原發(fā)性縱隔卵黃囊瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馬靜波 常嘉涵 趙京

[摘要]原發(fā)性縱隔卵黃囊瘤屬于高度惡性生殖細(xì)胞腫瘤，其中大多數(shù)發(fā)生于生殖腺內(nèi)，原發(fā)于縱隔的卵黃囊瘤比較罕見(jiàn)，約占原發(fā)性縱隔腫瘤的1%。本病好發(fā)于青年男性，腫瘤多位于前縱隔，常侵犯周?chē)鞴?，甲胎蛋白（AFP）明顯升高是其特征性表現(xiàn)。該病死亡率高，臨床易誤診，本文旨在通過(guò)對(duì)縱隔卵黃囊瘤的診斷治療進(jìn)行個(gè)例分析，以增強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高診斷率，并為疾病治療提供參考。

[關(guān)鍵詞]縱隔腫瘤;卵黃囊瘤;診斷;治療;病例報(bào)告

[中圖分類(lèi)號(hào)] R734.5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2019）12（c）-0220-03

[Abstract] Primary mediastinal yolk sac tumor is a highly malignant germ cell tumors， most occurred in the gonads， primary mediastinal of yolk sac tumor is relatively rare， only one percent of the mediastinal primary tumors. The disease occurs in young men， the tumors always located in the anterior mediastinum and often invade the surrounding organs， Alpha-fetoprotein （AFP） elevated obviously is its characteristic. The disease has high mortality and high misdiagnosis rate. This article through the diagnosis and treatment of mediastinal yolk sac tumor with case analysis， in order to enhance the understanding of the disease， improve the diagnostic rate， and provide reference for disease treatment.

[Key words] Mediastinal tumor; Yolk sac tumor; Diagnosis; Treatment; Case report

原發(fā)性縱隔卵黃囊瘤（primary mediastinal yolk sac tumor）又稱(chēng)縱隔內(nèi)胚竇瘤，是一種發(fā)生于卵黃囊的高度惡性生殖細(xì)胞腫瘤。本病臨床罕見(jiàn)，好發(fā)于青年男性，發(fā)病年齡多在30歲以下，腫瘤多數(shù)位于前縱隔，以囊實(shí)性為主，可侵犯周?chē)M織，通常無(wú)特異性體征，常因“胸痛、胸悶、咳嗽、發(fā)熱”等癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)。我科最近診斷并治療了1例縱隔卵黃囊瘤患者，現(xiàn)將相關(guān)臨床診療情況及文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1病例資料

1.1病例

患者，男，29歲，工人，入院日期：2018年10月22日，主因“間斷胸痛1個(gè)月”入院。無(wú)放射痛，無(wú)胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、發(fā)熱等不適，既往體健。入院后查體：雙肺叩診清音，聽(tīng)診右上肺呼吸音稍低，左肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心律齊，心率78次/min，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹軟，腸鳴音正常，雙下肢不腫，睪丸查體未見(jiàn)異常。血常規(guī)：白細(xì)胞8.41×109/L，中性粒細(xì)胞71.2%，淋巴細(xì)胞20.1%，血紅蛋白156 g/L，血小板384×109/L。人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-HCG）：1.42 mIU/ml，甲胎蛋白（AFP）：>1210 ng/ml，癌胚抗原（CEA）：3.42 ng/ml。余生化離子、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)均未見(jiàn)明顯異常。

1.2影像表現(xiàn)

胸部CT見(jiàn)前縱隔囊實(shí)性包塊，密度不均，瘤體突向右側(cè)胸腔，與右肺關(guān)系密切，大小7.8 cm×5.9 cm×10 cm，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)邊緣強(qiáng)化，平均密度26 HU，考慮惡性胸腺瘤可能（圖1）。

腹部超聲結(jié)果顯示，肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見(jiàn)明顯異常。心臟彩色多普勒超聲示心臟大小形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流未見(jiàn)明顯異常，心臟前上方巨大實(shí)質(zhì)性占位。全身骨顯像及頭顱核磁未見(jiàn)明顯異常。

1.3術(shù)中所見(jiàn)

探查腫瘤位于前上縱隔并侵犯右側(cè)縱隔胸膜，右肺上葉部分受累，腫瘤為囊實(shí)性，血供豐富，與心包、主動(dòng)脈、上腔靜脈、左無(wú)名靜脈關(guān)系密切，但尚未侵及上述結(jié)構(gòu)。術(shù)中予以切除后顯微鏡下無(wú)殘留（R0）切除。

1.4病理診斷

術(shù)后病理（前縱隔包塊）生殖細(xì)胞腫瘤，主要呈卵黃囊瘤，小灶為胚胎性癌。免疫組化L：CD117（-），D2-40（-），EMA（-），PLAP（1+），GPC-3（2+），HCG（-），p53（-），Ki-67（60%+），AFP（2+），CD30（-），AE1/AE3（+），CK7（+）。

1.5治療過(guò)程

患者術(shù)后2周返回我院繼續(xù)治療，以依托泊苷（VP-16）聯(lián)合順鉑化療4個(gè)周期，具體用藥方案如下：VP-16，100 mg，第1～5天;順鉑，40 mg，第1～3天。21 d為1個(gè)周期。因患者拒絕放射治療，故于4個(gè)周期化療結(jié)束后囑患者密切隨診。術(shù)后7個(gè)月，患者復(fù)查胸部CT，左下肺類(lèi)圓形軟組織密度灶，密度均勻，邊緣光滑，大小1.0 cm×0.9 cm，結(jié)合病史高度懷疑卵黃囊瘤肺轉(zhuǎn)移（圖2）。經(jīng)肺穿刺活檢證實(shí)確為轉(zhuǎn)移瘤，患者轉(zhuǎn)入腫瘤科挽救化療，目前仍在維持治療中。

2討論

2.1發(fā)病機(jī)制

縱隔卵黃囊瘤亦稱(chēng)為內(nèi)胚竇瘤（endodermal sinus tumor），屬于高度惡性生殖細(xì)胞腫瘤，大部分發(fā)生在生殖腺內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在生殖腺外，原發(fā)于縱隔卵黃囊瘤較為少見(jiàn)，僅占原發(fā)性縱隔腫瘤的百分之一[1]。早在20世紀(jì)50年代，Teilum就闡明了本病的起源理論，認(rèn)為本病起源于人生殖細(xì)胞，其后發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中的血管周?chē)Y(jié)構(gòu)與大鼠胎盤(pán)的內(nèi)胚竇結(jié)構(gòu)十分相近，故將本病命名為“內(nèi)胚竇瘤”[2]。接著，Silva等[3]用熒光法在腫瘤內(nèi)胚竇上皮細(xì)胞中和腫瘤細(xì)胞內(nèi)外的玻璃小體中均發(fā)現(xiàn)AFP，從而認(rèn)定本病與卵黃囊關(guān)系密切，20世紀(jì)70年代后許多學(xué)者逐漸統(tǒng)一本病的命名，稱(chēng)本病為“卵黃囊瘤”[4-5]。本病發(fā)病機(jī)制可能是生殖細(xì)胞從卵黃囊向生殖嵴移行過(guò)程中有些生殖細(xì)胞發(fā)生偏移或停留，并在某種刺激作用下，出現(xiàn)生長(zhǎng)和分化能力，進(jìn)而在生殖軸如骶尾部、縱隔等處形成腫瘤[6-7]。

2.2組織學(xué)特點(diǎn)

卵黃囊瘤的組織學(xué)表現(xiàn)有其典型特征。①網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)疏松，與原始的黃囊壁的基本結(jié)構(gòu)相似;②上皮性囊腔相當(dāng)于卵黃囊;③特殊的血管周?chē)Y(jié)構(gòu)，相當(dāng)于胚外中胚層向卵黃囊腔內(nèi)的乳頭狀突起;這些結(jié)構(gòu)均是對(duì)胚胎發(fā)育過(guò)程中的原始卵黃囊結(jié)構(gòu)的模擬。免疫組織化學(xué)顯示血清AFP在卵黃囊瘤診斷、治療和療效的評(píng)判中有重要價(jià)值。因?yàn)樵谏臣?xì)胞腫瘤中，只有卵黃囊瘤能產(chǎn)生AFP。對(duì)某些生殖細(xì)胞來(lái)源的形態(tài)結(jié)構(gòu)不典型的疑難病例，需行免疫組織化學(xué)檢測(cè)，有助于診斷和鑒別診斷。AFP和β-HCG結(jié)合還用于縱隔生殖細(xì)胞腫瘤的鑒別。縱隔生殖細(xì)胞腫瘤可分為精原細(xì)胞型和非精原細(xì)胞型，后者又可分為畸胎瘤、卵黃囊瘤、絨毛膜上皮細(xì)胞癌、胚胎性癌等。畸胎瘤AFP和β-HCG均正常;絨毛膜上皮細(xì)胞癌患者β-HCG升高;卵黃囊瘤AFP升高;精原細(xì)胞型AFP正常，β-HCG升高。本例患者AFP升高，β-HCG正常，符合卵黃囊瘤特征。

2.3臨床特點(diǎn)

本病與其他縱隔原發(fā)腫瘤癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)較難區(qū)分，易誤診。將本病臨床特點(diǎn)歸納如下，以助臨床診斷：①30歲以下青年男性。該病發(fā)病年齡集中20～30歲[8-9]，目前國(guó)內(nèi)個(gè)例報(bào)道均為男患者，國(guó)外亦以男性為主，女性罕見(jiàn)[10]。②常以“胸痛、胸悶、咳嗽、發(fā)熱”為首發(fā)癥狀，后期因腫瘤侵犯或壓迫臨近器官可出現(xiàn)憋氣、吞咽困難、聲音嘶啞或上腔靜脈綜合征等。③胸部X線、CT提示前縱隔巨大包塊，以囊實(shí)性為主，密度中等、不均，多有分葉，可侵犯縱隔胸膜、肺、心包、上腔靜脈、無(wú)名靜脈等。④AFP明顯升高。在惡性生殖細(xì)胞腫瘤中，卵黃囊瘤AFP升高，精原細(xì)胞型AFP正常[11-12]，AFP顯著升高可視為縱隔卵黃囊瘤的特異性診斷指標(biāo)[13]。⑤胸腔穿刺、胸腔積液涂片行細(xì)胞學(xué)病理檢查，可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有透明小體形成。⑥免疫組織化學(xué)染色提示β-HCG陰性，抗胰蛋白酶、角蛋白均為陽(yáng)性。病理診斷是確診縱隔卵黃囊瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，確診有賴(lài)于發(fā)現(xiàn)S-D小體及PAS染色陽(yáng)性的透明小體，其特征性結(jié)構(gòu)類(lèi)似于嚙齒動(dòng)物的胎盤(pán)內(nèi)胚竇結(jié)構(gòu)。透明小體常位于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的間隙內(nèi)或瘤細(xì)胞內(nèi)，而PAS染色陽(yáng)性的透明小體，經(jīng)免疫組化證實(shí)，其實(shí)是α抗胰蛋白酶和甲胎蛋白;雖然透明小體是卵黃囊瘤的特征性結(jié)構(gòu)，但并不是百分之百的瘤體細(xì)胞均有此結(jié)構(gòu)。本病例卵黃囊瘤病理科證實(shí)，有PAS染色陽(yáng)性的透明小體，符合上述病理特點(diǎn)。

2.4治療及預(yù)后

根治性手術(shù)+化療仍是目前最重要的治療手段[14]。但由于腫瘤增長(zhǎng)速度快，通常首次就診患者，瘤體就已十分巨大，且容易較早的向周?chē)K器種植侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故多數(shù)患者難以完整切除腫瘤，其R0切除率并不高，所以應(yīng)掌握好手術(shù)適應(yīng)證，不宜盲目擴(kuò)大性切除。又由于直接手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大，因此以鉑類(lèi)（順鉑、卡鉑）為主的聯(lián)合化療方案正逐漸成為本病的首選治療方式[15-16]。現(xiàn)在有專(zhuān)家提出應(yīng)以化療為主，僅對(duì)臨床難以確診或化療后有腫瘤組織殘存患者采用手術(shù)治療。目前常用化療方案[17]有：博來(lái)霉素+依托泊苷+順鉑（PEB），異環(huán)磷酰胺+依托泊苷+順鉑（VIP）。其他治療方案如培美曲塞+依托泊苷+順鉑，紫杉醇+順鉑等[18]。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和耐藥是本病治療的難點(diǎn)，放療可作為挽救性治療措施，但多數(shù)患者對(duì)放療并不敏感。由縱隔卵黃囊瘤惡性程度較高，極易迅速發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此預(yù)后極差。多數(shù)患者在確診后1年內(nèi)死亡，死亡原因多為廣泛轉(zhuǎn)移。

綜上所述，原發(fā)性縱隔卵黃囊瘤是一種臨床罕見(jiàn)疾病，青年男性多發(fā)，腫瘤多位于前縱隔，可侵犯肺、心包、上腔靜脈等鄰近組織，AFP明顯升高可作為其特異性診斷指標(biāo)。治療策略以手術(shù)、化療為主，因腫瘤對(duì)放療多不敏感，不常規(guī)推薦。該病易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，患者多于確診后1年內(nèi)死亡。

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（收稿日期：2019-06-27 ?本文編輯：崔建中）