直腸癌術后吻合口漏的風險因素評估

謝亞運 張言言 臧佳 胡志前

作者單位：200003 上海，第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院普外一科

謝亞運, 張言言, 臧佳, 等. 直腸癌術后吻合口漏的風險因素評估[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志, 2019, 8(1): 38-41.

結直腸癌在我國的發(fā)病率呈上升的趨勢，尤其是在經(jīng)濟發(fā)達的區(qū)域，目前，結直腸癌治療的手段主要還是手術。在結直腸癌術后的并發(fā)癥中，吻合口漏最為嚴重，雖然吻合技術在不斷進步，但吻合口漏在臨床工作中依然無法避免。根據(jù)有關文獻的報道，吻合口漏發(fā)率在5%～25%之間［1-3］。這可能是因為在定義和診斷吻合口漏時缺少統(tǒng)一的標準［4］，也有可能是因為手術醫(yī)師的經(jīng)驗有差異。來自單中心、同手術組的臨床實驗研究是有必要的，本研究旨在研究直腸癌術后吻合口漏的相關風險因素，為臨床醫(yī)師預測患者是否發(fā)生吻合口漏提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

本研究以2005年3月至2009年8月第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院普外科收治的直腸癌患者為研究對象，入選標準：術前診斷為直腸腺癌、直腸全系膜切除術（Dixon術）、開腹或腹腔鏡、TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的患者；排除標準：預防性造口術、Miles術式、Hartmann術式、結腸多發(fā)腫瘤、TNM分期Ⅳ期、新輔助治療后的患者。

患者的一般資料與臨床資料將被收集歸類與分析：患者的年齡（＜65歲或≥65歲）、性別、BMI（＜27或≥27）、ASA評分（≤2或≥3）、腫瘤離肛緣距離（＜6 cm或≥6 cm）、TNM分期、飲酒量（≤3兩或≥4兩），手術時間（＜120 min或≥120 min）、術前CEA含量、是否貧血、術前是否合并腸梗阻、是否有高血壓、是否有糖尿病、術中出血量。

吻合口漏的診斷標準：（1）腹腔引流管引流出腸道內(nèi)容物；（2）消化道造影顯示造影劑外漏；（3）二次手術探查到瘺口［5］。具備上述條件之一者吻合口漏診斷成立，根據(jù)吻合口漏的標準將患者分為吻合口漏組和非吻合口漏組。

二、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。使用卡方檢驗進行單因素分析，使用Logistic回歸進行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

此次回顧性研究共包括338名直腸癌患者。其中，有31名患者在術后出現(xiàn)吻合口漏，吻合口漏發(fā)生率為9.2%（31/338），患者詳細資料見表1。本次研究中患者的平均年齡為（61.2±12.7）歲，男性所占比例為55%，ASA評分小于2分的患者占大多數(shù)（300/338），術前的BMI指數(shù)超過27的患者較少（37/338），大多數(shù)患者的腫瘤距肛緣超過6 cm（296/338）；共有112例患者有高血壓病史，合并糖尿病的患者有54人，約50%的患者有飲酒史，從術后的病理報告來看大多數(shù)患者處于Ⅰ或Ⅱ期（183/338）。通過單因素分析法，本研究發(fā)現(xiàn)吻合口漏更易發(fā)生在年齡較大、男性、BMI較高、腫瘤位置低、合并糖尿病的患者中。而與腫瘤分期、ASA評分、是否合并高血壓、飲酒史等因素無明顯影響。

患者的臨床資料和手術信息見表2。共有19例（5.6%）采用腹腔鏡技術完成手術，33例患者（9.8%）術前合并腸梗阻，12例患者（3.6%）術前發(fā)現(xiàn)貧血，25例患者（9.8%）術前白蛋白低于35 g/L，36例患者（10.7%）手術時間超過150 min，術中需要輸血的患者共有76例（22.5%）。通過單因素分析，本研究發(fā)現(xiàn)術后發(fā)生吻合口漏與腸梗阻、術前低蛋白等因素有關（P＜0.05），而與術前貧血、手術時間長短、術中是否輸血、腹腔鏡等因素無關（P＞0.05）。

表1 一般性因素對吻合口漏的影響（例）

從單因素分析結果中將P值低于0.05的風險因素納入Logistic回歸分析，Logistic回歸分析結果見表3。我們發(fā)現(xiàn)年齡（OR：3.38，95%CI：1.346～8.489；P ＜ 0.01）、BMI（OR：11.828，95%CI：4.132～33.858；P ＜ 0.001）、 腫 瘤 位 置（OR：6.304，95%CI：2.162～18.382；P ＜ 0.005）、腸梗阻（OR：6.675，95%CI：2.164～20.594；P ＜0.005）是影響吻合口漏的獨立因素。

表2 臨床因素對吻合口漏的影響（例）

表3 Logistic回歸分析吻合口漏的獨立影響因素

討 論

直腸癌術后吻合口漏的發(fā)生率在3%～21%之間，本次回顧性研究得出的吻合口漏發(fā)生率為9.2%，與 Cong等［6］和 Paun等［7］人的系統(tǒng)評價的研究結果較為接近。經(jīng)驗豐富的手術團隊會減少吻合口漏的發(fā)生率，他們在處理吻合口時，更好地保證吻合口的完整、無張力、血供豐富、神經(jīng)保留，這些都是促進吻合口愈合的有利因素，而單中心研究能夠更好地收集患者完整的資料、去除偏倚和混雜因素。本研究結果顯示，直腸前切除后吻合口漏與年齡、性別、BMI、腫瘤位置、腸梗阻等因素相關，與本研究中的其他因素不相關。

根據(jù) Peeters等［8］和 Kumar等［9］的報道，年齡是一個危險因素，年齡越大越傾向發(fā)生吻合口漏，這與本研究的研究結果相似。此外，本研究發(fā)現(xiàn)吻合口漏與BMI指數(shù)呈正相關，BMI指數(shù)偏高的患者，術后發(fā)生吻合口漏的概率更高，與Yamamoto等［10］的研究結果類似。BMI指數(shù)與吻合口漏有關，可能是因為肥胖患者的手術視野暴露較差、組織損傷范圍相對較大、基礎代謝率較高、吻合口缺乏血供。腫瘤的位置也是影響吻合口漏的一個重要因素，本次研究發(fā)現(xiàn)吻合口的位置越低，發(fā)生漏的風險越高。這也同Marusch等［11］的研究相類似，腫瘤位置對手術切除率、術中并發(fā)癥以及術后吻合口漏發(fā)生率有影響，對于腫瘤位置低于7 cm的患者，吻合口漏發(fā)生率更高。

根據(jù)Eriksen等［12］，Lipska等［13］和Bennis等［14］人的研究發(fā)現(xiàn)，吻合口漏在男性患者中的發(fā)生率較高，這可能是因為男女之間骨盆存在差異，男性的骨盆更狹窄，相對地增加手術難度。此外，Agren等［15］的研究從另外一個角度來解釋這一現(xiàn)象，認為男性與女性的切口愈合能力存在差異，吻合口的愈合需要膠原的快速沉積與連接。已有研究結果表明，在術后一周之內(nèi)，成年男性膠原沉積能力不及老年女性，此外，絕經(jīng)前期女性的膠原再生能力強于絕經(jīng)后女性。以上的結果均表明，雌激素與膠原沉積相關，是吻合口漏的一個保護因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，術前發(fā)生腸梗阻是一個危險因素，這與Golub等［16］的研究相符合。在吻合口愈合早期，腸壁黏膜下層的膠原是構成縫合力的關鍵成分，其含量的多少將影響吻合口的完整性［15，17］。在這段期間，膠原的降解超過膠原的合成，降低吻合口的生物力學強度，在動物體內(nèi)觀察到梗阻的結腸壁膠原含量減少［18-19］，梗阻的腸壁細胞構成和細胞外基質迅速改變［20］，膠原蛋白的降解與MMPs蛋白酶相關，而在腸梗阻患者中MMPs含量是增加的［21］。由此可見直腸癌合并腸梗阻會增加術后吻合口漏的發(fā)生率。

吻合口漏是結直腸手術后的嚴重并發(fā)癥，是導致患者術后死亡的主要原因之一。雖然吻合技術和吻合器械不斷發(fā)展和提高，吻合口漏的發(fā)生仍然難以避免，尤其是在直腸癌術后的發(fā)生率較高。相關文獻報道，預防性末端回腸造瘺能夠減少吻合口漏的發(fā)生，對于一個患者是否需要行末端回腸造口術，取決于臨床醫(yī)師的判斷，但有時主觀判斷也存在失誤。本研究旨在通過研究術前、術中的相關因素對術后吻合口漏的影響，為臨床醫(yī)師的治療策略提供一個依據(jù)。