出及出血病變亦明顯加重,提示在臨床工作中,可以通過對DPN的評估推測眼底病變的嚴(yán)重程度,進(jìn)而有效指導(dǎo)臨床診療;同時,也可以結(jié)合人工智能圖片識別技術(shù)對眼底滲出及出血病變進(jìn)行量化檢查,有助于評估DR病變嚴(yán)重程度及監(jiān)測治療效果。本研究結(jié)果顯示,DR為DPN的獨立風(fēng)險因素,合并DR的2型糖尿病患者發(fā)生DPN的可能性增加,這一結(jié)果與既往研究一致[19,20]。盡管DR與DPN的病理生理機制不完全相同,但兩者發(fā)病機制都與微血管病變、微循環(huán)障礙及糖代謝紊亂有關(guān),因此,這可以解釋為何DR的存在增加了DPN的患病風(fēng)險。同時發(fā)現(xiàn),BMI< 24亦是DPN的發(fā)病危險因素。

    總之,DPN嚴(yán)重程度與眼底出血總面積、單個出血點最大面積、滲出總面積、單個滲出點最大面積均具有相關(guān)性。定量分析眼底出血及滲出病變有助于判斷視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度及輔助判斷DPN的進(jìn)展程度。DR及BMI<24是DPN的危險因素。早期眼底改變對于亞臨床周圍神經(jīng)病變階段的2型糖尿病患者有提示意義。需要指出的是,本研究雖然初步觀察到DPN患者不同程度損害與DR患者眼底成像定量改變之間的相關(guān)關(guān)系,但本研究為回顧性研究,樣本量小,故還需要大量的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實。

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