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    《傷寒論》三陽經(jīng)傳變規(guī)律探討

    2019-02-13 02:04:42廖若晨
    陜西中醫(yī) 2019年11期
    關(guān)鍵詞:三陽少陽傷寒論

    廖若晨,張 衛(wèi)

    1.福建中醫(yī)藥大學(xué)(福州 350122);2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門中醫(yī)院(廈門 361009)

    《傷寒論》首創(chuàng)六經(jīng)辨證的辨證理論體系,是根據(jù)外感病發(fā)生發(fā)展、證候特點(diǎn)和傳變規(guī)律而創(chuàng)立的辨證方法。六經(jīng)傳變主要包括表里傳變和循經(jīng)傳,表里傳如太陽表邪不解可傳入相表里的少陰[1]。書中循經(jīng)傳的順序?yàn)樘枴柮鳌訇枴帯訇帯赎?。然而,在人體表里順序中,太陽、陽明、少陽對(duì)應(yīng)表、里、半表半里,按正常的邏輯來說,三陽經(jīng)傳變順序應(yīng)為表—半表半里—里,亦即太陽—少明—陽明,為何《傷寒論》中所述是太陽—陽明—少陽的順序呢?為何三陽經(jīng)傳變不是按表到半表半里再到里的順序?文章在總結(jié)前人認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上,對(duì)兩種觀點(diǎn)進(jìn)行闡述分析,論述如下。

    1 持“太陽—陽明—少陽”順序

    1.1 歷史考證 《素問·熱論》“一日巨陽受之……,二日陽明受之……,三日少陽受之……”,這里的一日二日并非指具體天數(shù),而是指六經(jīng)熱病的傳變次序及其發(fā)展的不同階段[2]。王叔和在《傷寒例》中言:太陽受病,一二日發(fā);陽明受病,二三日發(fā);少陽受病,三四日發(fā)。成無己在《注解傷寒論》中也有表述,“太陽主表,則太陽受病至二日當(dāng)傳陽明……,二三日陽明邪不解,傳于少陽”。由此看來,傷寒傳經(jīng)“太陽—陽明—少陽”是古代眾多醫(yī)家所認(rèn)可的。同時(shí),半表半里的認(rèn)識(shí)是在表、里之后,三陽證的認(rèn)識(shí)也是先有表陽證太陽和里陽證陽明,最后才有了對(duì)半表半里證少陽證的認(rèn)識(shí),所以三陽的位序是太陽-陽明-少陽[3]。

    1.2 陽氣盛衰 《傷寒論》中的六經(jīng)反映了人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的生理功能及其病理變化。六經(jīng)病癥發(fā)展是邪正交爭的過程,正氣又以陽氣為主導(dǎo),故陽氣在六經(jīng)傳變中起到了重要作用[4]。在外邪影響下,人體之本氣的陰陽二氣失衡而發(fā)病,所以人體內(nèi)陰陽順逆是六經(jīng)傳變的內(nèi)在因素[5],《傷寒論》是以“病發(fā)于陽”、“病發(fā)于陰”規(guī)律傳變的[6],實(shí)質(zhì)是三陽階段的陽氣由多至少,再由三陰階段陰氣從多到少的疾病進(jìn)展的過程[7]?!端貑枴り庩栴愓摗诽岬饺枮樘枴⒍枮殛柮?、一陽為少陽,從陽氣多少的角度看,三陽經(jīng)也應(yīng)是太陽-陽明-少陽的傳變。并且按陽氣從多到少,由陽轉(zhuǎn)陰的角度,少陽病之后應(yīng)發(fā)為太陰病[8]。

    祝味菊先生對(duì)傷寒六經(jīng)辨證有獨(dú)到見解,創(chuàng)造性地提出了“傷寒五段學(xué)術(shù)思想”,其所著《傷寒質(zhì)難》中提到:太陽為病,是正氣因受邪后開始合度之抵抗也;陽明為病,陽氣僨張,機(jī)能旺盛,而抵抗太過也;少陽為病,抗能時(shí)段時(shí)續(xù),邪機(jī)屢進(jìn)屢退,故抵抗不及也。祝味菊認(rèn)為人體的抗邪反應(yīng),取決于“體力盛衰、抗力消長”,傷寒五段乃人體奮起抗邪所表現(xiàn)出的證候,乃“抗力消長之符號(hào)”,符合機(jī)體自然療能[9]。這也與六經(jīng)病證的理想模型中的正向波形高度契合,且由人體陽氣盛衰決定:(以正弦曲線表示)在太陽初感外邪,陽氣抗邪,為正弦曲線的上升支;陽明邪氣盛實(shí),為曲線上升的頂峰;少陽為邪氣不去,陽氣漸衰,為正弦曲線X軸正向曲線的下降支[10]。

    人與自然相統(tǒng)一,用取類比象的方法可以通過自然現(xiàn)象來解釋人體的現(xiàn)象。如《列子·湯問》“日初如車蓋、滄滄涼涼”、“日中如盤盂、如探湯”,“日初出”的太陽大,“日中”太陽不如“日初出”的大卻非常熱,而后太陽西落,陽熱逐漸減弱為少陽,再由陽轉(zhuǎn)陰進(jìn)入夜晚。《傷寒論》“三陰三陽”的本質(zhì)是天空中月亮、太陽在不同時(shí)間給人視覺和溫度上的變化感受的描述和概括[11],這與臨床上陽明病發(fā)熱比太陽病重相符, 也應(yīng)證了“少陽為樞”,少陽為陰陽證機(jī)樞轉(zhuǎn)的重要節(jié)點(diǎn),是陰陽轉(zhuǎn)化的樞紐[12]。

    1.3 六經(jīng)氣化 明清時(shí)期,形成以張志聰、張錫駒等為代表的傷寒氣化派,該學(xué)派以“天人相應(yīng)”為理論背景,融會(huì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》(簡稱《內(nèi)經(jīng)》)六氣和《傷寒論》三陰三陽病脈證并治,提出了六經(jīng)氣化的概念。六經(jīng)氣化的關(guān)鍵是對(duì)六經(jīng)傳變的理解,在健康狀況下人體之氣按厥陰-少陰-太陰-少陽-陽明-太陽的順序流轉(zhuǎn),相反,如張錫駒言,“病則由陽而陰,由三而一,始于太陽,終于厥陰”,也就是病理情況下三陽的傳變?yōu)樘?陽明-少陽[13]。

    1.4 手足經(jīng)有別 《傷寒論》言某經(jīng)時(shí)未明確提及手、足經(jīng),故世人多以足經(jīng)論。龐安時(shí)在《傷寒總病論》言及“以陽主生,足太陽水傳足陽明土,土傳足少陽木?!睆堝a純也指出:“手、足同名之經(jīng)各有界限,獨(dú)少陽主膜,人身之膜無不相通。膜有連于太陽者……膜有連于陽明者……。此為手少陽經(jīng)以三焦為府者也……又兩脅之下皆板油,包其外者亦膜也,此為足少陽之膜以膽為府者也……”[14]介于太陽、陽明之間的是手少陽;傳經(jīng)在陽明之后的是足少陽。手、足少陽雖聯(lián)系緊密但又有所區(qū)別,手少陽腠理之膜與太陽相并,足少陽板油之膜與陽明相并,也就解釋了“少陽雖為半表半里,而傳經(jīng)卻在太陽、陽明之后”。

    2 持“太陽—少陽—陽明”順序

    2.1 少陽屬半表半里 目前主流對(duì)少陽病的理解為半表半里。然追溯原文,書中并未直接提及“半表半里”這一說法,僅在148條提到“半在里半在外也”?!靶叭腙杽t熱,邪入陰則寒”,方有執(zhí)言“往來寒熱者,邪入軀殼之里、臟腑之外,兩界之隙地,所為半表半里,乃少陽所主之部位”,邪處半表半里之間即軀殼之里、臟腑之外,亦即非表非里,表之內(nèi)里之外的半表半里之間。此時(shí)正邪均衰,正邪雖能抗邪但不能驅(qū)邪外出,邪雖能侵襲人體但尚不能長驅(qū)直入,居于半表半里,且按照人體十二經(jīng)絡(luò)的循行,少陽行于太陽、陽明之間。蘇云放[15]認(rèn)為,半表半里亦即“不表不里”,居表里之間,在病位上處于太陽、陽明之間,處寒郁化熱的漸變狀態(tài),為由表到里的過渡階段。由此可推斷,少陽居于太陽之表、陽明之里之間的半表半里,所以按照由表到里的傳變順序應(yīng)為太陽-少陽-陽明。

    “太陽為開,陽明為合,少陽為樞”,亦有部分醫(yī)家因“開闔樞”之說主張三陽經(jīng)的順序?yàn)樘枴⑸訇?、陽明[16],“少陽為樞”意指少陽為三陽經(jīng)轉(zhuǎn)化的樞紐。王冰言“開者所以司動(dòng)靜之基,合者所以執(zhí)禁固之權(quán),樞者所以司轉(zhuǎn)動(dòng)之微”,故三陽經(jīng)的傳變順序?yàn)樘?、少陽、陽明,且后世學(xué)者在臨床實(shí)踐過程中,也證實(shí)了這一觀點(diǎn)[17]。

    2.2 兩個(gè)六經(jīng)不可等同 《傷寒論》是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》問世后近五百年成書的,《傷寒論》是以《內(nèi)經(jīng)》為理論基礎(chǔ),但其在具體的論述中仍有略微不同之處?!秲?nèi)經(jīng)》中的六經(jīng)范圍要小于《傷寒論》,只論述實(shí)熱證而未提及虛寒證,《素問·熱論》中的六經(jīng)指的是經(jīng)絡(luò)意義上的六經(jīng)[18]。《傷寒論》中的六經(jīng)指的是“六病”,如“太陽病脈證并治”等,此處的六經(jīng)并不只是指經(jīng)絡(luò)意義上的六經(jīng),更是對(duì)疾病傳變規(guī)律的高度概括,聯(lián)系了臟腑、陰陽、經(jīng)絡(luò)及八綱理論,概括臟腑的生理功能、病理變化,反映外感熱病的病勢進(jìn)退、病位深淺。

    日本學(xué)者認(rèn)為六經(jīng)傳中三陽經(jīng)傳變的順序應(yīng)該是太陽-少陽-陽明,而《傷寒論》是在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上的繼承與發(fā)展,仲景為了表示對(duì)《內(nèi)經(jīng)》的尊重,又病邪可從少陽直入三陰,或不經(jīng)少陽,太陽可直接傳入陽明[19],故將本應(yīng)為太陽-少陽-陽明的順序變更。

    2.3 陽明不傳他經(jīng) 《傷寒論》中第8條:若欲作再經(jīng)者,針足陽明,使經(jīng)不傳則愈。又有“陽明居中,主土也,萬物所歸,無所復(fù)傳”。熊曼琪在《傷寒學(xué)》中說,陽明實(shí)熱之邪,不可能再傳他經(jīng)。陸淵雷言“太陽逕傳陽明者,絕無陽明反傳少陽者”。劉華生[20]也認(rèn)為,陽明胃氣旺盛,氣機(jī)暢通,故邪至陽明可以燥而化,清下而解,使邪不再傳于內(nèi)。故在胃氣和暢不衰的前提下,少陽、太陽病可終止于陽明。若胃氣衰而不和,則陽去入陰,傳入三陰。如柯韻伯著《傷寒來蘇集》提到:“陽明無所復(fù)傳,是知陽明無轉(zhuǎn)屬少陽之證”,書中找不到陽明病傳少陽的證據(jù),相反的是,在書中可以找到少陽病傳陽明的條文。如第97條“服柴胡湯已,渴者屬陽明,以法治之”,即是少陽病傳陽明的很好例子之一。

    2.4 符合疾病深化的邏輯 六經(jīng)辨證是根據(jù)外感病發(fā)生發(fā)展、證候特點(diǎn)和傳變規(guī)律而創(chuàng)立出的辨證方法。六經(jīng)傳變應(yīng)是邪正交爭的過程,是疾病深化的體現(xiàn),是由陽轉(zhuǎn)陰,由輕到重,病邪由表入里的發(fā)展過程[21]。傳經(jīng)應(yīng)先半表半里的少陽而后陽明。然先陽明后少陽,則病邪由里達(dá)半表半里,則疾病向愈,不屬傳經(jīng)之范疇。而從臨床表現(xiàn)看,太陽表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱,少陽乃寒熱往來,陽明則不惡寒反惡熱,這也正是邪氣深入的表現(xiàn)。

    韋麟[22]認(rèn)為死證的病機(jī)包括邪正盛衰的轉(zhuǎn)歸,邪正相爭的過程是疾病發(fā)生發(fā)展的過程,邪盛則病進(jìn),正虛則不能勝邪,而邪更盛,邪盛正虛則病多死。書中陽明病死證有四條,然未提及少陽死證,由此可推斷出陽明病階段邪氣勝于少陽病,或陽明病階段正氣虧虛更盛,即陽明病重于少陽病,如此少陽傳至陽明的順序才更符合疾病深化的邏輯,更符合臨床實(shí)際。

    3 討 論

    目前對(duì)循經(jīng)傳中三陽經(jīng)的傳變順序仍有很大爭議,如俞長榮、陸九芝、陸淵雷、戴元禮等人認(rèn)為應(yīng)為太陽-少陽-陽明,但大多是將六經(jīng)傳變以線性關(guān)系看待?!靶爸鶞悾錃獗靥摗?,不同的個(gè)體體質(zhì)強(qiáng)弱不同,其臟腑經(jīng)絡(luò)的盛衰在不同時(shí)期不盡相同,感邪程度不一樣,其侵犯的“經(jīng)”亦不同。

    《傷寒論》中并未出現(xiàn)“傳變”這個(gè)字眼,僅以“傳”“不傳”、“受邪”、“不受邪”言之。后世醫(yī)家在研讀傷寒論的基礎(chǔ)上,研究疾病發(fā)生發(fā)展變化的趨勢,提出了“傳變”一詞。所謂傳變,即傷寒傳變的動(dòng)態(tài)變化過程,在這個(gè)過程中,“傳”是途徑,是量變的過程,“變”是結(jié)果,是量變引起的質(zhì)變。六經(jīng)傳變的過程,其實(shí)是邪正交爭的過程,病逝消長的過程。而《內(nèi)經(jīng)》中所述的六經(jīng)順序即太陽-陽明-少陽僅僅只是一種排列順序,有別于“傳變”的動(dòng)態(tài)演變。古今醫(yī)家將順序與傳變等同,對(duì)居半表半里之少陽是行于太陽還是少陽之后爭議不休。《傷寒論》中太陽表邪不解,可傳少陽亦可傳陽明,且無固定局勢;臨床傳變過程中,少陽不僅可以依此順序傳入陰經(jīng),亦可傳入陽明經(jīng)等他經(jīng),所以六經(jīng)的排列順序也只能是代表一種順序而已,不能把它看待成六經(jīng)的傳變途徑。

    《素問·天元紀(jì)大論》言:“陰陽之氣各有多少,故曰三陰三陽也”,“太陽為三陽,陽明為二陽,少陽為一陽”,三陰三陽亦即六經(jīng)乃根據(jù)陰陽氣之虛實(shí)盛衰而排列,六經(jīng)傳變是邪正進(jìn)退的結(jié)果,陽氣在其中起到了重要作用,三陰三陽層次間的轉(zhuǎn)化應(yīng)與陽氣所處狀態(tài)緊密結(jié)合。無論是說六經(jīng)的順序或是傳變也好,與半表半里或是說其所處病位并無密切關(guān)系,其關(guān)鍵乃是陽氣所處狀態(tài),兩者理論來源不同,不可混為一談。

    “六經(jīng)”是人體臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化的綜合反映,因臟腑經(jīng)絡(luò)間的緊密聯(lián)系,在臨床實(shí)踐中應(yīng)系統(tǒng)整體的看待疾病的發(fā)生發(fā)展,并不能只是僅僅關(guān)注某一經(jīng)的病證,要對(duì)六經(jīng)間出現(xiàn)的相互傳變關(guān)系整體把握?!坝^其脈證,知犯何逆,隨證治之”,《傷寒論》中六經(jīng)傳變是以臨床癥候?yàn)榛A(chǔ),通過疾病的臨床表現(xiàn)判斷是否傳變;同時(shí),《傷寒論》中標(biāo)題為“太陽病證”、“少陽病證”等,提示少陽病乃至六經(jīng)病證均為獨(dú)立的證候類型,其傳變與邪正盛衰、陰陽氣的多少、病勢消長、個(gè)體的體質(zhì)差異等密切相關(guān),所以六經(jīng)傳變規(guī)律并不是固定的,一成不變的,少陽不僅可在太陽之后,亦可在陽明之后。在臨床實(shí)踐中,應(yīng)整體地、動(dòng)態(tài)地把握疾病演變規(guī)律及其本質(zhì),而不是拘泥于某種傳變順序。

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