血清降鈣素原、動脈血乳酸聯(lián)合肺炎嚴重指數(shù)在重癥社區(qū)獲得性肺炎患者病情、預后判斷中的作用

吳振華 陳詠梅 許文娟

[摘要]目的 探討血清降鈣素原（PCT）、動脈血乳酸聯(lián)合肺炎嚴重指數(shù)（PSI）在重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）患者病情、預后判斷中的作用。方法 選取2016年1月～2018年12月于長江大學附屬仙桃市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院治療的72例SCAP患者作為研究對象，根據(jù)PSI評分將其分為低危組（27例，≤90分）、中危組（25例，91～130分）、高危組（20例，>130分）;根據(jù)28 d預后將其分為死亡組（17例）、存活組（55例）。分別比較各組患者入院時血清PCT、動脈血乳酸水平及PSI，分析PCT、動脈血乳酸與PSI評分的相關性關系，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析PCT、動脈血乳酸、PSI單一指標及聯(lián)合判斷SCAP患者預后的臨床價值。結果 隨著危險程度加重，血清PCT、動脈血乳酸水平及PSI評分均升高（P<0.05），且不同危險組患者的血清PCT、動脈血乳酸水平及PSI評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Spearman分析結果顯示，PCT、動脈血乳酸與PSI評分均成正相關（r=0.628，r=0.654，P<0.05）。死亡組患者的血清PCT、動脈血乳酸水平及PSI評分均高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。血清PCT、動脈血乳酸、PSI評分聯(lián)合判斷SCAP患者預后的敏感度、曲線下面積（AUC）均高于單一指標。結論 血清PCT、動脈血乳酸、PSI均可用于SCAP患者病情判斷，且聯(lián)合應用于SCAP患者預后判斷的臨床價值優(yōu)于單一指標，值得廣泛應用。

[關鍵詞]降鈣素原;血乳酸;重癥社區(qū)獲得性肺炎;肺炎嚴重指數(shù)

[中圖分類號] R563.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（c）-0057-04

Role of serum procalcitonin， arterial blood lactic acid combined with pneumonia severity index in the disease and prognosis diagnosis of severe community acquired pneumonia patients

WU Zhen-hua ? CHEN Yong-mei ? XU Wen-juan ? XU Jin-lin

Department of Critical Care Medicine， Xiantao First People′s Hospital Affiliated to Yangtze University， Hubei Province， Xiantao ? 433000， China

[Abstract] Objective To investigate the role of serum procalcitonin （PCT）， arterial lactic acid combined with pneumonia severity index （PSI） in the disease and prognosis diagnosis of severe community acquired pneumonia （SCAP） patients. Methods Seventy-two patients with SCAP who hospitalized in the Critical Care Medicine Department of Xiantao First People′s Hospital Affiliated to Yangtze University from January 2016 to December 2018 were selected as research objects， and they were divided into low-risk group （27 cases， ≤90 points）， medium-risk group （25 cases， 91-130 points）， high-risk group （20 cases， >130 points） according to the PSI score. They were divided into death group （17 cases） and survival group （55 cases） according to the prognosis of 28 days. The levels of serum PCT， arterial blood lactic acid and PSI at admission were compared in each group， and the correlation between PCT， arterial blood lactic acid and PSI score was analyzed. The receiver operating characteristics （ROC） curve was used to analyze the clinical value of single indicators of PCT， arterial blood lactic acid and PSI and the combined prognosis of SCAP patients. Results With the increase of risk， the levels of serum PCT， arterial blood lactic acid and PSI score increased （P<0.05）， and there were significant differences in serum PCT， arterial lactate acid levels and PSI scores among patients in different risk groups （P<0.05）. Spearman analysis results showed that PCT and arterial blood lactic acid were positively correlated with PSI score （r=0.628， r=0.654， P<0.05）. The levels of serum PCT， arterial blood lactic acid and PSI score in the death group were higher than those in the survival group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The sensitivity and area under the curve （AUC） of serum PCT， arterial blood lactic acid and PSI score to judge the prognosis of SCAP patients were higher than those of single index. Conclusion Serum PCT， arterial blood lactic acid and PSI all can be used to judge the condition of SCAP patients， and the clinical value of the combined application in predicting the prognosis of SCAP patients is better than the single index， which is worthy of extensive application.

[Key words] Procalcitonin; Blood lactic acid; Severe community acquired pneumonia; Pneumonia severity index

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指患者在醫(yī)院外罹患的肺實質感染性炎癥疾病，其具有病情發(fā)展迅速、并發(fā)癥發(fā)生率較高、死亡率高等特點，而重癥社區(qū)獲得性肺炎（severe community acquired pneumonia，SCAP）患者病情更嚴重，死亡率可高達20%以上[1-2]。如何有效選擇正確的治療方案是醫(yī)務人員關注的問題，而準確判斷SCAP患者病情嚴重程度是制訂合理治療方案的關鍵所在，對改善患者病情及預后也起著十分重要的作用[3-4]。肺炎嚴重指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）是目前常用于判斷SCAP患者病情嚴重程度的指標，但其缺少重要的實驗室診斷指標，具有一定的局限性[5]。近些年血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、動脈血乳酸逐漸應用于較多炎癥性疾病患者病情、預后判斷方面，因此本研究擬探討血清PCT、動脈血乳酸聯(lián)合PSI在SCAP患者病情、預后判斷中的作用，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年12月于長江大學附屬仙桃市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院治療的72例SCAP患者作為研究對象，根據(jù)PSI評分將其分為三組，低危組（27例，≤90分）：男17例，女10例;平均年齡（52.4±10.6）歲。中危組（25例，91～130分）：男15例，女10例;平均年齡（53.1±10.7）歲。高危組（20例，>130分）：男12例，女8例;平均年齡（54.2±11.1）歲。根據(jù)28 d預后將其分為兩組，死亡組（17例）：男10例，女7例，平均年齡（53.7±10.9）歲。存活組（55例）：男34例，女21例，平均年齡（52.9±11.2）歲。各組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核和批準。

1.2納入及排除標準

納入標準：①所有患者入院后根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查及影像學檢查均符合相關診斷標準[6];②所有患者或家屬簽署治療同意書。

排除標準：①合并有丙酮酸羧化酶缺乏或血糖異常增高伴隨高乳酸的患者;②合并有肺癌、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等肺部疾病的患者;③合并有心肝腎等重要臟器功能障礙和凝血功能異常的患者;④妊娠或哺乳期婦女。

1.3研究方法

所有患者入院后立即抽取10 ml肘部靜脈血液，3000 r/min離心處理10 min后吸取上層血清，采用半定量固相免疫法檢測血清PCT表達水平，試劑盒購自德國柏林BRAHMS Diagnostica公司，同時抽取患者2 ml橈動脈血液行血氣分析，檢測動脈血乳酸水平，由專人按說明書進行操作。

1.4觀察指標

比較各組患者入院時血清PCT、動脈血乳酸水平及PSI，分析PCT、動脈血乳酸與PSI評分的相關性關系，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析PCT、動脈血乳酸、PSI單一指標及聯(lián)合判斷SCAP患者預后的臨床價值。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Spearman法分析PCT、動脈血乳酸與PSI評分的關系，采用ROC曲線分析各指標判斷患者預后的臨床價值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1不同危險組患者血清PCT、動脈血乳酸水平及PSI評分的比較

隨著危險程度加重，血清PCT、動脈血乳酸水平及PSI評分均升高（P<0.05），且不同危險組患者的血清PCT、動脈血乳酸水平及PSI評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 PCT、動脈血乳酸與PSI評分的相關性分析

Spearman分析結果顯示，PCT、動脈血乳酸與PSI評分均成正相關（r=0.628，r=0.654，P<0.05）。

2.3不同預后患者血清PCT、動脈血乳酸水平及PSI評分的比較

死亡組患者的血清PCT、動脈血乳酸水平及PSI評分均高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.4血清PCT、動脈血乳酸、PSI評分及三者聯(lián)合判斷SCAP患者預后的ROC曲線分析

血清PCT、動脈血乳酸、PSI評分聯(lián)合判斷SCAP患者預后的敏感度、曲線下面積（AUC）均高于單一指標（表3）。

3討論

PSI是各科室醫(yī)務人員用來判斷患者病情嚴重程度的評分指標，對于決定患者是否入院治療或者轉入重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）繼續(xù)治療至關重要，同時其還可預測患者的預后情況，但該評分系統(tǒng)缺乏重要的實驗室檢測指標，難以得到更為廣泛的應用[7]。因此需要尋找更多實驗室指標輔助PSI用于SCAP患者病情及預后的判斷。

乳酸是一種機體糖無氧酵解過程中的產(chǎn)物，動脈血乳酸水平升高的作用機制與缺氧低灌注狀態(tài)、高兒茶酚胺血癥、器官功能嚴重障礙有一定相關性關系，有研究提出動脈血乳酸是反映機體內炎癥反應的敏感指標，在炎癥刺激等因素作用下肺組織可大量釋放乳酸，肺部病理改變越嚴重則乳酸釋放總量也越多[8-9]。臨床較多研究認為動脈血乳酸在判斷重癥肺炎、膿毒血癥等急危重癥患者病情方面起著一定的輔助作用，而在ICU等科室動脈血乳酸還可作為預測患者死亡風險性的實驗室指標[10-11]。本研究結果顯示，隨著危險程度加重，動脈血乳酸水平升高（P<0.05），且不同危險組患者動脈血乳酸水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與上述研究結果相符，分析原因在于SCAP患者肺通氣及換氣生理功能均出現(xiàn)嚴重障礙，致病菌感染使得炎癥細胞介質大量釋放，引起炎癥反應及毒血癥，導致臟器組織嚴重缺氧，最終促進糖酵解明顯增強，動脈血乳酸水平顯著性升高[12]。PCT是一種降鈣素前肽物質，正常狀態(tài)下其主要由甲狀腺C細胞合成和釋放，當機體出現(xiàn)嚴重細菌性感染反應時，致病毒素可激活活化C細胞而大量釋放PCT，使得患者血清PCT表達水平明顯升高[13-15]。相關研究認為[16-18]，PCT診斷細菌性肺炎的敏感性及特異性均較高，還有研究證實PCT對CAP患者病情嚴重程度及預后情況具有重要的預測和評估作用[19]。此外研究還發(fā)現(xiàn)[20]，血清PCT表達水平與炎癥反應的嚴重程度存在緊密聯(lián)系，且隨著病情緩解而逐漸降至正常范圍內，而血清PCT表達水平持續(xù)性升高，與SCAP患者發(fā)展成感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多臟器功能障礙、死亡之間有著密切的相關性。本研究結果顯示，隨著危險程度加重，血清PCT水平升高（P<0.05），且不同危險組患者血清PCT水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與上述研究結果相符。采用Spearman法分析，PCT、動脈血乳酸與PSI評分均成正相關性關系（P<0.05），提示PCT、動脈血乳酸與PSI評分存在明顯相關性，均可用于SCAP患者病情評估方面。本研究結果還顯示，死亡組患者的血清PCT、動脈血乳酸水平及PSI評分均高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示血清PCT、動脈血乳酸水平及PSI評分在判斷SCAP患者預后方面有一定的臨床價值。隨后采用ROC曲線分析PCT、動脈血乳酸、PSI評分單一和聯(lián)合判斷SCAP患者預后的臨床價值，結果顯示，血清PCT、動脈血乳酸、PSI評分聯(lián)合判斷SCAP患者預后的敏感度、AUC均高于單一指標，提示血清PCT、動脈血乳酸聯(lián)合PSI評分應用于SCAP患者預后判斷的臨床價值優(yōu)于單一指標。

綜上所述，血清PCT、動脈血乳酸、PSI評分聯(lián)合應用不但可對SCAP患者病情嚴重程度進行分層，而且還可對患者預后進行有效評估，有助于醫(yī)務人員及時調整治療方案，對于改善患者預后情況、降低死亡率有重要的臨床價值。

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（收稿日期：2019-06-25 ?本文編輯：任秀蘭）