冠心病介入治療中心血管迷走反射的原因分析及措施

徐業(yè)成 何婷 胡威 李屏

冠心病患者一般行介入手術(shù)治療，而隨著介入醫(yī)療治療技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床上，其伴隨的并發(fā)癥發(fā)生率也越來(lái)越多。介入手術(shù)治療中，股動(dòng)脈穿刺是最為常見(jiàn)的治療途徑之一，而股動(dòng)脈穿刺過(guò)程中可能會(huì)引發(fā)心率減緩、血壓降低、出汗、嘔吐等心血管迷走反射情況。心血管迷走神經(jīng)反射（CVVR）是一種神經(jīng)張力增高現(xiàn)象，其病發(fā)機(jī)理主要是因機(jī)體的皮層中樞下丘腦被刺激，導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)張力突然增加，而機(jī)體內(nèi)的小血管為保護(hù)臟器、肌肉發(fā)生強(qiáng)烈的反射性擴(kuò)張，這又會(huì)引起機(jī)體心率的快速減慢、血壓急劇降低。本研究主要對(duì)我院2017年8月—2018年8月收治的發(fā)生心血管迷走反射8例患者的資料進(jìn)行回顧性分析，探討心血管迷走反射的原因及防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2018年8月我院收治的冠心病介入治療患者42例，其中，35例行經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，7例行經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，有8例患者發(fā)生心血管迷走神經(jīng)反射，且均為經(jīng)股動(dòng)脈穿刺患者，8例心血管迷走神經(jīng)反射患者中，男性有5例，女性有3例，年齡35～75歲，平均年齡（55.65±3.21）歲。

1.2 CVVR 發(fā)生時(shí)間

8例CVVR均發(fā)生于經(jīng)股動(dòng)脈穿刺過(guò)程中，其中，1例發(fā)生于穿刺時(shí)，2例發(fā)生于植入冠脈支架時(shí)，2例發(fā)生拔管時(shí)，2例發(fā)生于拔管后進(jìn)行壓迫止血時(shí)，1例發(fā)生于拔管后2 h時(shí)。

1.3 臨床表現(xiàn)

CVVR臨床表現(xiàn)有三種：心臟抑制型（既血壓減緩）、血管抑制型（既血壓降低）和混合型（既同時(shí)伴有心率減緩、血壓降低情況）[1]。本此研究的8例患者均為混合型，患者心率嚴(yán)重過(guò)緩，減緩至32～48次/rain，血壓降低，收縮壓≤60 mmHg，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、胸悶、大汗、面色蒼白、視物不清且旋轉(zhuǎn)以及神志淡漠等并發(fā)癥癥狀[2]。其中1例年齡75歲男性患者因心率急劇減慢，血壓降低使冠狀動(dòng)脈血液灌注不足，血流減緩，同時(shí)神經(jīng)興奮性增高，引發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致支架內(nèi)形成急性血栓。

2 CVVR病發(fā)因素分析

本組8例CVVR均于行經(jīng)股動(dòng)脈穿刺過(guò)程中發(fā)生，其中，1例發(fā)生于穿刺時(shí)，病發(fā)因素考慮因患者心理過(guò)于緊張，恐懼感彌漫，增強(qiáng)機(jī)體交感神經(jīng)的興奮性，增加血管中茶酚胺分泌，導(dǎo)致血管快速收縮，增強(qiáng)心肌的收縮力，刺激心房左室和頸動(dòng)脈的壓力，致使CVVR發(fā)生[3]。2例發(fā)生于植入冠脈支架時(shí)，這可能與冠脈因造影導(dǎo)管刺激所致有關(guān)。1例發(fā)生于冠脈支架后，這可能與未妥善固定保留鞘管，使鞘管的尖頭部為對(duì)血管壁造成持續(xù)性的刺激，引起血管壁疼痛，導(dǎo)致CVVR發(fā)生。而2例發(fā)生拔管時(shí)，2例發(fā)生于拔管后進(jìn)行壓迫止血時(shí)，1例發(fā)生于拔管后2h時(shí)，則考慮以下幾點(diǎn)因素：（1）拔管時(shí)，股動(dòng)脈發(fā)生收縮，因迷走神經(jīng)水梢在血管的內(nèi)皮上廣泛分布，鞘管對(duì)動(dòng)脈內(nèi)皮產(chǎn)生刺激、牽拉時(shí)，迷走神經(jīng)易興奮，進(jìn)而發(fā)生CVVR；（2）拔除鞘管時(shí)會(huì)對(duì)血管造成局部壓迫，因壓力作用下會(huì)對(duì)局部血流形成阻力，嚴(yán)重會(huì)中斷血流，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，近端動(dòng)脈張力增高，壓力感器的興奮性增強(qiáng)，從而造成血壓降低，心率變緩；（3）拔管后2 h出現(xiàn)CVVR，主要與患者術(shù)中大量出血、術(shù)后對(duì)床上排尿有排斥感，飲水不足，同時(shí)，因造影劑有利尿、排尿作用，術(shù)后鞘管拔除時(shí)對(duì)局部血流的壓迫，導(dǎo)致血管被動(dòng)擴(kuò)張，血液滲出過(guò)多，機(jī)體的血容量不足，而血容量不足會(huì)加快下丘腦視上核神經(jīng)元血管加壓素的分泌，引起血管平滑肌快速的收縮，進(jìn)而引發(fā)CVVR[4]。

3 介入治療過(guò)程中發(fā)生CVVR的防治對(duì)策

3.1 CVVR 的預(yù)防

3.1.1 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多詢問(wèn)患者的感受，確定其是否存在不適感，引導(dǎo)其分散注意力，避免患者過(guò)于緊張影響手術(shù)進(jìn)程；對(duì)患者實(shí)施充分的麻醉，阻斷刺激沖動(dòng)對(duì)患者的影響；進(jìn)行導(dǎo)管操作時(shí)，動(dòng)作盡量輕柔，減少導(dǎo)管對(duì)血管的刺激度；嚴(yán)密監(jiān)控患者各生命體征及反應(yīng)，必要時(shí)可對(duì)患者實(shí)施補(bǔ)液，若患者出現(xiàn)病發(fā)CVVR，應(yīng)立即對(duì)癥處理[5-6]。

3.1.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后，妥善安置好患者后，立即對(duì)其進(jìn)行床旁心電血壓監(jiān)護(hù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多探望、巡視患者，耐心、仔細(xì)回答患者存在的疑問(wèn)；因一些患者對(duì)治療儀器散發(fā)的異常聲音（如儀器受干擾發(fā)出警報(bào)）會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，因此，醫(yī)護(hù)人員在使用儀器時(shí)，先提前向患者講解儀器的性能、特點(diǎn)及發(fā)生異常的原因，讓患者對(duì)儀器有充分的了解，避免其恐懼發(fā)生；若患者有需要時(shí)，可選擇一位醫(yī)護(hù)人員陪伴其身邊，給予其安慰和充分的心理支持[7]。

3.1.3 拔管時(shí)護(hù)理 行拔管操作前，先將靜脈通道建立好，備好多巴胺、阿托品等搶救所需的藥品，備好其他急救器材；提前向患者說(shuō)明拔管后身體會(huì)因壓迫力出現(xiàn)不良反應(yīng)，開(kāi)導(dǎo)患者此種不適不會(huì)造成嚴(yán)重影響，疏導(dǎo)患者負(fù)面情緒；拔管同時(shí)耐心詢問(wèn)患者有無(wú)不適癥狀，拔管動(dòng)作盡量輕柔；若患者兩側(cè)的股動(dòng)脈均有傷口，拔管時(shí)應(yīng)禁止同時(shí)拔除；實(shí)施按壓動(dòng)作時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確找到壓迫位置，且按壓的力度要適中，不可大面積的猛壓，用力需均勻，不可緊松不當(dāng)；拔動(dòng)脈鞘管前，先以5 mL的2%利多卡因?qū)η使苤車(chē)木植课恢眠M(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，后使用中指、食指按壓5 min，看是否有血液滲出，拔除后，再使用繃帶進(jìn)行加壓包扎，指壓及繃帶加壓力度一般以能觸摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜，以免包扎太緊對(duì)股動(dòng)脈造成壓迫，牽拉血管，引起CVVR[8-9]。

3.1.4 拔管后護(hù)理 拔管過(guò)程以及拔管后 2 h內(nèi)，特別于拔管半小時(shí)內(nèi)，應(yīng)及時(shí)給予患者血壓、心電圖監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注患者血壓、心率、精神狀態(tài)、面色、出汗情況，觀察患者有無(wú)惡心、頭暈、胸悶等不適癥狀，若有，應(yīng)立即進(jìn)行急救處理；手術(shù)的側(cè)肢體進(jìn)行制動(dòng)5～7 h，囑咐患者術(shù)后3～5 h內(nèi)不可抬頭及咳嗽，避免增加腹壓，導(dǎo)致傷口出血，待平臥1天后，若患者無(wú)異常情況后則可下床活動(dòng)[10]。

3.1.5 預(yù)防血容量不足 術(shù)前，不宜禁飲禁食太久，術(shù)后一般2～4 h后可指導(dǎo)患者進(jìn)食，食物應(yīng)以清談、流體為主，少量多餐，禁食牛奶，多飲水，以免胃腸道過(guò)度劇烈引起血管擴(kuò)張導(dǎo)致CVVR；若進(jìn)食困難、過(guò)少的患者，可適當(dāng)給予補(bǔ)液，提高其血容量，避免低血糖反應(yīng)[11-12]。

3.2 冠心病介入治療中出現(xiàn)心血管迷走反射的急救措施

若冠心病介入治療患者發(fā)生CVVR，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即讓患者平臥于床，或?qū)⒒颊邤[放為頭低足高位，將其頭部偏向右側(cè)，避免因嘔吐物阻塞氣管引起窒息；做好吸氧工作，立即將靜脈通道建立起來(lái)，并進(jìn)行滴注速靜脈滴注低分子右旋糖酐、平衡鹽代血漿等，以此來(lái)擴(kuò)充患者血容量，促進(jìn)機(jī)體血容量的有效循環(huán)；對(duì)于血壓現(xiàn)在降低患者，應(yīng)立即靜脈推注多巴胺12～20 mg，后在持續(xù)滴注80～100 mg多巴胺加250 mL生理鹽水，直到血壓趨于穩(wěn)定；對(duì)于心率顯著減慢患者，應(yīng)立即靜脈注射阿托品0.5～l.0 mg，將迷走神經(jīng)阻斷，靜觀2～3 min后，若患者心率無(wú)變化，則再追滴注阿托品0.5～l mg；對(duì)于嘔吐患者，可肌內(nèi)注射10 mg胃復(fù)安治療；同時(shí)，做好患者心理護(hù)理，耐心安慰患者，消除患者不安、焦慮等不良心理；消除其他致CVVR誘發(fā)因素。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上，隨著冠心病介入手術(shù)的操作技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)的不斷提高，也對(duì)護(hù)理人員提出了新的要求，且本研究發(fā)現(xiàn)在冠心病患者行心血管介入術(shù)之前和術(shù)后進(jìn)行拔鞘管前、后做好預(yù)防措施、急救準(zhǔn)備，能有效防止心血管迷走反射等其他情況的的發(fā)生，提高患者搶救成功率，為患者生命安全提供有力的保障。