廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源公平性與利用效率研究

鄭 媚，王前強

(廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，廣西 南寧 530021)

沒有全民健康，就沒有全面小康。作為“人的全面發(fā)展的重要方面”，“健康”理應(yīng)得到重視。大健康理念是根據(jù)時代發(fā)展和社會需求的改變而提出的一種全局理念，得到了人們的廣泛認可。2018年全國兩會再次從戰(zhàn)略高度強調(diào)了“健康”的重要性，推進健康中國戰(zhàn)略在政府工作報告中被納入提高保障和改善民生水平的重點工作。同時，隨著鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的提出，在大健康背景下要實現(xiàn)農(nóng)村各項事業(yè)全面發(fā)展的目標，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)是重中之重。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為縣、鄉(xiāng)、村“三級預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)”的中樞，在“?；?、強基層、建機制”及“分級診療”的醫(yī)改風(fēng)向中，擔負起數(shù)十億農(nóng)民的預(yù)防保健、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)是其主要目標。本文以廣西14個地級市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為研究對象，通過定量的方法對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置的公平性、衛(wèi)生資源利用的有效性進行分析和探討，為合理配置與利用衛(wèi)生資源提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選取廣西14個地級市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為研究對象，分析2016年其衛(wèi)生資源配置的公平性及利用效率。數(shù)據(jù)來源于《2017年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計提要》《2017年廣西衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計提要》和《2017年廣西統(tǒng)計年鑒》。

1.2 研究方法和指標選擇

1.2.1 洛倫茨曲線和基尼系數(shù)

本文借鑒用以研究收入公平的經(jīng)濟學(xué)指標洛倫茨曲線和基尼系數(shù)，選取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機構(gòu)數(shù)、床位、人員為研究對象，分析廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源配置的人口公平性和地理公平性。在衛(wèi)生經(jīng)濟研究領(lǐng)域，洛倫茨曲線是指按不同城市人均(或單位地域面積)衛(wèi)生資源擁有量從小到大排序，以累計人口(或地域面積)百分比為橫坐標，以衛(wèi)生資源累積百分比為縱坐標，繪制出衛(wèi)生資源按人口(或地域)分布的Lorenz 曲線[1]?；嵯禂?shù)是根據(jù)洛倫茨曲線計算出的衛(wèi)生資源分配差異指標，計算洛倫茨曲線和對角線圍成的月牙形面積與對角線和坐標軸圍成的等腰三角形面積之比。基尼系數(shù)的取值在0～1?；嵯禂?shù)為0，表示資源配置絕對公平；基尼系數(shù)為1表示資源配置絕對不公平。按照國際慣例，通常把0.4 作為衛(wèi)生資源分配差距的“警戒線”?；嵯禂?shù)在0.2以下(G<0.2)，表示衛(wèi)生資源分配“高度公平”或“絕對公平”；0.2 ≤G<0.3，表示“相對公平”；0.3≤G<0.4，表示“比較合理”；0.4≤G<0.5 表示“差距偏大”；G≥0.5，表示“高度不公平”[2]。本文通過Excel 2003完成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)處理、洛倫茨曲線繪制和基尼系數(shù)的計算。

1.2.2 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis)簡稱DEA，是數(shù)學(xué)、運籌學(xué)、數(shù)理經(jīng)濟學(xué)和管理科學(xué)的一個新的交叉領(lǐng)域[3]。它是由A.Charnes 和W.W.Cooper 等人于1978 年開始創(chuàng)建，并被命名為DEA[4]。DEA是使用數(shù)學(xué)規(guī)劃模型進行評價具有多個輸入、特別是多個輸出的“部門”或“單位”[稱為決策單元(decision making unit)，簡記DMU]間的相對有效性(稱為DEA 有效)[3]。DEA的本質(zhì)是通過觀察各DMU是否位于包絡(luò)生產(chǎn)可能性集的“生產(chǎn)前沿面”上，判斷DMU是否為有效DEA。同時還可用投影方法指出DEA無效的原因及應(yīng)改進的方法和程度[5]。DEA模型分為投入導(dǎo)向與產(chǎn)出導(dǎo)向，在投入導(dǎo)向模型中，根據(jù)投影結(jié)果分析，DEA無效的單位要達到有效的狀態(tài)，其改進方式是減少資源投入，這與當前衛(wèi)生資源投入不足的背景有所矛盾，從而使研究結(jié)果失去指導(dǎo)意義。綜合考慮各類因素，本文擬采用DEA徑向模型中的產(chǎn)出導(dǎo)向VRS模型。運行效率的判斷標準參照周慧姊、王曉燕等研究[6]。DMU的數(shù)量不應(yīng)少于投入和產(chǎn)出指標數(shù)量的乘積，同時不少于投入和產(chǎn)出指標數(shù)量的3倍[7]。結(jié)合數(shù)據(jù)可及性考慮，本文選取廣西14個地級市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)為投入指標，診療人次及入院人數(shù)為產(chǎn)出指標，采用MAXDEA 6.4進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置公平性分析

將廣西14個地級市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)數(shù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù))按照從小到大的順序進行排列，以人口累計百分比(面積累計百分比)為橫軸，以其對應(yīng)的衛(wèi)生資源累計百分比為縱軸繪制洛倫茨曲線，并分別計算基尼系數(shù)。

從人口分布公平性角度分析，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源的洛倫茨曲線均位于絕對公平線下方，弧度較小，見圖1。2016年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源人口基尼系數(shù)位于0.16～0.29之間，床位數(shù)和人員數(shù)處于絕對公平狀態(tài)，機構(gòu)數(shù)處于相對公平狀態(tài)。這與我國現(xiàn)行分級診療制度，衛(wèi)生資源下沉政策密切相關(guān)。從地理分布公平性角度分析，2016年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)各項衛(wèi)生資源的洛倫次曲線均距離絕對公平線較遠，見圖2。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)數(shù)地理分布基尼系數(shù)為0.291，處于相對公平狀態(tài)；但床位數(shù)與人員數(shù)則介于0.4與0.5之間，處于高度不公平狀態(tài)，說明在地理分布中廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)立較為公平，但其床位與人員配置公平性明顯不足，存在較大的改進空間，見表1。

表1 2016年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源人口和地理分布的基尼系數(shù)

圖1廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源人口分布Lorenz曲線

2.2 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源利用有效性分析

從整體上看，由2016年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源投入-產(chǎn)出DEA分析(表2)可知，廣西14個地級市中僅北海、百色、賀州3個市為DEA有效，占比21.4%，且均無松弛變量；防城港、玉林2個市為DEA弱有效，占比14.3%，純技術(shù)效率均為1，表明造成DEA無效主要原因是規(guī)模無效；余下9個市均為DEA 無效，占比64.3%。因綜合效率=技術(shù)效率×規(guī)模效率，故9個市DEA無效為技術(shù)效率與規(guī)模效率共同作用的結(jié)果[8]。DEA無效的9個市均呈現(xiàn)規(guī)模報酬遞減狀態(tài)，表明9個市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源在當年的投入規(guī)模下未得到充分利用，即衛(wèi)生院的產(chǎn)出增長率小于資源投入增長率。由于產(chǎn)出導(dǎo)向模型關(guān)注的是在既定投入的條件下，要達到技術(shù)有效各項產(chǎn)出應(yīng)該增加的程度[7]。故鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院若要達到強DEA有效需在合理的投入規(guī)模下提高純技術(shù)效率，增大產(chǎn)出，最終實現(xiàn)DEA有效。

表2 2016年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源投入-產(chǎn)出DEA分析

從9個DEA無效地級市的改進路徑上分析(表3)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源的投入產(chǎn)出與強目標值之間均存在一定程度的冗余，也是造成DEA無效的主要原因。從投入角度上看，柳州、欽州、崇左床位數(shù)與當期目標值相比分別存在466、110、91個單位的冗余，南寧、桂林、梧州、貴港衛(wèi)生人員數(shù)與當期目標值相比分別存在1086、820、76、423個單位的冗余，說明投入過剩，需加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。同時，投入過剩也從側(cè)面反映出產(chǎn)出不足的問題。從產(chǎn)出角度上看，診療人次和入院人數(shù)的原始值均小于目標值，說明產(chǎn)出不足，存在較大的提升空間。因強有效目標值等于原始值、比例改進值與松弛改進值三者之和，若要實現(xiàn)DEA有效可同時從比例改進與松弛改進方面進行提高，見表3。

表3 2016年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源投入和產(chǎn)出強目標值改進情況

續(xù)表3

3 討論及建議

3.1 衛(wèi)生資源人口分布公平性優(yōu)于地理分布公平性

由洛倫次曲線及基尼系數(shù)可顯著看出廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源人口分布公平性優(yōu)于地理分布公平性。這一現(xiàn)象主要源于衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃不合理。相關(guān)部門在制定規(guī)劃時，主要以一定比例人口的資源擁有量為標準配置衛(wèi)生資源，并未把地理因素作為衛(wèi)生資源配置的考量指標，造成部分偏遠地區(qū)衛(wèi)生資源可及性較差的后果[9]。因此，應(yīng)以建立大衛(wèi)生服務(wù)體系為目標，在制定區(qū)域性衛(wèi)生規(guī)劃時充分結(jié)合當?shù)貙嶋H，綜合考慮人口與地理因素，對于衛(wèi)生資源較差的地區(qū)給予一定的政策傾斜，引導(dǎo)資金定向流動，提高衛(wèi)生資源配置公平性和衛(wèi)生資源利用率，縮小地區(qū)間衛(wèi)生資源配置差距，實現(xiàn)基層首診功能，推進分級診療制度，最終促進衛(wèi)生領(lǐng)域的良性發(fā)展。同時，政府應(yīng)更加注重對公共衛(wèi)生和基本衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的投入，公共衛(wèi)生和基本衛(wèi)生服務(wù)不僅有較高的成本效益，且對于提高衛(wèi)生服務(wù)利用公平性，實現(xiàn)健康中國有著重要的意義。

3.2 投入過剩與產(chǎn)出不足并存，生產(chǎn)效率低下

人民日益增長的健康需求與衛(wèi)生資源不平衡不充分的發(fā)展間的矛盾是醫(yī)改中亟待解決的重點問題。本文主要從優(yōu)化投入結(jié)構(gòu)、提升管理水平、促進健康管理3個方面給出建議。第一，優(yōu)化衛(wèi)生資源投入結(jié)構(gòu)。根據(jù)DEA結(jié)果分析，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人力物力方面都存在一定程度的冗余，單純的增減投入規(guī)模并不能徹底解決生產(chǎn)效率低下的問題。在人財物的投入上必須合理管控，優(yōu)化結(jié)構(gòu)，增加有效供給，實現(xiàn)規(guī)模收益遞增。人力資源上需加大人才投入，同時在技術(shù)上實現(xiàn)幫扶；財力資源上可根據(jù)各地實際情況給予一定的政策幫扶，有效利用醫(yī)保杠桿撬動分級診療，提高產(chǎn)出效率，實現(xiàn)基層首診功能；物力資源上加大硬件投入，提高診療能力，增進產(chǎn)出。第二，創(chuàng)新管理模式，向管理要效率。建立健全的體制機制，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行效率進行科學(xué)評價、有效改進，促進其高效運轉(zhuǎn)；同時，制定科學(xué)合理的激勵機制，滿足衛(wèi)生人員的自我實現(xiàn)需求，吸引人才、留住人才，引導(dǎo)資源下沉，實現(xiàn)人才效益最大化。第三，積極利用信息化技術(shù)，促進健康管理。積極開展健康促進活動，由“治病”向 “治未病” 轉(zhuǎn)變，早防早治防控慢病，加強公共衛(wèi)生和基本衛(wèi)生服務(wù)是在既定投入下增加產(chǎn)出的有效方式；有效利用“互聯(lián)網(wǎng)+”實現(xiàn)資源共享、健康信息管理等，讓基層病人可以得到更高水平的醫(yī)療服務(wù)以及更全面的健康管理服務(wù)[10]。

3.3 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源整體上處于高公平、低效率的狀態(tài)

高公平低效率的狀態(tài)要求在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中兼顧效率與公平，實現(xiàn)效率與公平的平衡生態(tài)。程序公平是實現(xiàn)資源配置公平的基礎(chǔ)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在獲取衛(wèi)生資源中處于相對劣勢地位，需要相關(guān)部門在制定相關(guān)規(guī)劃時給予其一定的話語權(quán)及制度保障，讓資源的配置更公平更切合當?shù)貙嶋H。衛(wèi)生資源的利用中，各方利益主體的博弈往往是造成低效率的主要原因，如醫(yī)生與患者、醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)、患者與醫(yī)保機構(gòu)等主體間的博弈等。因此，理順體制機制，有效建立利益主體間的平衡機制是提高效率的重要內(nèi)容。在此，可借鑒峗怡、賀加等[11]提出的“在醫(yī)療資源有限的情況下，通過資源優(yōu)先次序的合理分配和規(guī)劃，將資源分階段投入到邊際效益較高的衛(wèi)生服務(wù)供給領(lǐng)域”的觀點，以制度為保障，建立公平與效率的平衡機制，實現(xiàn)廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可持續(xù)發(fā)展。