按服務單元收付費境外發(fā)展策略及啟示

王海銀，叢鸝萱，周佳卉，熊玉琦，甘銀艷，李瀟驍，金春林

(1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心，上海 200032；2.華中科技大學，湖北 武漢 430030；3.廣西壯族自治區(qū)醫(yī)學科學信息研究所，廣西 南寧 530022；4.中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008)

近年來，我國各地探索推進按服務單元付費，在新農合及部分病種領域發(fā)展態(tài)勢良好。2016年我國已有35%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按服務單元付費[1]。當前，我國醫(yī)療服務收費仍以按項目收費為主，支付則以按項目、按病種及服務單元復合付費。醫(yī)療服務收付費間缺乏有序銜接成為制約公立醫(yī)院發(fā)展及降低群眾個人費用負擔的重要瓶頸。2016年國家發(fā)改委等三部委聯(lián)合發(fā)布的《關于推進按病種收費工作的通知》中，首次提出做好按病種收費和付費改革的銜接，形成政策合力，控制不合理費用增長。因此，醫(yī)療服務收付費一體化將成為下一步改革的重要方向。按服務單元收付費是我國醫(yī)療服務收費及付費改革的重要內容之一，探索形成按服務單元收付費科學發(fā)展策略具有重要的現(xiàn)實意義。本文基于國際和我國香港地區(qū)發(fā)展經(jīng)驗，歸納分析了按服務單元收付費改革的發(fā)展模式及關鍵點，并提出借鑒應用的發(fā)展策略和建議，為推進我國按服務單元收付費改革提供參考。

1 國際和我國香港地區(qū)按服務單元收付費發(fā)展模式及關鍵點

上世紀80年代美國將DRGs作為老年醫(yī)療保險(Medicare)中主要的住院支付方式[2]，之后DRGs在澳大利亞、德國、法國等國廣泛應用。按服務單元在歐洲等地從主要的支付方式轉變?yōu)閮H在部分領域應用，其發(fā)展模式及應用受到很大挑戰(zhàn)[3]。由于境外定價和付費的管理主體主要是醫(yī)療保險管理方，定價和結算也由醫(yī)療保險統(tǒng)一負責實施，具有收付費一體化的特征。本文基于美國、歐洲、日本及我國香港地區(qū)等地按服務單元收付費應用進展，歸納總結當前按服務單元收付費的主要發(fā)展模式及關鍵點。

1.1 DRGs外的部分病種按服務單元收付費模式

該模式是當前住院采用DRGs作為主要支付方式國家的普遍策略，在美國、歐洲及澳大利亞等地廣泛應用。

從應用領域來看，目前主要應用在精神心理疾病、家庭保健、長期護理等部分領域。如美國1997年開始對家庭保健、資深護理等實行風險調整下的按日及床日付費[4]。2005年對精神疾病住院實行風險調整下的床日付費[5]。波蘭2008年對精神病治療服務仍通過服務單元支付[6]，冰島2003年以來對居家護理(nursing homes)服務統(tǒng)一按照服務單元付費[7]等。

從覆蓋范圍來看，該模式下涵蓋了治療或保健所需的基本服務。如美國家庭保健涵蓋了護理，保健，物理、言語治療，營養(yǎng)咨詢[8]等。愛沙尼亞急性門診手術中收費單元涵蓋了基本檢查、診斷、治療、護理、膳食和藥品[9]等。對于涉及高值耗材及高新技術，一般是不納入覆蓋范圍。

從支付標準來看，該模式下均基于DRGs及其他因素進行風險調整，包括工資指數(shù)、患者特征、機構特征、補充支付。如美國精神病護理支付標準中考慮了患者嚴重程度診斷相關組(MS-DRG)分類，就診所在機構類型(教學醫(yī)院、城市醫(yī)院等)、地理位置(工資指數(shù)等)[10]。家庭保健服務以60天為一個單元，以應用DRGs以及衛(wèi)生服務使用為依據(jù)，分成80個費用組，每組確定相應的付費標準[11]。

從監(jiān)管機制來看，該模式下均設置了一定的監(jiān)管評價體系，以防止服務質量及不合理服務。如美國建立了精神疾病住院機構質量報告(IPFQR)項目[12]、健康保健質量監(jiān)測指標等，對不符合監(jiān)管要求的機構降低支付金額及短期內禁止加入Medicare項目等。

1.2 DRGs和住院日風險調整下的全病種按床日付費模式

該模式的核心是采用按住院床日付費，同時基于DRGs和住院床日進行風險調整。應用的國家地區(qū)包括日本等。

從應用范圍來看，該模式主要針對的是普通急性住院患者。一些特殊疾病或事件不包括在內，包括入院24小時內死亡、出生7日內死亡、器官移植、康復評定、康復治療等[13]。

從覆蓋范圍來看，該模式下涵蓋了住院治療或保健所需的基本服務。日本按日定額收費可覆蓋約70%的入院費用，包括床位、護理、注射、實驗室檢查、影像檢查、藥物、以及1000點以下的治療。手術及其耗材、麻醉、放療、超過1000點的治療手段、康復治療、精神科?？浦委?、內窺鏡檢查等則另單獨按項目計費[14]。

從支付標準來看，該模式均基于DRGs及住院時間進行風險調整。如日本以四分位數(shù)、平均住院天數(shù)及標準差等將住院分為四個時間節(jié)點，分別為住院天數(shù)在第一四分位數(shù)內，第一四分位數(shù)至平均住院日，平均住院日加兩個標準差及其他。不同住院時長分別給予不同的單元定額，如第一四分位數(shù)內可加收15%，平均住院日加兩個標準差減15%等，以避免醫(yī)院延長住院床日增收費用。此外，日本建立包括醫(yī)院配置狀況、機構類別、醫(yī)療質量及基礎系數(shù)的醫(yī)療機構系數(shù)[15]。

從監(jiān)管機制來看，日本主要基于定期調查評估。如日本厚生勞動省成立了診療報酬調查組，每年對醫(yī)療行為等數(shù)據(jù)進行采集和分析，統(tǒng)計數(shù)據(jù)公開可供查閱。此外，日本中央社會保險醫(yī)療協(xié)會也開展飛行調查來評估存在的問題。

1.3 住院和門診均按單元付費模式

該模式是指在門診和住院均采用單元定額的方式進行收付費。其主要對門診及住院類型進行細分，建立以每門診人次及每住院日為單元的收付費機制。該模式應用的典型地區(qū)如我國香港地區(qū)等。

從應用范圍來看，該模式涉及到了門診和住院所有醫(yī)療服務。如香港公立醫(yī)療機構設置13種門診單元收付費標準[16]，包括急診、普通門診、專科門診、老年、精神、康復日間治療等；2種住院單元收付費標準，如普通住院及康復及精神住院等。

從覆蓋范圍來看，公立醫(yī)院的門診和住院基本醫(yī)療服務均包括在內。如住院覆蓋范圍包括臨床診療、檢查化驗及病理學檢驗以及藥物等；門診包括處方藥、病理檢查、檢驗等。其中，?？圃\所處方藥物支付15港元的額外定額費用。

從支付標準來看，其制定主要依據(jù)成本、患者負擔能力、合理使用、資源配置及公眾接受度等綜合考慮設定[17]。在不同類別下沒有按疾病風險及機構類別進行分層，均收取相同的費用。從香港的實際支付標準與成本比較來看，收費遠遠低于成本，公立醫(yī)院運營主要依賴于政府財政投入，多數(shù)類別的服務中財政補助占比達90%以上[18]。

從監(jiān)管機制來看，在該模式下主要是防止醫(yī)療服務濫用和保障服務質量方面。如香港在2007年設立個案復核機制，對申請減免的申請進行深入調查、定期隨機抽查已批核的個案，對有高風險出現(xiàn)詐騙及濫用的個案加以復核。同時香港通過社會監(jiān)督機制，如通過香港醫(yī)學會等自發(fā)組織對違規(guī)行為進行曝光，政府組織調查介入并對違規(guī)人員進行懲處，保障醫(yī)療合理合規(guī)使用。

綜上所述，境外地區(qū)按服務單元收付費應用廣泛，發(fā)揮了重要作用。在制度設計上結合本地實際設定應用領域、覆蓋范圍、支付標準及監(jiān)督管理等，形成了良好的閉環(huán)管理。按服務單元收付費由于其局限性，國際上逐步引入DRGs進行替代，部分國家通過按服務單元付費與DRGs相結合，通過復合式收付費改革平衡各支付方式的優(yōu)缺點，成為未來改革的趨勢[19]。

2 我國按服務單元收付費發(fā)展存在的問題和挑戰(zhàn)

我國各地主要在新農合領域及精神病治療方面開展了按床日付費改革，積累了一定的經(jīng)驗。但從各地實際發(fā)展來看仍然面臨一系列的問題和挑戰(zhàn)，具體如下：一是尚沒有將按服務單元收費和付費整合考慮，仍主要基于按項目收費和按單元付費，不利于減低患者個人負擔。二是對服務單元付費缺乏風險調整手段。上世紀90年代鎮(zhèn)江率先采用按服務單元付費，出現(xiàn)了醫(yī)院“分解處方、重復掛號、二次入院、推諉危重病”等現(xiàn)象，門診人數(shù)和出院人數(shù)增長迅速，統(tǒng)籌基金大幅超支。自1997年，鎮(zhèn)江不再實行按服務單元收費方式[20]，其原因之一就是沒有基于病種、醫(yī)院等級等風險因素進行調整。三是應用形式尚較單一。我國主要應用在精神病治療和新農合中，面臨老齡化及長期護理等問題，在長期護理、康復等領域尚較少涉及。同時按服務單元結合其他收付費方式整合型管理應用較少。四是激勵約束機制待加強。從各地的改革實踐來看，按服務單元收費較好地控制了費用增長，但不利于醫(yī)院醫(yī)療服務質量提升，各地在按服務單元收付費與醫(yī)療服務質量關聯(lián)較少。同時，在總額預付的大框架下，按服務單元結余留用機制有待做實，實際的激勵約束作用尚有待加強。

3 國際按服務單元收付費的啟示

基于境外的發(fā)展模式及關鍵路徑，結合我國醫(yī)療服務管理機制等實際情況，提出借鑒境外發(fā)展的幾點改革建議如下。

3.1 優(yōu)化按服務單元收付費分組，探索整合型的計付費單元

建立設定收付費單元時，建議結合按病種分組及機構分級等情況，適當對門診(次)、住院(床日、日)等進行細分，形成整合病種大類、不同機構類型、不同患者類型的收付費單元。同時，對于按單元效果不佳的部門，應探索結合按病種等其他方式，形成多元復合式的收付費管理模式。

3.2 建立風險調整下的收付費標準，探索相對點數(shù)機制

在基于整合性的計付費單元前提下，測算單元收付費標準時，除考慮歷史收費數(shù)據(jù)、成本等情況下，建議日住院收付費標準考慮納入住院日等情況，對住院時段進行分層設立支付標準，克服定額計費延長住院日獲得高收益的不足。同時，設置收付費標準時考慮不同標準間的相對權重，在條件可能的地區(qū)，探索建立收付費單元總額下的相對點數(shù)機制，從機制上控制按服務單元收付費不合理增長。

3.3 建立按服務單元收付費規(guī)范及監(jiān)管機制

鑒于按單元收付費內在缺點，建議建立按服務單元收付費相應的規(guī)范和路徑，引導在服務單元內合理醫(yī)療服務行為。同時，建立大數(shù)據(jù)下的監(jiān)管分析機制，定期對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為及使用頻次進行監(jiān)測評估，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足，引導按服務單元收付費平穩(wěn)有序實施。

3.4 因地制宜、統(tǒng)籌兼顧新技術發(fā)展及其他支付方式

由于在資源配置、管理能力及信息系統(tǒng)建設層面均不同，因此，推進按服務單元收付費應結合當?shù)氐膶嶋H，因地制宜地建設推進。同時，由于按服務單元收費是較高層次的打包收費，一些創(chuàng)新衛(wèi)生技術價值比較高，該收費方式可能抑制新技術的發(fā)展應用，應探索制定按服務單元下的新技術收費和支付處理策略，設立新項目、補充支付、調整單元單價等。

3.5 加強按服務單元收付費銜接，加強信息化配套建設

當前國家正在推進醫(yī)療保障局建設，對醫(yī)療服務收付費管理進行了有效整合。應以此為契機，加強按服務單元收付費的銜接。如收付費編碼統(tǒng)一、收費和支付內涵統(tǒng)一、收費和付費操作上統(tǒng)一等，避免實際操作時仍是以按項目收費為主，支付按服務單元支付的分離時管理，切實降低患者負擔。另外，配套的信息化建設需要加強，以應對以上收付費機制變化。

總之，各地應因地制宜地探索推進，在應用領域、覆蓋范圍、支付標準及配套監(jiān)管設計上基于當?shù)貙嶋H情況進行靈活處理，將其作為優(yōu)化收付費機制的一種解決方案，形成激勵約束的管理機制，促進公立醫(yī)院資源使用效率和合理醫(yī)療行為。