經(jīng)翼點入路顯微手術(shù)切除蝶骨嵴腦膜瘤

吳文學(xué)，吳成麗，李寶成

（普洱市人民醫(yī)院，云南普洱 665100）

蝶骨嵴腦膜瘤（SWM）是起源于蝶骨大、小翼上的硬腦膜，內(nèi)始自前床突，外抵翼點。1938年Cushing和Eisenhardt首次將SWM分為球形腦膜瘤和扁平型腦膜瘤〔1〕，并把球形腦膜瘤分為內(nèi)、中、外三型，分別起源于前床突、蝶骨小翼、蝶骨大翼，其發(fā)生頻率以內(nèi)、中、外依次增高。近年來，Watts建議將蝶骨嵴腦膜瘤分為兩型，即內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型〔2〕，手術(shù)前根據(jù)蝶骨嵴腦膜瘤生長的方向、腫瘤大小及周圍組織的關(guān)系、手術(shù)后可能出現(xiàn)的情況等決定腫瘤的切除程度。自2009年1月至2012年10月，我們采用經(jīng)翼點入路顯微手術(shù)治療蝶骨嵴腦膜瘤11例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共11例：男性6例、女性5例，年齡43～64歲；平均年齡46歲；發(fā)病病程：1個月～1.5年。

1.2 臨床表現(xiàn) 11例患者均有頭痛和惡心等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，視力下降2例，視野缺損1例，癲癇發(fā)作4例，同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹1例。

1.3 影像學(xué)檢查 本組病例均行頭部CT平掃、增強(qiáng)掃描及MRI檢查。CT平掃呈均勻一致、邊緣清晰的等密度或者高密度圓形或者卵圓形病變，增強(qiáng)掃描病變呈明顯強(qiáng)化，8例患者因瘤體較大，腦組織壓迫明顯，周圍有明顯水腫。MRI檢查表現(xiàn)為等T1或者稍高T1，T2為等信號或者高信號，邊界清楚，均勻明顯強(qiáng)化〔3〕。2例有不同程度的顱骨破壞。按照腫瘤體積分型：巨大型（直徑>7.0 cm）3例；大型（4.6～7.0 cm）5例；小型（≤4.5 cm）3例。其中內(nèi)側(cè)型4例，外側(cè)型5例。所有病例手術(shù)前均行CTA檢查，了解腦膜瘤供血動脈。

1.4 手術(shù)方法 全部患者均采取全身麻醉方法，體位采取仰臥位，頭下墊頭圈，以使頭抬高約20°，頭偏向健側(cè)30°，使額骨顴突位于最高點。11例均采用經(jīng)翼點或擴(kuò)大翼點入路顯微鏡下手術(shù)切除腫瘤。術(shù)前根據(jù)腫瘤的大小，決定采用經(jīng)典的翼點入路或者擴(kuò)大翼點入路，如采取擴(kuò)大翼點入路，則根據(jù)腫瘤生長的方向擴(kuò)大皮瓣和骨窗偏移的方向，骨窗盡可能靠近顱底。打開骨窗后，沿蝶骨嵴分離硬腦膜，盡可能磨除蝶骨嵴，使切口靠近蝶骨小翼與前床突，電凝蝶骨嵴周圍腦膜上的血管，切斷腦膜瘤硬膜外供血。懸吊硬腦膜后，見硬膜外無明顯滲血后，以蝶骨嵴為中心弧形剪開硬膜，從上往下依次分離側(cè)裂血管，打開側(cè)裂池，緩慢釋放腦脊液，增加操作空間以利手術(shù)操作，便于充分暴露術(shù)野，避免過度牽拉腦組織。外側(cè)型腫瘤或者巨大腦膜瘤，分開側(cè)裂后可見到腫瘤，完整切除較困難，可先電凝腫瘤表面血管，沿瘤體表面盡可能逐步分離腫瘤與腦組織，邊分離邊電凝腫瘤表面血管，電凝表面血管后，瘤體能適當(dāng)?shù)目s小，可增加手術(shù)操作空間，因瘤體較大，瘤體蒂部可能無法暴露，可沿蝶骨嵴側(cè)分塊切除或者行瘤內(nèi)分塊切除腫瘤，待腫瘤體積明顯縮小后，能夠充分暴露瘤蒂周圍組織后，可分離瘤蒂，電凝腫瘤供血血管，沿包膜分離切除殘余腫瘤。如瘤蒂周圍同周圍組織緊密，無法完全切除時，可用電凝燒灼殘留腫瘤組織，以減少復(fù)發(fā)。瘤體較小者且未包繞神經(jīng)血管者，沿蝶骨小翼腫瘤基底與硬腦膜之間逐步電凝，離斷腫瘤蒂部，分塊或完整切除腫瘤；術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈粘連緊密或腫瘤部分侵入海綿竇者，可將腫瘤從各神經(jīng)和血管上仔細(xì)剝離，如剝離困難者可殘留小部分腫瘤，以保留血管和神經(jīng)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對于腫瘤巨大、質(zhì)硬、血供豐富，且包繞重要血管和神經(jīng)時，則行大部分或部分切除以達(dá)到視神經(jīng)減壓或降低顱內(nèi)壓的目的〔4〕，術(shù)后行γ-刀治療。

2 結(jié)果

2.1 按Simpson分級法評價腫瘤的切除程度 Ⅰ級切除5例，Ⅱ級切除5例，Ⅳ級切除4例。所有切除標(biāo)本均行病理學(xué)檢查：按照WHO分型：內(nèi)皮細(xì)胞型1例，纖維型4例，混合型3例，間變型3例。

2.2 術(shù)后患者癥狀改善程度 所有患者術(shù)后頭痛嘔吐等癥狀改善明顯，術(shù)后視力下降及視野缺損明顯改善，癲癇發(fā)作明顯改善，術(shù)后給予抗癲癇治療。術(shù)后輕癱2例，1例經(jīng)積極治療恢復(fù)好轉(zhuǎn)，1例經(jīng)過兩年復(fù)查，輕偏癱癥狀未見好轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后患者均每6個月進(jìn)行隨訪，影像學(xué)提示未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

蝶骨嵴腦膜瘤是顱內(nèi)常見的一種腫瘤，其在腦膜瘤當(dāng)中的發(fā)生率僅次于大腦凸面腦膜瘤和矢狀竇旁腦膜瘤，，蝶骨嵴腦膜瘤約占幕上腦膜瘤的1/5，蝶骨嵴腦膜瘤的臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的大小、部位和周圍組織的關(guān)系〔5〕，外側(cè)型者主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀和癲癇發(fā)作，有部分患者因腫瘤巨大，可出現(xiàn)對側(cè)偏癱癥狀，精神障礙或者智力低下，部分由骨質(zhì)破壞。因周圍無重要結(jié)構(gòu)，因此多生長緩慢，病程長，癥狀出現(xiàn)較晚，內(nèi)側(cè)型腫瘤因臨近視神經(jīng)、海綿竇區(qū)，早期即引起視力或者視野的改變，因此早期癥狀明顯，發(fā)現(xiàn)較早，病程一般較短〔6〕。

目前治療蝶骨嵴腦膜瘤，基本采用翼點入路或者擴(kuò)大翼點入路的方法〔7-9〕，翼點入路有以下優(yōu)點：①骨窗可以同時暴露前顱窩和中顱窩底，可以對前、中顱窩、鞍區(qū)及巖尖病變進(jìn)行切除。②利用外側(cè)裂作為自然解剖間隙，通過釋放腦脊液和分離側(cè)裂，提高手術(shù)操作空間，充分暴露腫瘤，對腦組織牽拉輕。③充分暴露蝶骨嵴，可以磨除部分蝶骨嵴，充分暴露瘤蒂周圍組織，距離腫瘤組織路徑最短，切除完全，對周圍組織保護(hù)好，減少腫瘤的復(fù)發(fā)。

外側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤多數(shù)以單純頸外動脈供血，其中最多為腦膜中動脈，且腫瘤多與腦膜中動脈黏連〔10〕，術(shù)中能先經(jīng)硬膜外分離阻斷頸外動脈供血者，盡可能沿硬膜外分離，以減少術(shù)中出血，待腫瘤血供阻斷后，切開硬腦膜分離腫瘤。對于較大腫瘤，無法從硬膜外完全阻斷血供者，可沿腫瘤表面逐步分離，邊分離邊電凝腫瘤表面血管，確實無法分離到腫瘤蒂部時，可行瘤內(nèi)分塊切除，待腫瘤體積縮小后暴露瘤蒂，一并切除腫瘤。本組病例對于外側(cè)型腦膜瘤，基本全部切除。外側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤巨大者，因腫瘤組織對周圍腦組織壓迫明顯，周圍回流血管回流受阻，腦腫瘤切除后，血管壓迫減少，可引起再灌注損傷，出現(xiàn)術(shù)后腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高。

內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤位于前中顱底交界處，位置深在，與頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)、海綿竇等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系密切，術(shù)前詳細(xì)地了解癥狀的發(fā)展過程，仔細(xì)地進(jìn)行顱神經(jīng)檢查，對手術(shù)實施非常重要。術(shù)前行MRI加增強(qiáng)，首先能準(zhǔn)確定位腫瘤位置、大小、質(zhì)地和邊界，并從不同角度審視腫瘤與視神經(jīng)、視交叉、海綿竇和眼眶等部位的關(guān)系；CTA可大致分辨腫瘤供血血管和周圍血管走行，有助于制定手術(shù)方案，為術(shù)中血管和神經(jīng)的分離和保護(hù)提供重要的參考。內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤主要有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或單純有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血，參與供血的主要是眼動脈分支，如篩前、篩后動脈及腦膜回返動脈，約占總數(shù)的41%〔11〕，其次是大腦中動脈分支和來自頸內(nèi)動脈主干的腦膜垂體干，分別占總數(shù)的14%和9%〔12〕。部分患者可同時做術(shù)前栓塞，以減少腫瘤血供，減少術(shù)中出血。

手術(shù)切除是蝶骨嵴腦膜瘤主要治療方法，術(shù)前準(zhǔn)確全面的評估，手術(shù)方法的選擇，術(shù)后護(hù)理等都是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵，對于內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤，我們還要注意術(shù)中對視神經(jīng)、海綿竇及其內(nèi)神經(jīng)、頸內(nèi)動脈及其分支的保護(hù)，隨著現(xiàn)代影像技術(shù)、顯微技術(shù)、顱底技術(shù)的不斷發(fā)展改進(jìn)，新的輔助技術(shù)的應(yīng)用，蝶骨嵴腦膜瘤患者的術(shù)后生存率、生存時間和生存質(zhì)量將會不斷得到提升。

〔1〕楊曉濱，李德康，胡澤軍.顯微手術(shù)和非顯微手術(shù)治療內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的比較分析〔J〕.臨床醫(yī)藥實踐，2010，19（6）：693-695.

〔2〕王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)〔M〕.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：470.

〔3〕阮東，陳謙學(xué)，田道鋒.蝶骨嵴腦膜瘤的臨床特征及顯微外科治療〔J〕.疑難病學(xué)雜志，2011，10（4）：260-262.

〔4〕元樹彬，田增閩，李士月.內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科治療〔J〕.海軍總醫(yī)院學(xué)報，2007，20（2）：88-90.

〔5〕貽征.內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的治療進(jìn)展〔J〕.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科雜志，2007，34（6）：558-561.

〔6〕羅杰，陳堅，呂云.顯微外科手術(shù)治療蝶骨嵴腦膜瘤45例體會〔J〕.鄭州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2006，41（2）：382-383.

〔7〕孫云.蝶骨嵴腦膜瘤的診斷與治療〔J〕.中國臨床神經(jīng)雜2010，15（4）：247-249.

〔8〕曾建軍，吳珂.顯微外科技術(shù)切除蝶骨嵴腦膜瘤的探討論著〔J〕.臨床和實踐醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（3）：23-24.

〔9〕張萬宏，呂然博，張建平.翼點入路顯微手術(shù)治療蝶骨嵴腦膜瘤〔J〕．山東醫(yī)藥，2009，49（2）：62-63.

〔10〕賀偉，旗顧建，文孔濱.內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的顯微手術(shù)治療〔J〕.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36（2）：116-118.

〔11〕何裕超，竇以河，王衍剛.血供豐富內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤顯微手術(shù)治療〔J〕.定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2011，2（6）：334-336.

〔12〕楊敏，張文川，萬亮.內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤顯微神經(jīng)外科手術(shù)中血管和神經(jīng)的保護(hù)〔J〕.中國神經(jīng)腫瘤雜志，2009，7（2）：93-97.