急性期孤立性腦橋梗死患者神經(jīng)功能缺損進(jìn)展危險(xiǎn)因素分析

吳倩，曹樹剛，張文婷，夏明武，徐文安

(1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院，合肥 230011；2合肥市第二人民醫(yī)院)

腦橋梗死占所有急性缺血性腦卒中的7%，占后循環(huán)供血區(qū)梗死的15%，是腦干中最易發(fā)生梗死的部位。腦橋梗死病灶僅累及腦橋者稱孤立性腦橋梗死(IPI)，發(fā)病后常發(fā)生神經(jīng)功能進(jìn)展[1,2]，使患者致殘率和致死率增加，因此早期預(yù)測(cè)神經(jīng)功能進(jìn)展尤為重要。神經(jīng)功能缺損進(jìn)展(ND)指入院后7 d以內(nèi)的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分最大值較初始值增加≥2分[3]。眾所周知，腔隙性腦梗死有很大的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，1989年基于病理的研究發(fā)現(xiàn)腔梗為穿支動(dòng)脈病變(BABD)而改變傳統(tǒng)的脂質(zhì)透明性變觀點(diǎn)[4]。近期研究[1,2,5～7]發(fā)現(xiàn)IPI進(jìn)展與BABD有關(guān)，一些研究[2,8]認(rèn)為與基底動(dòng)脈狹窄或閉塞有關(guān)，而另一些研究[1,9]認(rèn)為沒(méi)有關(guān)系，因此IPI早期ND的危險(xiǎn)因素尚存在爭(zhēng)議。本研究分析了IPI發(fā)生早期ND的危險(xiǎn)因素，旨在為此病的診斷和治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2018年7月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院收治的急性期IPI患者113例，男75例，女38例；年齡(65.11±11.91)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)存在腦橋以外急性期腦梗死或雙側(cè)腦橋梗死；②伴有房顫、腦橋炎癥、腫瘤及脫髓鞘疾?。虎奂韧渲谢蚱渌B內(nèi)病變遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙而影響臨床表現(xiàn)評(píng)估的患者；④發(fā)病后無(wú)法配合檢查或無(wú)法確定發(fā)病時(shí)間?；颊咭罁?jù)NIHSS評(píng)分變化分為ND組(22例，發(fā)病后7 d內(nèi)NIHSS評(píng)分增加≥2分)與非ND組(91例)。

2 結(jié)果

ND組、非ND組男性分別為19例(86.4%)、56例(61.5%)，病原學(xué)分型為BABD者分別為14例(63.6%)、33例(36.3%)，兩組比較，P<0.05。ND組年齡(67.8±11.9)歲、吸煙5例(22.7%)、高血壓史17例(77.3%)、糖尿病史10例(45.5%)、卒中史6例(27.3%)、總膽固醇(4.2±0.8)mmol/L、甘油三酯(1.8±0.9)mmol/L、低密度脂蛋白(2.6±0.7)mmol/L、同型半胱氨酸(14.3±6.6)μmol/l、基線NIHSS評(píng)分(5.9±2.9)分、LAA 6例(27.3%)、SVD 26例(9.1%)，非ND組分別為(65.1±11.8)歲、11例(12.1%)、77例(84.6%)、37例(40.7%)、20例(22.0%)、(4.5±1.0)mmol/L、(2.1±1.6)mmol/L、(2.7±0.9)mmol/L、(14.7±13.8)μmol/l、(4.9±2.9)分、(33.0%)、28例(30.8%)，兩組比較，P均>0.05。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，男性(OR=4.08，95%CI=1.07～15.6，P=0.04)及BABD(OR=6.02，95%CI=1.24～29.2，P=0.026)是IPI早期進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

腦橋梗死好發(fā)于腦橋基底部，這是由腦橋的血管分布及局部解剖結(jié)構(gòu)決定的。腦橋的供血?jiǎng)用}由旁正中動(dòng)脈供應(yīng)腦橋基底和被蓋正中部、短旋動(dòng)脈供應(yīng)基底外側(cè)部、長(zhǎng)旋動(dòng)脈供應(yīng)被蓋外側(cè)部。Lhermitte和Trelles曾于20世紀(jì)30年代從病理學(xué)角度分析了旁正中動(dòng)脈和短旋動(dòng)脈與基底動(dòng)脈呈直角分布，發(fā)現(xiàn)其缺乏側(cè)支循環(huán)，且開口彼此靠近，該處易受高血壓的影響出現(xiàn)脂質(zhì)透明樣變或玻璃樣而發(fā)生梗死。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，IPI與BABD有關(guān)。1971年Fish與Caplan首次報(bào)道了BABD，并認(rèn)為系動(dòng)脈硬化斑塊阻塞了穿支動(dòng)脈的開口所形成的疾病，該處側(cè)枝循環(huán)較少易發(fā)生梗死。梗死灶位于腦橋基底部和累及腦橋表面是BABD變所致腦橋梗死的主要形態(tài)學(xué)特征。IPI最常見的病因?yàn)锽ABD，其次為大動(dòng)脈型及小動(dòng)脈型，這已經(jīng)被多個(gè)研究證實(shí)。陳紅兵等[10]報(bào)道了50例IPI患者，其中64%為BABD者，其次為大血管病變；趙昊等[11]報(bào)道了146例急性IPI患者，其中72例(46.3%)為BABD，其次為大動(dòng)脈閉塞性疾病32例(21.9%)、小動(dòng)脈閉塞性疾病25例(17.1%)；Klein等[12]亦有相似的發(fā)現(xiàn)。ND系入院后7天內(nèi)病情進(jìn)行性加重，NIHSS評(píng)分最大值較初始值增加≥2分，是急性期缺血性腦卒中死亡率及不良預(yù)后的較敏感的指標(biāo)[13]。孤立腦橋梗死早期進(jìn)展可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，甚至危及生命，因此早期識(shí)別導(dǎo)致進(jìn)展原因顯得尤為重要。

IPI早期進(jìn)展的因素可能來(lái)自中樞神經(jīng)系統(tǒng)，亦可能是系統(tǒng)性疾病。Saia等[14]認(rèn)為，IPI發(fā)病可能與血栓進(jìn)展、腦水腫、不能建立有效的側(cè)枝循環(huán)、梗死后出血轉(zhuǎn)化等有關(guān)。本研究顯示，ND組與非ND組在一般臨床資料的表現(xiàn)上無(wú)差別，但ND組男性比例較非ND組更多，然而關(guān)于性別在神經(jīng)功能進(jìn)展中作用存在爭(zhēng)議[2,9]，可能與樣本量及研究方法選擇差異有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，BABD是ND發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可作為孤立腦橋梗死急性期進(jìn)展的預(yù)測(cè)因素。國(guó)內(nèi)研究[2,15,16]發(fā)現(xiàn)，累及腦橋基底表面者是神經(jīng)功能惡化的的主要病因，是運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；國(guó)外研究[1,5]亦有相同的發(fā)現(xiàn)。然而，目前關(guān)于BABD在孤立腦橋梗死早期神經(jīng)功能進(jìn)展的機(jī)制存在爭(zhēng)議。BABD作為IPI的一種獨(dú)立的病因分型，最初由Fisher等[17]提出，他們基于病理的研究，發(fā)現(xiàn)病灶累及腦橋腹部表面的梗死病因?yàn)榛讋?dòng)脈的粥樣斑塊堵塞了穿支動(dòng)脈形成。BABD作為新的分型成為腦橋梗死研究的熱點(diǎn)，多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)BABD是孤立腦橋梗死的重要病因[1,2,18]。穿支動(dòng)脈最早是在前循環(huán)梗死的研究中提出，其病理為小動(dòng)脈脂質(zhì)透明樣變及玻璃樣變，并發(fā)現(xiàn)其并不是前循環(huán)急性期梗死的常見原因，因此穿支動(dòng)脈病在前循環(huán)與后循環(huán)發(fā)病中的作用是不同的。大動(dòng)脈粥樣硬化作為前循環(huán)梗死的重要病因，多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)基底動(dòng)脈狹窄并不是孤立腦橋梗死及早期進(jìn)展的重要原因，因此孤立腦橋梗死的早期進(jìn)展可能與基底動(dòng)脈狹窄的血流動(dòng)力學(xué)障礙無(wú)關(guān)[9,19]。劉翠翠等[20]發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)MRA表現(xiàn)正常的基底動(dòng)脈，有21例(43.7%)表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；王洪波等[21]也有同樣的發(fā)現(xiàn)。因此有人提出BABD可能是動(dòng)脈粥樣硬化的一種特殊表現(xiàn)形式?；讋?dòng)脈在動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程中，可能發(fā)生了血管正性重塑，致動(dòng)脈病變局部外徑增大而內(nèi)徑無(wú)明顯變化，而動(dòng)脈正性重塑與急性腦梗死的動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞有關(guān)，并認(rèn)為是載體動(dòng)脈阻塞穿支動(dòng)脈組患者神經(jīng)功能進(jìn)展的重要發(fā)病機(jī)制[22,23]。在本研究中，LAA型的孤立腦橋梗死的病灶形態(tài)有相當(dāng)部分為旁中央?yún)^(qū)累及腦橋腹側(cè)表面，與BABD型的病灶形態(tài)相似，故二者是否有相同的發(fā)病機(jī)制目前還沒(méi)有相關(guān)的報(bào)道。因此，目前較普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為BABD在孤立腦橋梗死早期神經(jīng)功能惡化的機(jī)制可能與大的穿支動(dòng)脈開口處動(dòng)脈粥樣硬化致灌注減少、動(dòng)脈粥樣硬化區(qū)的血栓形成以及進(jìn)行性血栓形成阻塞了鄰近穿支動(dòng)脈[1,2,5,15]。由于穿支動(dòng)脈病基于病理研究的真實(shí)性，要進(jìn)行大樣本的研究不現(xiàn)實(shí)，而鑒于目前尚缺乏先進(jìn)的評(píng)估穿支動(dòng)脈的影像學(xué)檢查方法，穿支動(dòng)脈病在孤立腦橋梗死早期進(jìn)展的機(jī)制尚處于推論階段，需進(jìn)一步的研究證實(shí)[24]。

總之，男性和BABD是IPI發(fā)生早期ND的危險(xiǎn)因素。