頭穴叢刺對腦卒中后血管性癡呆患者認(rèn)知功能及血清HIF-1α的影響*

薩 仁,李長君,蔡海鑫

海南省三亞市中醫(yī)院(三亞 572000)

血管性癡呆是一種因腦血管疾病引起的認(rèn)知功能與智力障礙，是一種慢性進(jìn)行性臨床綜合征，以性格、認(rèn)知、記憶、邏輯推理、判斷等方面能力喪失或衰退為主要表現(xiàn)[1]。血管性癡呆是在多次反復(fù)發(fā)作腦血管病基礎(chǔ)上形成的以獲得性的、漸進(jìn)性的智能障礙為主要表現(xiàn)，致病因素較多，糖尿病、高血壓、高脂血癥、心肌梗死等均是其常見危險因素[2]。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者普遍存在記憶與學(xué)習(xí)障礙，有超過80%的血管性癡呆與腦卒中關(guān)系密切，62%的血管癡呆則是腦卒中的直接結(jié)果[3]。維生素、尼莫地平、都可喜等均是血管性癡呆主要用藥，但西藥的使用在獲得治療效果的同時，也存在一定毒副作用，如肝腎毒性、胃腸道反應(yīng)等，且長時間用藥還會加重家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[4-5]。針刺是中醫(yī)中常見的一種治療手段，因其適應(yīng)癥廣、療效確切、副反應(yīng)少，現(xiàn)已被臨床廣泛用于各類疾病的治療，有相關(guān)研究將其用于卒中后血管性癡呆的治療獲得理想效果[6]。但頭穴叢刺這一特殊的針刺類型在卒中后血管性癡呆中的應(yīng)用價值尚未見較多報道?；诖吮尘?，本研究對我院近幾年收治的55例血管性癡呆患者施以頭穴叢刺治療，分析頭穴叢刺治療卒中后血管性癡呆的有效性與安全性，觀察該療法對患者認(rèn)知功能、日常活動能力及血清低氧誘導(dǎo)因子-1α(Hypoxia inducible factor-1，HIF-1α)的影響，以指導(dǎo)臨床。

資料與方法

1 一般資料 在征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意后，選擇我院2017年2月至2019年2月收治的腦卒中后血管性癡呆患者110例作為研究對象，其中男性患者65例，女性患者45例；年齡54～85歲，平均(67.47±10.21)歲；血管性癡呆病程10～90 d，平均(46.47±15.21)年；血管性癡呆病情嚴(yán)重程度：23例輕度，58例中度，29例重度；合并疾?。?0例高血壓，28例糖尿病，21例高脂血癥。所有入組的患者及其家屬對此次研究實施的內(nèi)容知情并簽署了知情同意書。根據(jù)隨機數(shù)字表法將110例腦卒中后血管性癡呆患者分別為對照組與研究組，各55例。對照組男性患者32例，女性患者23例；年齡55～84歲，平均(68.02±9.57)歲；血管性癡呆病程10～80 d，平均(50.11±13.57)d；血管性癡呆病情嚴(yán)重程度：13例輕度，30例中度，12例重度；合并疾?。?6例高血壓，13例糖尿病，11例高脂血癥。研究組男性患者33例，女性患者22例；年齡54～85歲，平均(67.96±10.12)歲；血管性癡呆病程10～90 d，平均(51.47±13.61)d；血管性癡呆病情嚴(yán)重程度：10例輕度，28例中度，17例重度；合并疾病14例高血壓，15例糖尿病，10例高脂血癥。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：國外目前對血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)較多，并未統(tǒng)一，結(jié)合我國血管性癡呆患病特點，本研究參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)草案》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《老年呆病的診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，要點如下：①病名診斷。記憶：記憶力減退，判定：物品、地點等判斷能力減退，計算，識別：識別結(jié)構(gòu)、空間的能力減弱，語言：理解、閱讀、書寫能力障礙等，個性：性情孤僻，頑固固執(zhí)，自私狹隘等，思維：抽象思維能力降低，人格：性格變化，年齡：老年前期或老年期；病程：起病急、發(fā)展慢、病程長。上述各項活動中有極易、判定、計算及其他項目中至少1項，且在6個月內(nèi)有明顯區(qū)缺損者，參照病程與年齡可確診。②證候診斷：除主要癥狀之外，可根據(jù)次要癥狀的不同將血管性癡呆分為虛實兩證候。虛證：髓海不足：頭暈耳鳴、怠惰思臥、骨軟微弱、毛發(fā)焦枯，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉細(xì)弱；肝腎虧虛：肌膚不榮、眩暈耳鳴、舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)；脾腎兩虛：腹脹便溏、四肢欠溫、納呆乏力，舌質(zhì)淡舌體胖苔白滑，脈沉弱無力。實證：心肝火盛：咽干舌燥、眩暈頭痛、尿赤便干、心煩不寐，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)；痰濁阻竅：腹脹痞滿、頭痛如裹、倦怠噬臥、呆鈍，舌質(zhì)淡苔厚膩，脈濡滑；氣滯血瘀：健忘、口干不欲飲、語言顛倒，舌質(zhì)紫暗可見瘀斑，舌苔薄白，脈弦澀或細(xì)。 腦卒中中醫(yī)診斷：參照《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[10]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①主要癥狀：偏癱、神識昏蒙、不能言語或言語謇澀、口舌歪斜、偏身感覺異常；②次要癥狀：頭暈、頭痛、共濟失調(diào)、瞳神變化、飲水發(fā)嗆、目偏不瞬。主要癥狀兼具至少2項，或同時兼具2項次要癥狀與1項主要癥狀。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合血管性癡呆中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②既往有腦卒中病史且腦卒中符合上述相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者年齡<90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心、肝、腎等重要臟器功能不全者；②合并其他非血管性疾病者，且因非血管性疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能減退者；③濫用精神藥物者、酗酒、吸毒者；④其他疾病障礙、精神疾病或抑郁癥患者。

2 治療方法 入院后，給予所有患者常規(guī)腦病科治療，且針對伴原發(fā)性疾病者給予其降壓藥、降糖藥治療，叮囑患者低脂低鹽飲食，忌煙酒。

2.1 對照組：在給予腦病科常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予其腦循環(huán)改善、抗血小板集聚、調(diào)脂、促腦代謝、降壓等常規(guī)治療，并給予傳統(tǒng)體針治療：取穴包括外關(guān)、曲池、足三里、手三里、三陰交、合谷、太溪、太沖等，所有穴位施針手法均為提插捻轉(zhuǎn)補法，留針時間為30 min，1次/d，以10次作為1個療程，5次/周，周六、周日作為休息日，持續(xù)治療3個療程。

2.2 研究組： 在接受腦病科常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、促腦代謝、降壓、調(diào)脂等治療，同時給予頭穴叢刺治療，方法如下：主穴有百會、神庭、四神聰、本神，風(fēng)府、風(fēng)池、頭維、印堂、人中、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太沖；對穴位局部皮膚常規(guī)消毒，使用華佗牌1～1.5寸毫針，所有穴位的進(jìn)針手法均為切指押，快速進(jìn)針得氣后補瀉。首先取風(fēng)池、風(fēng)府，患者針刺期間取坐位，向鼻尖方向針刺風(fēng)池穴0.8～1寸，采用捻轉(zhuǎn)瀉法，不留針；向下頜方向向風(fēng)府刺入0.5～1寸，刺入期間注意針尖的朝向不可朝上。后改變體位為平臥，繼續(xù)取四肢與頭面穴位，使用0.35 mm×25 mm毫針對百會直刺，得氣即可；四神聰向百會方向刺入，針刺本神與神庭期間毫針同頭皮之間的夾角約為30°，采用連續(xù)手壓式進(jìn)針，刺入皮下2 cm，針尖感受松軟為宜。經(jīng)提插瀉法針刺人中與太沖；經(jīng)提插捻轉(zhuǎn)補法針刺足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)，其他穴位均以補平瀉法刺入，留針時間均為30 min/次，1次/d，以10次作為1個療程，5次/周，將周六、周日作為休息日，持續(xù)治療3個療程。

3 觀察指標(biāo)

3.1 認(rèn)知功能、日常生活能力：分別于治療前、治療3個療程后，通過簡易精神狀態(tài)量表(Minimum mental state examination，MMSE)[11]和日常生活能力量表(Activities of daily living scale，ADL)[12]兩個指標(biāo)分別評價患者認(rèn)知功能與日常生活能力，其中MMSE量表總分為誒30分，分值<27分則認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙，分值在10～20分之間則認(rèn)為中度認(rèn)知障礙，分值在21～26分之間則認(rèn)為存在輕度認(rèn)知障礙，即評分越低患者認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。ADL量表包含軀體6項自理評估，包括行走、進(jìn)食、梳洗、上廁所、穿衣、洗澡，其他8項日常生活活動能力，包括備餐、做家務(wù)、理財、打電話、購物、服藥、交通工具使用。各項均以4級計分，1分級可自己做，2分為自己做有難度，3分為需要幫助才能做，4分為完全不可以做，總分范圍為14～56分，分值越高提示患者日常生活能力越差。

3.2 血清HIF-1α：分別于治療前、治療3個療程后，抽取患者晨起空腹外周靜脈血3 ml，靜置后以12 cm離心半徑、2500 r/min轉(zhuǎn)速離心，10 min后分離上清液送檢，使用美國BioRAD公司提供的酶標(biāo)儀與廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司提供的試劑盒，經(jīng)雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清HIF-1α表達(dá)。

3.3 不良反應(yīng)：治療期間觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《老年呆病的診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：患者主癥、次癥均以0～3級計分，0分表示無癥狀，1分表示輕度，2分表示中度，3分表示重度，舌質(zhì)脈象不計分。以治療前、治療3個療程后癥狀總積分變化情況評價療效。顯效：患者血管性癡呆相關(guān)癥狀基本消失，對所提問題回答基本準(zhǔn)確，生活基本可以自理，雖然應(yīng)變能力低下，但定向力基本恢復(fù)，證候總積分較治療前降低幅度超出75%； 有效：患者各癥狀較治療前緩解，在家人幫助下可自理，智力人格有輕微障礙，證候總積分較治療前減少35%～75%； 無效：患者癥狀未見改善或加重，證候總積分較治療前降低不足35%。總有效例數(shù)=顯效例數(shù)+有效例數(shù)。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 見表1。研究組的總有效率較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組MMSE、ADL評分比較 見表2。治療3個療程后，兩組患者M(jìn)MSE評分均較治療前升高，ADL評分均較治療前降低，研究組升高/降低幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 兩組血清HIF-1α比較 見表3。治療3個療程后，兩組患者HIF-1α水平均較治療前降低，且研究組降低幅度較對照組高，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

4 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間均無不良反應(yīng)發(fā)生。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組患者治療前后MMSE、ADL評分比較(分)

注：同組內(nèi)與治療前比較，*P<0.05

表3 兩組患者治療前后血清HIF-1α水平比較(pg/ml)

注：同組內(nèi)與治療前比較，*P<0.05

討 論

血管性癡呆好發(fā)于卒中后，其病理病機復(fù)雜，加之自身具有的病程長、頑固等特點，患者不僅伴有學(xué)習(xí)、計算、極易等障礙，還會伴精神病性等情感障礙，部分患者可伴面癱、肢體偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[13]。目前，卒中后血管性癡呆的治療藥物種類多樣，西藥在使用后雖能緩解癥狀，但因疾病病程較長，長時間用藥可能會對患者的肝腎功能產(chǎn)生影響，出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，這些不良反應(yīng)不僅增加患者痛苦，還將降低其生活質(zhì)量，患者用藥依從性差，治療效果受到影響，形成惡性循環(huán)[14]。針刺的應(yīng)用歷史悠久，已有研究證實針刺用于卒中后血管性癡呆的治療可獲得理想效果，且較為安全可靠[15]。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為大腦是血管性癡呆的病位，大腦與督脈關(guān)聯(lián)，故取各主要督脈穴位實施針刺能夠獲得整體治療效果。督脈循行起始于少腹，后入絡(luò)于腦，明確督脈與大腦的直接關(guān)聯(lián)后，本研究給予研究組55例卒中后血管性癡呆患者頭穴叢刺治療，取督脈百會穴、神庭穴作為主穴，其中百會穴位于巔頂，是各個經(jīng)脈血氣匯聚之所，主宰著機體的思維活動，對該處實施針刺能夠安神定志、醒腦開竅[16]。神庭即發(fā)際，屬足太陽、陰陽、督脈會穴，處于發(fā)際正中直上半寸，神是天部之氣，庭是聚散之所，督脈上行之氣匯集在此，針刺后可起到調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng)之效；同時針刺百會與神庭可用于諸多清竅不通腦病的治療[17]。后取風(fēng)府、人中為輔穴，風(fēng)府在發(fā)際正中直上1寸，枕外隆突下凹陷處，針刺百會的同時針刺風(fēng)府，可使氣血歸順、髓海充盈、調(diào)神治腦[18]。人中，又叫水溝，在鼻下與上唇溝以上三分之一及以下三分之二交界處，與風(fēng)府均為十三鬼穴之一，是精神疾病治療的經(jīng)驗穴位，因血管性癡呆患者多半人格改變，故輔以針刺二穴，能夠醒腦開竅，幫助患者精神癥狀減輕[19]。除上述穴位外，還選取了本神穴、四神聰穴、印堂穴，其中本神穴位于頭部發(fā)際上0.5寸，神庭旁3寸，該穴位位于智力與大腦相關(guān)的額葉表面頭皮層，針刺能夠治療與記憶、學(xué)習(xí)相關(guān)的癥狀；四神聰穴在百會穴的四面，該穴是經(jīng)外奇穴，位于巔頂，四神聰穴與百會配伍，經(jīng)百會透刺，可增強百會寧心安神、開竅醒腦之功；印堂穴在面部兩眉頭連線的中點處，處于督脈循行上方，針刺印堂與神庭，可增強寧心安神通竅之功。在此基礎(chǔ)上取四肢穴位，與百會配伍，可增強督脈穴位對神志疾病的治療效果，共同醒神開竅、調(diào)理臟腑之功[20]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，且兩組患者在治療期間均未見不良反應(yīng)發(fā)生。提示頭穴叢刺治療腦卒中后血管性癡呆安全有效。此外，本研究結(jié)果顯示，研究組治療3個療程后認(rèn)知功能及日常生活能力均較對照組顯著改善，提示頭穴叢刺對腦卒中后血管性癡呆患者認(rèn)知功能及日常生活能力的影響較好。血清HIF-1α是低氧誘導(dǎo)因子家族中的一種蛋白因子，該因子在細(xì)胞內(nèi)氧分壓的調(diào)節(jié)作用下，對腦組織內(nèi)氧含量的變化敏感度極高，隨著腦組織內(nèi)氧濃度的降低，血清內(nèi)HIF-1α表達(dá)顯著升高，加速細(xì)胞發(fā)生低氧反應(yīng)，在評估組織缺氧損傷程度方面有著重要的病理生理學(xué)意義[21]。本研究中，研究組治療3個療程后血清HIF-1α表達(dá)低于對照組，提示頭穴叢刺對腦卒中后血管性癡呆患者的血清HIF-1α的影響較好，較傳統(tǒng)針刺更利于改善患者腦組織缺氧損傷情況，治療效果滿意。

綜上所述，頭穴叢刺治療腦卒中后血管性癡呆療效確切，較常規(guī)針刺更利于改善患者認(rèn)知功能，提高其日常生活能力，患者血清HIF-1α表達(dá)降低，腦組織缺氧損傷顯著改善，針刺期間未見不良反應(yīng)發(fā)生。