西醫(yī)院校臨床專業(yè)學生對針灸療法的感受、認識及對針灸的發(fā)展思考

呂建琴 李 寧

（四川大學華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川 成都 610041）

隨著國家衛(wèi)生醫(yī)療改革深入，以“患者為中心”，組成專業(yè)、開放、民主和包容的多學科醫(yī)療團隊，為患者制訂個體化治療方案的服務(wù)模式已成為醫(yī)療服務(wù)發(fā)展趨勢。多學科團隊智慧是醫(yī)生之幸、患者之福［1］。毫無疑問，其他學科專業(yè)醫(yī)生對針灸服務(wù)品質(zhì)的認知水平是影響其推薦患者選擇針灸療法的主要因素。作為西醫(yī)院校骨干課程之一的中醫(yī)學教學（含針灸）對這些未來的臨床醫(yī)學專家具有怎樣的認知針灸服務(wù)品質(zhì)具有重要的潛在影響。因此，本次研究我們選取了正在學習中醫(yī)學課程的西醫(yī)臨床專業(yè)3 年級學生進行了調(diào)查，希望獲得影響其認知針灸療法的因素，為針灸宣傳及教學提高提供依據(jù)?，F(xiàn)將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 四川大學華西臨床醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)學生226 名，男112 人，女114 人；年齡19～22 歲，平均年齡21.0 歲。所有受試者均已完成46 學時的中醫(yī)基礎(chǔ)理論學習并對中醫(yī)學有基本框架理解，為更好反映本次研究目的，所有參加調(diào)查學生均未接觸或?qū)W習過針灸學中關(guān)于“得氣”的文字知識。226 例受試者均接受了針刺體驗，無暈針等不良事件發(fā)生。發(fā)出問卷226 份，回收226 份，回收率100.00%；226 例受訪者男112 人，平均年齡21.11 歲，女114 人，平均年齡20.86 歲；79 位受訪者既往有針灸治療經(jīng)歷，其中男47 人，女32 人；針刺平均入皮下深度25.43 mm。

1.2 研究與調(diào)查方法（1）受試者先接受針灸?？漆t(yī)生給予的針刺操作體驗：“合谷穴”（左右不限，定位參照《腧穴名稱與定位》2006 年國標），0.25 mm×25 mm 一次性毫針，單手直刺進針，緩慢進針至受試者要求停止，留針60 s 后出針，期間提插捻轉(zhuǎn)1 次，針感以受試者耐受為度。（2）填寫問卷調(diào)查表：內(nèi)容包括：①一般情況（性別、年齡、既往自己接受針灸或火罐治療經(jīng)歷等）；②針刺前情緒狀態(tài)自我主觀感覺量表：該量表是一個對稱的、具有雙極的單邊五級量表，量表中點為中性點，從中性點向兩極方向隨強度增加而各分為五個等級，中性點定為0 分，表示情緒不緊張也不放松；0 分右邊設(shè)5個等級分值，分值越高情緒越緊張焦慮；0 分左邊設(shè)5 個等級負分值，負分值越高，情緒越平靜放松；③用文字盡可能描述針刺穴位時的所有“感覺”（“針感”，包括進針時感覺）；④“針感”強度選擇：取10 分制VAS 量表法，0 分無感覺，10 分感覺強烈難以忍受；⑤未來選擇或推薦針灸治療可能性；⑥文字描述影響推薦或選擇針灸療法的因素有哪些？

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。對文字描述數(shù)據(jù)進行關(guān)鍵字詞抽取，采用頻數(shù)和百分比進行描述；數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗后，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，2 組比較采用t 檢驗；計數(shù)資料構(gòu)成比比較采用卡方檢驗及其校正方法或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 認知針刺 針刺前情緒狀態(tài)評估：數(shù)據(jù)提示：166（73.5%）例受訪者在針刺前或多或少存在一定的緊張情緒，有無針灸經(jīng)歷不影響緊張情緒發(fā)生，且女性緊張情緒的強度明顯高于男性，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1～2。

表1 針刺前情緒狀態(tài)各程度段人數(shù)比較 [人數(shù)(%)]

表2 針刺前情緒狀態(tài)評估比較 （±s，分）

表2 針刺前情緒狀態(tài)評估比較 （±s，分）

2.2 針刺感覺描述226 位受訪者針刺感覺表述均為包含至少2 種或以上感覺描述字詞的復合型表述，其中描述最多字詞是“脹滿”，其次為“疼痛”“酸痛”“麻木感”“蟲咬感”“放電感”，及“異物感”“無力感”“緊澀感”等。其中男女受訪者描述針刺感覺字詞排在前4 位，數(shù)據(jù)表明：女性受訪者針刺感覺描述較男性更容易出現(xiàn)“疼痛”或“酸痛”等字詞，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此外，“脹滿感”與“麻木感”描述在男女受訪者中均高頻率出現(xiàn)，且出現(xiàn)頻率相似，說明針刺感覺是一種復雜的復合感覺，也不完全是一種疼痛感。見表3。

表3 針刺感覺描述字詞排在前3 位情況 [人數(shù)(%)]

2.3 針感強度比較 數(shù)據(jù)提示：針感強度為中等偏下（小于5 分），且男女受訪者差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明本次針刺感覺強度均在受試者承受范圍內(nèi)，無受訪者分值高過7 分達不愉快感受程度。見表4。

表4 針感強度比較 （±s，分）

表4 針感強度比較 （±s，分）

2.4 期望針刺服務(wù)分析226 例受試者在體會針刺操作過程后，有180 例（79.6%）受訪者有意愿在未來接受或推薦患者進行針灸治療，43 例（19.0%）受訪者表達可以考慮，僅3 例（1.3%）明確表示不接受針灸治療；此外，什么原因會影響推薦或接受針灸治療的開放性問題回答中，通過關(guān)鍵字詞描述提煉，排在前三位關(guān)鍵詞：臨床療效證據(jù)（226 位，100%），針灸治療方便性（187 位，82.7%），疼痛（161 位，71.2%）。

3 討論

作為有自身獨特理論支持的針灸治療如何在多學科團隊中發(fā)揮作用？團隊中其他專業(yè)醫(yī)生如何認識并配合推薦使用針灸療法成為針灸臨床醫(yī)生需要思考與面對的問題。近期多個患者就醫(yī)行為研究發(fā)現(xiàn)［2-4］，盡管患者就醫(yī)行為受年齡、收入、受教育程度和健康狀況等多種因素的影響，但“醫(yī)療安全可靠性、名醫(yī)團隊、治療及時性”是前三位影響因素，此外“就醫(yī)環(huán)境舒適性與合理費用”等也成為影響患者就醫(yī)選擇的主要因素之一。我們前期研究也提示，對患者針灸就醫(yī)選擇具有積極影響的主要因素是?？漆t(yī)生的推薦意見——即名醫(yī)團隊意見［5-6］，而針灸醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)在某種程度上影響著專科醫(yī)生向患者推薦針灸療法的可能性。我院臨床醫(yī)學教育處于國內(nèi)一流水平，培育的許多青年醫(yī)學生均是醫(yī)療行業(yè)一流骨干，研究表明，學生在校期間的教育對其未來的認知具有重要的影響。因此，本次研究我們選取了正在學習中醫(yī)學的青年學生為研究對象以探討其對針灸服務(wù)品質(zhì)的認知水平。

“醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)”是上世紀八十年代基于醫(yī)療服務(wù)評價水平提出的概念，主要指提高患者滿意度以確?；颊咧鲃訁f(xié)助醫(yī)療機構(gòu)進行口碑宣傳并愿意再次回診，進而提高其忠誠度［7］。近期針對患者針灸醫(yī)療就診行為的研究指出［8-9］，患者對針灸疾病譜認知及針灸療效認同度方面均有許多工作需要進一步開展，其深層意義指出了患者對針灸服務(wù)品質(zhì)的認知包括“認知針灸服務(wù)”與“期望服務(wù)效果”兩方面。因此圍繞這兩方面我們設(shè)計的5 個相關(guān)問題，就認知服務(wù)方面，我們以讓青年學生體會整個“針刺”操作過程來認知針灸服務(wù)，包括針刺前的情緒、進針后的感覺及感覺強度、有過針灸經(jīng)歷后是否會推薦針灸療法等4 個問題，研究數(shù)據(jù)提示：不論是否有過針灸治療經(jīng)歷，絕大多數(shù)受試者（166 人，73.5%，P＞0.05）針刺前均出現(xiàn)情緒焦慮緊張現(xiàn)象，這可能是由于中國人的傳統(tǒng)“象形思維”導致，即看到或想到“針”就會有“毫針刺入機體必將引起疼痛不適”的心理認知聯(lián)想，女性表現(xiàn)更明顯（P＜0.05），這與我們在臨床中體會到的經(jīng)驗相符合——“針刺必然引發(fā)疼痛”的心理暗示導致患者情緒緊張焦慮，進而可能放棄針灸治療選擇。因此，未來如何克服因“象形思維”造成針灸宣傳的困惑仍是需要研究的問題。

研究數(shù)據(jù)提示，針刺入合谷穴后產(chǎn)生的針感非常豐富復雜，有多達11 種感覺描述的字詞出現(xiàn)，其中脹滿、疼痛與酸痛三組感覺描述詞排在前三位，這與目前針灸針感研究報道相似［10-12］，而我們的數(shù)據(jù)進一步提示，本次研究進行的正常針刺產(chǎn)生的針感強度均值不超過VAS評估5 分中點，說明受試者針感耐受強度接受范圍一般會自覺設(shè)置在輕中強度內(nèi)。結(jié)合經(jīng)過針刺經(jīng)歷后，絕大多數(shù)學生有意愿未來推薦針灸療法的數(shù)據(jù)表明“因針而聯(lián)想到的疼痛”心理暗示引發(fā)的焦慮情緒擴大了患者回避針灸療法的選擇意愿［13］，有研究提示［14］，“醫(yī)患關(guān)系”與醫(yī)生本身的“醫(yī)療能力”并不完全相關(guān)，而和其與患者的溝通互動說明能力更有直接相關(guān)性，因此，治療前充分溝通說明治療方案對患者是否放心接受治療且愿意持續(xù)復診具有加強作用。我們認為，本次青年學生體會針刺過程，了解針刺操作對未來向患者溝通說明并推薦針灸療法更有幫助。

研究認為，在“認知服務(wù)”基礎(chǔ)上，對“服務(wù)效果”的期望也將對患者的口碑宣傳及回診的忠誠度產(chǎn)生重要影響，為此我們設(shè)計了一個開放性的文字回答問題“什么情況下您會選擇或推薦患者進行針灸治療？”，通過關(guān)鍵文字提煉發(fā)現(xiàn)，這些未來的?？漆t(yī)生盡管已經(jīng)有了推薦針灸療法的意愿，但均指出“疾病療效的證據(jù)強度”是影響其推薦的關(guān)鍵詞，希望獲得針灸對具體疾病治療的臨床證據(jù)，包括治療方案、療程、不良反應(yīng)等相關(guān)內(nèi)容。此外，在對部分受訪者進行“證據(jù)獲得途徑”的訪談?wù){(diào)查中，受訪者均表明獲得證據(jù)的途徑主要是閱讀疾病治療共識與指南，及自己未來的專業(yè)雜志或書籍。這給我們針灸醫(yī)生提出了很高的要求，未來的臨床研究應(yīng)是高質(zhì)量的能成為臨床疾病治療共識或指南推薦的研究，研究結(jié)果發(fā)表也不應(yīng)僅僅限于針灸學的專業(yè)雜志，而應(yīng)更廣泛覆蓋于各專業(yè)的雜志中，這樣將更能引發(fā)?？漆t(yī)生的更多關(guān)注。

本研究不足之處，由于研究是經(jīng)驗前導性論證，所以調(diào)查問卷表沒有經(jīng)過信度與效度評估，且研究是在未來青年學生成為專科醫(yī)生前提下進行，影響成長因素較多，因此研究結(jié)果不免有一定偏倚。

4 結(jié)論

（1）針刺能引發(fā)疼痛的心理暗示造成患者針刺前焦慮緊張，進而對患者選擇針灸療法具有負面影響；（2）針刺前的充分說明溝通對推薦患者接受針灸治療具有幫助意義；（3）針灸臨床研究應(yīng)具有多學科整合意識，提高臨床研究質(zhì)量，研究報告應(yīng)努力更多發(fā)表于其他專科雜志上以擴大針灸臨床治療影響。