住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程檔案管理工作的思考

2015年全國(guó)全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，截止目前三年時(shí)間，大部分的工作都在探索階段，住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量和實(shí)效也在不停的試驗(yàn)形成中，而培訓(xùn)過程檔案的管理更有待加強(qiáng)。培訓(xùn)基地對(duì)住培醫(yī)師培訓(xùn)過程檔案的收集、管理的制度化、科學(xué)化是住培管理工作中的一大重要工作。同時(shí)，住院醫(yī)師培訓(xùn)過程檔案是培訓(xùn)基地開展住培工作的具體表現(xiàn)[1]。了解和熟悉住培培訓(xùn)檔案的管理現(xiàn)狀以及存在的問題，探討有效可行的干預(yù)措施，對(duì)有效、科學(xué)規(guī)范住培醫(yī)師的過程培訓(xùn)檔案管理，及培訓(xùn)檔案數(shù)據(jù)的分析、開發(fā)和利用有著一定的意義，不僅提高了檔案工作的服務(wù)質(zhì)量和水平，擴(kuò)大培訓(xùn)檔案的影響，使更多的人體會(huì)到培訓(xùn)檔案對(duì)住培工作的重要性，并能夠進(jìn)一步指導(dǎo)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的順利開展，促進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量的持續(xù)提高。

1 住培過程檔案管理的重要性

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程檔案是住培工作質(zhì)量和住培基地管理水平的依據(jù)和反饋，對(duì)住培人才培養(yǎng)成效有著重要的意義。住培醫(yī)師住培時(shí)間一般是不少于33個(gè)月的臨床實(shí)踐，年限正常情況下是3年[2]。而住培過程檔案是指培訓(xùn)對(duì)象從進(jìn)入培訓(xùn)基地到完成結(jié)業(yè)考核的全過程、各環(huán)節(jié)的動(dòng)態(tài)管理產(chǎn)生并伴隨始終的記錄，包括培訓(xùn)招收、入院教育、入科（入專業(yè)基地）教育、輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)、教學(xué)活動(dòng)、培訓(xùn)考核等環(huán)節(jié)的真實(shí)過程。住培過程檔案管理是培訓(xùn)基地住培醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的依據(jù)，檢測(cè)住培醫(yī)師培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)過程是否規(guī)范，是否圍繞住培的目標(biāo)和要求，是否達(dá)到培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)的重要記錄。住培過程檔案不僅關(guān)系著住培醫(yī)師本人的成長(zhǎng)、結(jié)業(yè)與就業(yè)，也體現(xiàn)了培訓(xùn)醫(yī)院管理工作的水平，對(duì)持續(xù)改進(jìn)住培管理質(zhì)量具有重要意義。我們要在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)背景下做好住培過程檔案管理工作，服務(wù)住培工作，不斷推動(dòng)住培工作登上新的臺(tái)階。

2 住培過程檔案管理的特點(diǎn)

住培醫(yī)師的培訓(xùn)過程檔案是經(jīng)過收集、整理、登記統(tǒng)計(jì)、保管、檢索、提供利用的流動(dòng)性工作過程。住培醫(yī)師培訓(xùn)過程的檔案就應(yīng)該是將實(shí)體管理和內(nèi)容開發(fā)利用充分統(tǒng)籌起來[3]，才能發(fā)揮培訓(xùn)檔案在住培管理工作中的真正意義和目的。歸納起來，住培過程檔案主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）管理工作起步晚。2014年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織認(rèn)定了第一批國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，要求各?。ㄊ?、區(qū)）2015年全面實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[4]。截止目前三年時(shí)間，全國(guó)很多省份的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理工作還不清晰明確，住培大部分的工作都在探索階段。住培過程檔案管理和實(shí)效也在不停地試驗(yàn)形成中。（2）過程檔案內(nèi)容繁雜。住培過程檔案包括輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)過程的日常、階段、年度考核紙質(zhì)材料，輪轉(zhuǎn)科室開展的入科教育、教學(xué)查房、疑難病例討論、小講課、大講課、閱片等教學(xué)活動(dòng)的記錄，輪轉(zhuǎn)手冊(cè)，科研，教學(xué)等材料，這些都是住培過程的檔案材料，3年輪轉(zhuǎn)形成的過程檔案種類較多、范圍廣而且繁雜。（3）過程檔案形成周期較長(zhǎng)。住培醫(yī)師在培訓(xùn)基地完成培訓(xùn)任務(wù)直至參加結(jié)業(yè)考核時(shí)間一般為3年，輪轉(zhuǎn)的科室較多，由此一個(gè)住培醫(yī)師從進(jìn)入醫(yī)院到結(jié)束培訓(xùn)的形成的點(diǎn)滴過程培訓(xùn)檔案是一個(gè)很長(zhǎng)的周期，是在輪轉(zhuǎn)過程不停收集、整理、登記、歸檔的一個(gè)過程，有一些因?yàn)閭€(gè)人因素延期培訓(xùn)的甚至需要更長(zhǎng)的時(shí)間。（4）內(nèi)容分散。根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則要求[5]，住培醫(yī)師培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)過程少則輪轉(zhuǎn)七八個(gè)科室，多則二十來個(gè)科室，促使個(gè)人的過程培訓(xùn)檔案較分散，分布較廣，并且經(jīng)過多個(gè)科室的教學(xué)管理人員和帶教老師。（5）服務(wù)性較強(qiáng)?？茖W(xué)規(guī)范住培過程檔案管理的過程，真實(shí)反映住培基地住培管理工作水平。我們要在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)背景下做好住培過程檔案管理工作，將會(huì)更好服務(wù)住培管理工作，為用人單位提供較好的參考資料，有效服務(wù)住培各項(xiàng)工作的迎檢，不斷推動(dòng)住培工作登上新的臺(tái)階。（6）易于丟失。由于住培工作檢查較為頻繁，住培過程檔案經(jīng)常被各培訓(xùn)專業(yè)基地用來集中應(yīng)付檢查，加上各培訓(xùn)專業(yè)的所轄的科室交叉重疊較多，材料被經(jīng)手較多，調(diào)用頻率較高，容易造成丟失。

3 住培過程檔案管理存在的問題

3.1 缺乏住培過程檔案管理制度

全國(guó)2015年才開始全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，大部分地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作起步晚，實(shí)施住培工作試點(diǎn)期間，住培工作進(jìn)展緩慢，各項(xiàng)工作無法有效而順利開展。尤其是住培醫(yī)師的培訓(xùn)檔案，由于沒有明確的住培過程檔案管理制度進(jìn)行約束，沒有辦法明確歸檔范圍和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。加上經(jīng)驗(yàn)不足，培訓(xùn)過程檔案管理意識(shí)淡薄，只能任由培訓(xùn)醫(yī)院和負(fù)責(zé)住培教學(xué)管理人員的理解進(jìn)行整理歸檔，導(dǎo)致相關(guān)過程培訓(xùn)檔案收集參差不齊，內(nèi)容五花八門，留存偏少，無法真實(shí)、完整得知培訓(xùn)醫(yī)院住培工作開展情況，檢驗(yàn)住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)過程的真實(shí)情況。

3.2 培訓(xùn)基地不重視住培過程檔案管理

大部分的培訓(xùn)醫(yī)院大到基地負(fù)責(zé)人、分管住培工作的領(lǐng)導(dǎo)，住培管理部門負(fù)責(zé)人，小到住培管理干事、各培訓(xùn)專業(yè)基地的負(fù)責(zé)人、教學(xué)主任、教學(xué)秘書、輪轉(zhuǎn)科室的教學(xué)組長(zhǎng)，甚至是住培醫(yī)師，他們對(duì)住培過程培訓(xùn)檔案管理工作認(rèn)識(shí)不強(qiáng)，不重視過程檔案的管理工作。他們都認(rèn)為培訓(xùn)基地的任務(wù)主要集中在基地管理和住培醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量方面，待住培基地復(fù)審檢查時(shí)再布置相關(guān)人員抽時(shí)間補(bǔ)培訓(xùn)材料即可[6]。所以培訓(xùn)基地不重視住培過程檔案的管理，不按時(shí)按質(zhì)做好歸檔工作，會(huì)使住培管理過程中培訓(xùn)檔案材料分散、丟失嚴(yán)重。

3.3 住培管理人員檔案管理意識(shí)不強(qiáng)

培訓(xùn)基地住培過程檔案管理人員除了住培專職干事，就是各培訓(xùn)專業(yè)基地的秘書、輪轉(zhuǎn)科室的教學(xué)組長(zhǎng)，這些人員大部分是臨床一線的醫(yī)務(wù)人員，基本沒有經(jīng)過檔案相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，缺乏檔案專業(yè)知識(shí)，對(duì)住培過程檔案的歸檔要求和側(cè)重點(diǎn)基本是一無所知。而且這些住培工作管理人員大部分是一兩年輪換一次，剛熟悉管理工作又要換人，這樣造成檔案管理從陌生到熟悉再進(jìn)入陌生的狀態(tài)循環(huán)出現(xiàn)，也會(huì)由于這種頻繁的更換狀態(tài)使得很多的管理人員不重視檔案的管理工作做，責(zé)任意識(shí)越發(fā)薄弱。因此，住培過程檔案沒有專人管理，真實(shí)性和完整性堪憂[7]。而且因?yàn)楣ぷ鞯男再|(zhì)等原因，住培管理人員經(jīng)常將住培過程檔案與臨床科室日常工作材料歸置一處，很容易出現(xiàn)丟失、遺漏和不規(guī)范的嚴(yán)重現(xiàn)象[8]。

3.4 缺乏開發(fā)利用過程檔案力度

檔案工作的最終的目的和意義在于充分將檔案開發(fā)和利用起來，而住培過程培訓(xùn)檔案的意義在于有效服務(wù)于住培管理工作，提高住培管理質(zhì)量。而現(xiàn)在住培培訓(xùn)基地缺乏檔案的開發(fā)利用意識(shí)，只是將注意力放在了住培各類教學(xué)活動(dòng)開展或者管理方面，停留在收集、整理和登記方面[7]，不提供住培過程檔案的利用服務(wù)功能，大大地降低了過程檔案的效用，浪費(fèi)了巨大的檔案的價(jià)值，從而不能有效實(shí)現(xiàn)住培醫(yī)師過程培訓(xùn)檔案信息的共享和利用。

4 加強(qiáng)住培過程檔案管理的思考

4.1 明確檔案服務(wù)方向，提高全員檔案意識(shí)

住培過程檔案工作服務(wù)于住培管理工作，它的服務(wù)性集中體現(xiàn)在檔案的提供利用功能上。住培過程檔案以服務(wù)培訓(xùn)基地的住培管理質(zhì)量為中心，提高住培人才培養(yǎng)質(zhì)量，全面為培訓(xùn)基地服務(wù)、住培醫(yī)師服務(wù)、兄弟單位借鑒服務(wù)和社會(huì)服務(wù)，切實(shí)提供最大的服務(wù)利用功效。因此，這就要求基地、管理部門、教學(xué)管理人員以及培訓(xùn)醫(yī)師都有高度的責(zé)任感，真真切切重視過程培訓(xùn)檔案管理工作，意識(shí)到過程檔案管理的重要性。全員不僅要有檔案管理的意識(shí)，解放思想，確定和研究過程培訓(xùn)檔案的歸檔范圍和標(biāo)準(zhǔn)，解決檔案管理過程出現(xiàn)的問題。同時(shí)，加強(qiáng)責(zé)任制，做到職責(zé)清除，時(shí)時(shí)想到檔案服務(wù)利用價(jià)值，有效做好住培醫(yī)師培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)過程中的檔案收集、整理和歸檔工作，真正實(shí)現(xiàn)檔案的利用功能[9]243-244。

4.2 建立健全管理制度，規(guī)范培訓(xùn)檔案管理

住培過程檔案種類繁多，數(shù)量較大，收集整理歸檔工作難度非常大。如果住培主管部門和培訓(xùn)基地沒有根據(jù)住培的實(shí)際工作制定規(guī)范的管理制度，就會(huì)出現(xiàn)住培過程檔案收集、整理和歸檔出現(xiàn)混亂的局面。因此，主管的衛(wèi)生管理部門和培訓(xùn)基地必須明確住培過程檔案歸檔的范圍要求、管理的原則和管理的方法，并針對(duì)住培過程檔案的特殊性提出最佳的要求和設(shè)置，使檔案工作有章可循，促進(jìn)住培過程檔案管理系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，更好地為住培管理工作服務(wù)，發(fā)揮應(yīng)有的作用。

4.3 加強(qiáng)檔案交流學(xué)習(xí)，提高檔案人員素質(zhì)

大部分地區(qū)住培工作起步晚，住培過程檔案管理對(duì)于很多培訓(xùn)基地?zé)o疑是挑戰(zhàn)，這迫切要求各培訓(xùn)基地的住培培訓(xùn)檔案管理人員要加強(qiáng)聯(lián)系和交流，學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，交流管理心得，尋求在檔案制度、方法和手段等各方面得以促進(jìn)和改善。同時(shí)，通過培訓(xùn)基地相互之間的交流學(xué)習(xí)，使住培過程檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)和綜合素養(yǎng)得到了很大的提升，視野和觀念都得到了改善，為今后的住培檔案管理工作奠定良好的基礎(chǔ)。當(dāng)然，培訓(xùn)基地要重視負(fù)責(zé)住培過程檔案的管理人員檔案知識(shí)的培訓(xùn)，提高住培教學(xué)檔案管理人員的專業(yè)知識(shí)，全面提升檔案管理水平。

4.4 認(rèn)真做好收集整理，保證過程檔案完整性

針對(duì)住培過程檔案復(fù)雜多變、經(jīng)手人員較多的特點(diǎn)，住培培訓(xùn)基地應(yīng)堅(jiān)持住培檔案收集的“全”“準(zhǔn)”“細(xì)”的要求，做好住培過程檔案的管理工作[9]268。在住培工作開展的過程中，培訓(xùn)基地按照建檔的原則，將平時(shí)收集、定期收集和集中收集相結(jié)合，日常培訓(xùn)、考核、教學(xué)活動(dòng)等歸檔材料與培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)同步，階段檢查督導(dǎo)材料要同培訓(xùn)基地住培管理文件要求同行，醫(yī)院層面的培訓(xùn)管理工作材料要結(jié)合住培基地復(fù)審檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證每一項(xiàng)檔案收集歸檔切實(shí)做到實(shí)處，保證過程檔案的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。

4.5 做好檔案開發(fā)利用，發(fā)揮檔案服務(wù)功能

管理好住培過程檔案是一項(xiàng)重要工作，而充分利用檔案才是真正的目的。培訓(xùn)基地要在收集整理住培過程檔案的基礎(chǔ)上，做好各項(xiàng)培訓(xùn)檔案的分類和整理，準(zhǔn)確為住培工作提供檢索和支撐，利用檔案的實(shí)效，更加規(guī)范地做好住培的管理工作，從而提高住培醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量和基地的管理水平。

4.6 加強(qiáng)信息化建設(shè)，促進(jìn)住培管理效率

隨著社會(huì)整體信息化的重視和快步推進(jìn)，電子文件的建設(shè)，實(shí)時(shí)歸檔、集中存儲(chǔ)等方式都進(jìn)化到了信息網(wǎng)絡(luò)化，極大提高了檔案的利用率[10]。住培過程檔案管理信息化建設(shè)是住培基地面對(duì)信息技術(shù)革命的積極響應(yīng)，是住培過程檔案管理的必選選擇。培訓(xùn)基地要加大經(jīng)費(fèi)投入，做好住培管理平臺(tái)建設(shè)，將住培過程檔案隨時(shí)隨地不受空間和時(shí)間錄入并保存，減少了教學(xué)檔案工作人員的手工勞動(dòng)，縮短工作時(shí)間，同時(shí)使檢索更加高效，全員能夠跨時(shí)空不受限地綜合性查找，提高管理效率。

總之，住培過程檔案是培訓(xùn)基地住培管理工作和住培醫(yī)師培訓(xùn)效果重要的參考和依據(jù)，對(duì)住培管理質(zhì)量和住培醫(yī)師人才培養(yǎng)質(zhì)量發(fā)揮著重要作用。所以，在未來的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理工作中，培訓(xùn)基地要重視住培過程檔案的管理和建設(shè)工作，促進(jìn)住培檔案工作全面發(fā)展，提高檔案管理水平，從而提高管理效率，促進(jìn)服務(wù)水平。