CBL 教學(xué)法在中醫(yī)基礎(chǔ)理論教學(xué)中的應(yīng)用舉要

宗 巖

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 淮安 223300）

中醫(yī)基礎(chǔ)理論是中醫(yī)學(xué)的專業(yè)基礎(chǔ)課之一，是中醫(yī)院校學(xué)生接觸到的第一門課程，是學(xué)習(xí)中醫(yī)其他各科的基礎(chǔ)。對(duì)已形成思維程式化的高考新生來(lái)說(shuō)，這門課程概念抽象，模糊難懂，枯燥難記，從而有可能影響學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣。根據(jù)筆者所任教的學(xué)校安排，中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程80 學(xué)時(shí)，其中理論教學(xué)占76 學(xué)時(shí)，實(shí)踐教學(xué)只有4 學(xué)時(shí)。在該課程的教學(xué)中，筆者近年來(lái)結(jié)合個(gè)人的臨床實(shí)踐，注重CBL 教學(xué)法，即案例教學(xué)法的應(yīng)用，在激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情、興趣和培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維模式及理論實(shí)踐相結(jié)合的能力等方面取得了較好的效果。

CBL 教學(xué)法（案例教學(xué)法）是指在教師指導(dǎo)下，以臨床醫(yī)學(xué)案例為基礎(chǔ)，通過(guò)指導(dǎo)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)案例的分析、研究和討論，對(duì)具體的醫(yī)學(xué)實(shí)踐問(wèn)題做出判斷和決策，以提高學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)概念與理論的理解以及分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力為目標(biāo)的一種教學(xué)方法［1］。

1 以案具象 指導(dǎo)學(xué)生建立中醫(yī)象數(shù)思維模式

中醫(yī)基礎(chǔ)理論深?yuàn)W難懂，枯燥乏味。對(duì)新入校門的中醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)的學(xué)生來(lái)說(shuō)，如果以前對(duì)相關(guān)知識(shí)沒(méi)有接觸，對(duì)中醫(yī)理論的接受是比較困難的，高考成績(jī)好的學(xué)生，對(duì)中醫(yī)理論的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用能力并不占優(yōu)勢(shì)。筆者在授課之初，結(jié)合中國(guó)古代哲學(xué)對(duì)中醫(yī)理論的影響，中醫(yī)理論發(fā)展，中醫(yī)的認(rèn)識(shí)論和方法論的特殊規(guī)律，通過(guò)案例教育法，利用PPT 等形式，指導(dǎo)學(xué)生形成中醫(yī)學(xué)重要的象數(shù)思維模式，并以此來(lái)促進(jìn)不同知識(shí)點(diǎn)之間的整合與統(tǒng)一。

象數(shù)思維，指中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)與醫(yī)學(xué)中運(yùn)用帶有直觀、形象、感性的圖像、符號(hào)、數(shù)字等象數(shù)工具來(lái)認(rèn)識(shí)世界的本質(zhì)規(guī)律，通過(guò)類比、象征等手段對(duì)客觀世界進(jìn)行認(rèn)知，并理解不同事物間的聯(lián)系，從而構(gòu)建一種統(tǒng)一的具象思維方式。象數(shù)思維與中醫(yī)學(xué)中和、整體、變易、順勢(shì)、虛靜、直覺(jué)、功用等思維的特點(diǎn)具有很密切的協(xié)同關(guān)系，是中醫(yī)學(xué)思想中的一種重要的思維方式。其在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用表現(xiàn)在藏象、診斷、治則、病機(jī)、本草、針灸等多個(gè)方面。

筆者在課堂上講解藏象學(xué)說(shuō)時(shí)候，常結(jié)合中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的經(jīng)典案例，詳細(xì)講解藏象學(xué)說(shuō)的形成，中國(guó)古代對(duì)于人體生理與病理的了解主要有3 個(gè)方面的來(lái)源：（1）古代的解剖學(xué)知識(shí)。（2）長(zhǎng)期對(duì)生理病理現(xiàn)象的觀察。（3）長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。如講中醫(yī)的“脾”臟，要求學(xué)生摒棄腦海浮現(xiàn)出的西醫(yī)所說(shuō)的“脾”這樣一個(gè)免疫器官，而是結(jié)合中醫(yī)臟腑學(xué)說(shuō)，將其理解為具有“消化系統(tǒng)功能”的全息概念。如此講解既說(shuō)明傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)概念，也與西方解剖醫(yī)學(xué)相比較。學(xué)生就會(huì)理解中醫(yī)所說(shuō)的臟腑，不單純是一個(gè)西方醫(yī)學(xué)中解剖學(xué)的器官概念，而是包含人體某一系統(tǒng)的生理和病理多層次的綜合概念。理解了“脾”是人體的“倉(cāng)廩之官”，學(xué)生學(xué)習(xí)的時(shí)候就不會(huì)去鉆牛角尖。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論教學(xué)實(shí)踐中，筆者常將一些青年學(xué)生易于理解、耳熟能詳?shù)娜粘Ｉ钪R(shí)導(dǎo)入課堂教學(xué)中，使他們對(duì)中醫(yī)學(xué)的理論有更直觀、更深刻的認(rèn)識(shí)，這對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量和效率，具有非常重要的作用［2］。比如，筆者在外感六淫致病特點(diǎn)講解過(guò)程中，結(jié)合個(gè)人在臨床上所發(fā)現(xiàn)與治療的婦人因寒涼，致宮寒腹痛的案例，理解中醫(yī)“火熱炎上，寒性致痛”的機(jī)理。再讓學(xué)生把自然界的寒熱溫涼四季轉(zhuǎn)換等自然環(huán)境、氣候變化與醫(yī)學(xué)中的相關(guān)現(xiàn)象進(jìn)行結(jié)合，這樣學(xué)生就可以很容易理解中醫(yī)中“外感六淫”等名詞概念。在陰陽(yáng)五行方面的知識(shí)教學(xué)過(guò)程中，筆者運(yùn)用詩(shī)人杜甫《望岳》：“造化鐘神秀，陰陽(yáng)割昏曉”等古代詩(shī)句，指導(dǎo)學(xué)生直觀地感受自然界陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)換與變化，通過(guò)陰陽(yáng)的一般性概念的掌握，加強(qiáng)了對(duì)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)理論的理解。通過(guò)一天日出日落，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換規(guī)律的視頻資料、圖片來(lái)激發(fā)他們的好奇心，對(duì)陰平陽(yáng)秘以及陰陽(yáng)偏盛或者偏衰等方面的知識(shí)進(jìn)行演示。筆者還通過(guò)指導(dǎo)學(xué)生動(dòng)手制作陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)動(dòng)畫來(lái)引導(dǎo)他們進(jìn)行具象思維能力的訓(xùn)練，這樣可以將原本非常抽象的基礎(chǔ)理論變得更為生動(dòng)、直觀而具體，使學(xué)生們對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)有更好的理解。在七情致病講解過(guò)程中，筆者還運(yùn)用文學(xué)與歷史方面的典故輔助教學(xué)。比如，結(jié)合野史南宋“牛皋大勝金兀術(shù)喜極而亡”這一典型案例，講解“喜傷心、喜則氣緩”；結(jié)合三國(guó)“周瑜吐血而亡”、“諸葛亮罵死王朗”等案例，講解“怒傷肝，怒則氣上”等。這樣將較為抽象的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，用一些耳熟能詳?shù)慕?jīng)典故事進(jìn)行詮釋，這樣的教學(xué)形式，既活躍了課堂，也使得學(xué)生與教師間可以進(jìn)行密切互動(dòng)。從而促進(jìn)學(xué)生作為初學(xué)者對(duì)中醫(yī)知識(shí)更好的理解，并形成中醫(yī)特有的具象思維方式。

筆者在教學(xué)中，經(jīng)常列舉大量臨床實(shí)例，從中醫(yī)學(xué)的生理、病理、診斷、治療等諸多方面，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步認(rèn)清、理解中醫(yī)學(xué)特有的思維方式。特別是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論教學(xué)前期，主要的教學(xué)內(nèi)容是古代哲學(xué)思想對(duì)中醫(yī)體系形成的影響，其內(nèi)容相對(duì)比較抽象，不容易理解，這樣的案例教學(xué)法受到許多教學(xué)者的推崇［3］。當(dāng)然，在案例教學(xué)法應(yīng)用過(guò)程中，教師可根據(jù)課程特點(diǎn)、內(nèi)容等，對(duì)案例運(yùn)用采取多種形式。

2 以案入理 建立中醫(yī)學(xué)實(shí)用性與科學(xué)性觀念

中醫(yī)雖然不是傳統(tǒng)意義上的西方科學(xué)，但它具有科學(xué)性的內(nèi)涵，講究科學(xué)的思維與邏輯。這樣的特點(diǎn)也可以在許多著名的醫(yī)學(xué)案例中得到體現(xiàn)。筆者在授課過(guò)程中，結(jié)合具體的教學(xué)內(nèi)容，通過(guò)串講舉例的形式，逐步讓學(xué)生認(rèn)知到中醫(yī)學(xué)的科學(xué)內(nèi)涵與實(shí)踐有效性，從而堅(jiān)定學(xué)生對(duì)中醫(yī)事業(yè)的信念。比如：在講述整體觀與辨證觀時(shí)，筆者結(jié)合哲學(xué)原理與現(xiàn)代生命科學(xué)的研究現(xiàn)狀，闡明中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代系統(tǒng)生物學(xué)、生物信息學(xué)等學(xué)科的相關(guān)性。在講授病因?qū)W說(shuō)時(shí)，由于中醫(yī)學(xué)整體觀念強(qiáng)調(diào)人與自然社會(huì)的關(guān)系，在病因?qū)W上注重自然氣候（六淫）的異常、情志的變化（七情）對(duì)人體的病理影響。因此，在病因病機(jī)上契合當(dāng)今“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，也是當(dāng)前系統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。這樣的臨床醫(yī)案不勝枚舉，讓沒(méi)有臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)生也聽(tīng)得興趣盎然。在教學(xué)中筆者注重介紹中醫(yī)臨床成就，如諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者屠呦呦教授，她傳承發(fā)展中國(guó)古代學(xué)者對(duì)青蒿素藥效的認(rèn)識(shí)，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的實(shí)用性和科學(xué)性的特點(diǎn)。授課中適當(dāng)結(jié)合臨床病例，既可使授課內(nèi)容豐富、生動(dòng)，又可讓學(xué)生了解中醫(yī)學(xué)的實(shí)用性。如在講“痰”“瘀”致病因素時(shí)，筆者指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)現(xiàn)代慢性疑難疾病、高血脂、動(dòng)脈硬化、中風(fēng)后遺癥、惡性腫瘤等形成機(jī)理與中醫(yī)的“痰瘀理論”具有某種一致性，所采取的化痰溶脂、通絡(luò)祛瘀的治療方法也體現(xiàn)了中西醫(yī)的有效結(jié)合。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)理論在發(fā)展中，吸收了包括自然科學(xué)理論及許多相關(guān)學(xué)科的知識(shí)，了解這些學(xué)科的科學(xué)思維方式也是非常重要的，著名中醫(yī)學(xué)家黃海龍?jiān)谥嗅t(yī)基礎(chǔ)理論的教學(xué)中，也提出密切中醫(yī)基礎(chǔ)理論與其他學(xué)科聯(lián)系的建議［4］。

3 以案導(dǎo)學(xué) 幫助學(xué)生提高綜合學(xué)習(xí)能力

CBL 教學(xué)法對(duì)案例的重視，并不僅僅是教師可以用案例進(jìn)行教學(xué)，學(xué)生也可以以案例為基礎(chǔ)，進(jìn)行有效的自學(xué)和小組合作學(xué)習(xí)。筆者在教學(xué)中，經(jīng)常采用翻轉(zhuǎn)課堂的形式，先給學(xué)生提供相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)案例，然后組織學(xué)生以案例為中心，積極開(kāi)展小組討論活動(dòng)，這對(duì)于解決一些教學(xué)難點(diǎn)有時(shí)候很有助益。比如：治則治法篇中“反治法”教學(xué)，學(xué)生難以理解“熱因熱用、寒因寒用，通因通用、塞因塞用”等說(shuō)法。筆者就先介紹這樣一個(gè)案例：清代《九云記》記載一故事，東漢安帝時(shí)尚書楊震之后楊孝廉，其夫人年事已高，懷胎十六月產(chǎn)一子，鄰人皆以為至貴之人。婦人產(chǎn)后七日接待親戚，感受風(fēng)寒，氣弱形寒，頭痛發(fā)熱，呻吟昏瞀。皆說(shuō)娩后氣虛傷寒，瘀血凝滯，汗下難施，吃藥不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。后請(qǐng)來(lái)水泊梁山良醫(yī)安醫(yī)生，搭脈問(wèn)診予條芩為君，鱉甲、五靈脂、當(dāng)歸、白芍等配伍。兩劑好轉(zhuǎn)。楊孝廉不解：“痰凝為祟，條芩使得嗎？”安大夫笑道：“相公不知，夫人病癥其標(biāo)形寒，其本熱血和痰，非細(xì)條芩、鱉甲不足宣和真陽(yáng)，各歸本經(jīng)。內(nèi)經(jīng)說(shuō)的‘通因通用、塞因塞用’是也”。筆者根據(jù)這樣一則故事，組織學(xué)生分組討論，對(duì)案例所涉及到的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行解釋分析。為了引導(dǎo)學(xué)生展開(kāi)討論，筆者設(shè)定一些問(wèn)題讓學(xué)生思考與討論后回答。比如：形寒為何還用涼藥？上述病案如何辨證？病因病機(jī)是什么？所采用的治療方法最大的特點(diǎn)是什么？在該病案討論以后，你認(rèn)為該種治療方法體現(xiàn)了我們中醫(yī)治病的什么特點(diǎn)？帶著這些問(wèn)題，學(xué)生們進(jìn)行了熱烈的分組討論，然后由每組代表發(fā)言，最后老師給予總結(jié)和評(píng)價(jià)。

不同的學(xué)生具有不同的知識(shí)基礎(chǔ)，利用案例進(jìn)行教學(xué)，可以發(fā)揮學(xué)生的積極性與主動(dòng)性，促進(jìn)其學(xué)習(xí)中的互助。通過(guò)學(xué)生自主討論，自主分析找到解決問(wèn)題的方法，可以使學(xué)生對(duì)原本比較枯燥乏味的抽象理論知識(shí)有更深層次的理解。

4 以案見(jiàn)習(xí) 強(qiáng)化學(xué)生理論結(jié)合實(shí)踐的應(yīng)用能力

中醫(yī)基礎(chǔ)理論主要闡述中醫(yī)對(duì)人體的生理、病理、病因以及疾病防治原則，其基礎(chǔ)理論與實(shí)踐形成了一個(gè)完整的知識(shí)體系。學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)，既要掌握中醫(yī)學(xué)的基本理論，基本知識(shí)，還要掌握相關(guān)的基本技能，并靈活運(yùn)用于臨床。筆者經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)理論是古代人們通過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐，反復(fù)驗(yàn)證獲得的科學(xué)的理論，其實(shí)踐性和有效性是中醫(yī)的靈魂，也是反對(duì)取消中醫(yī)、否定中醫(yī)的重要利器。學(xué)生要對(duì)中醫(yī)理論及其應(yīng)用有真切的理解，必須落實(shí)在實(shí)踐中。筆者在指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院、中藥房進(jìn)行見(jiàn)習(xí)的過(guò)程中，要求他們多聽(tīng)、多看、多想，把課程中所學(xué)習(xí)到的中醫(yī)學(xué)概念和理論與實(shí)踐中觀察到的醫(yī)學(xué)案例有效結(jié)合。何謂“陽(yáng)盛格陰”？如何治療？何謂“無(wú)形之痰”？如何理解？等等均需在實(shí)踐中結(jié)合醫(yī)學(xué)案例進(jìn)行說(shuō)明，方能讓學(xué)生茅塞頓開(kāi)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“邪之所湊，其氣必虛”之說(shuō)，這句話應(yīng)如何理解？在教學(xué)中涉及到這部分內(nèi)容時(shí)，筆者常結(jié)合臨床上的案例進(jìn)行論證說(shuō)明。中醫(yī)認(rèn)為“正氣不足是發(fā)病的內(nèi)在根據(jù)”，在正氣不足的時(shí)候，邪氣才有可能入侵，造成疾病的發(fā)生。但“邪氣是發(fā)病的重要條件”，許多臨床的案例說(shuō)明，在一些特殊情況下，邪氣不僅是發(fā)病的重要因素，甚至可能是“決定”因素，如時(shí)疫的流行，外傷的感染等。學(xué)生學(xué)習(xí)的中醫(yī)經(jīng)典條文中的醫(yī)理，也可在現(xiàn)代醫(yī)院的治療與管理中得到驗(yàn)證，比如在中醫(yī)院的“治未病”科，學(xué)生通過(guò)短短數(shù)節(jié)實(shí)踐教學(xué)課的親身體驗(yàn)，可以很容易建立“扶助正氣，預(yù)防疾病”理念。所以學(xué)生的見(jiàn)習(xí)與實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)中，通過(guò)對(duì)案例的分析與體驗(yàn)，可以促進(jìn)他們把理論與實(shí)踐有效結(jié)合，深化對(duì)病案、醫(yī)案重要性的理解。

在討論諸如婦人經(jīng)血不規(guī)則與哪些臟腑有關(guān)？肝藏血，肝如何調(diào)節(jié)生殖等問(wèn)題方面，學(xué)生一時(shí)不易理解。筆者舉以臨床案例：一對(duì)夫婦結(jié)婚數(shù)年未孕，諸項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，四處尋醫(yī)問(wèn)藥無(wú)果，心理壓力很大。后來(lái)領(lǐng)養(yǎng)了一個(gè)小孩，夫妻二人悉心關(guān)照一時(shí)無(wú)意生育，一年后妻子竟懷孕了。為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象呢?人體的心理與生理是一個(gè)有機(jī)整體，有時(shí)候心理壓力增加，情志不暢時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)“肝郁氣滯”的現(xiàn)象，肝不能正常行使疏泄功能，這樣很容易引起女方排卵紊亂、月經(jīng)不調(diào)，也會(huì)引起男方排精障礙，從而導(dǎo)致不孕。孩子領(lǐng)養(yǎng)之后，夫妻二人心理放松，思想包袱放下了，相應(yīng)的正常生理機(jī)能也就恢復(fù)了。這樣的案例，對(duì)于學(xué)生以后的醫(yī)療實(shí)踐也有重要的指導(dǎo)作用。

筆者在教學(xué)中重視CBL 教學(xué)法的運(yùn)用，大大提高了中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程的教學(xué)質(zhì)量和效率。當(dāng)然，在具體的教學(xué)中，還有許多值得注意的地方，例如在案例教學(xué)過(guò)程中，所選的案例不能太多，所選的案例一定要有代表性，避免簡(jiǎn)單的重復(fù)。在導(dǎo)入病案時(shí)，一定要嚴(yán)格按照課程教學(xué)大綱的要求，根據(jù)相關(guān)的理論對(duì)醫(yī)學(xué)案例的適用性、語(yǔ)言等進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚?，必要時(shí)還要進(jìn)行語(yǔ)言文字的修飾，讓學(xué)生體會(huì)到中醫(yī)理論與語(yǔ)言的魅力，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)其自主學(xué)習(xí)。在此過(guò)程中，還應(yīng)當(dāng)注意將醫(yī)學(xué)案例的重點(diǎn)引入到理論的論證與理解上，避免出現(xiàn)單純的講故事，偏離教學(xué)的主旨。