標準化病人的培訓及其在臨床教學與考核中的應(yīng)用

馬生茂 張華 楊海波 葛玉榮 周晶 楊濤

摘要：為了滿足現(xiàn)代醫(yī)學生的培養(yǎng)目標，結(jié)合我院情況，探討標準化病人（Standardized Patient，SP）作為患者、評估者和指導(dǎo)者所采取的培訓形式，將標準化病人應(yīng)用于臨床教學、臨床技能訓練及考核中，達到提高學生臨床思維能力、臨床技能及溝通技巧的目的。

關(guān)鍵詞：標準化病人；標準化病人的培訓；臨床教學；OSCE

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2019）02-0073-03

標準化病人（Standardized Patient，SP）又稱模擬病人（Simulated Patient），是指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥病人，經(jīng)過培訓后，在接受臨床檢查時能恒定、逼真、準確地模仿病人臨床癥狀、體征、態(tài)度、精神情感和（或）病史，可兼具模擬患者、評估者和指導(dǎo)者三種功能[1-3]。

1968年，美國人巴若斯首次提出SP的概念。此后，美國、加拿大的很多醫(yī)學院校將SP廣泛用于臨床教學、課程評估和技能考核中。我國自1993年引入SP技術(shù)、培養(yǎng)第一批SP以來，近幾年醫(yī)學院校和教學醫(yī)院逐漸將SP應(yīng)用于醫(yī)學生、實習生進行臨床教學技能培訓、考核等工作呈上升趨勢，但仍未廣泛開展。為探討SP在醫(yī)學教育尤其是臨床教學中的應(yīng)用價值，我院自2014年開始將其應(yīng)用于診斷學查體、采集病史教學，技能考核及醫(yī)學生客觀結(jié)構(gòu)臨床考試（0bjective st ructure clini cal exam i nation，OSCE）工作中，取得了初步成效，得到了社會好評，為我院深化醫(yī)學教育改革奠定了堅實基礎(chǔ)?，F(xiàn)將我院SP的培訓及考核情況做如下介紹。

一、SP的培訓

標準化病人，是特殊的臨床教師。根據(jù)SP所需的三種能力（模擬患者、評估者和指導(dǎo)者）進行培訓，SP的原則是應(yīng)選擇由非醫(yī)學專業(yè)人士擔任。由于初次采用SP的培訓及考核形式，根據(jù)我院的教學特點及教學考核要求，此次我們選擇具有豐富臨床教學工作經(jīng)驗的教師作為SP并進行培訓，包括兩名副主任醫(yī)師、兩名主治醫(yī)師、兩名住院醫(yī)師。為避免在考核中的導(dǎo)向性，SP必須遵循培訓原則，以客觀、真實、準確的態(tài)度完成模擬、評估乃至指導(dǎo)任務(wù)。

1.模擬患者的培訓。我們初次選擇醫(yī)學相關(guān)專業(yè)人員進行培訓，可節(jié)約大量時間及培訓經(jīng)費，另一個優(yōu)勢在于逼真，表觀上更接近真實的患者，幫助醫(yī)學生很好的理解病情。依照所制訂的培訓計劃，SP模擬患者的培訓主要集中在強化基礎(chǔ)知識上。根據(jù)考核要求初步編寫SP劇本，并選擇解剖學、診斷學、生理學和病理生理學等基礎(chǔ)醫(yī)學及體格檢查內(nèi)容，通過精品理論授課、反復(fù)觀看視頻等方式對SP進行培訓。解剖學使得SP更全面地掌握各重要臟器的正常部位與疾病不適感的投射部位；診斷學的學習幫助SP更深入地理解不同疾病所引起的不同癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及其相關(guān)性；體格檢查對SP的強化突出表現(xiàn)在細化檢查項目、規(guī)范檢查手法、器械使用要求等方面。

2.表演技巧的培訓。SP的表情和肢體語言對疾病的診斷常常具有一定的導(dǎo)向作用[4]。SP在表演劇本時不能用夸張的動作來誤導(dǎo)學生，更不能用暗示性的表演來誘導(dǎo)學生。SP能否將劇本中設(shè)計的患者不適感通過語言、表情和軀體反應(yīng)客觀、準確的表現(xiàn)出來，表演技巧的掌握顯得尤為重要。鑒于此，我院邀請藝術(shù)學校的老師，對SP進行表演動作演示和技巧培訓，使SP更好的模擬臨床診療情景配合教學與考核。

3.模擬實踐訓練。根據(jù)教學大綱，結(jié)合臨床內(nèi)、外、婦、兒四大系統(tǒng)常見病制定典型示范病例，同時參照表演培訓，進一步完善細化SP劇本，包括問診要點、查體項目及手法規(guī)范等。模擬實踐訓練是學生以臨床醫(yī)生的身份對SP扮演的患者進行模擬診療，重點完成病史采集、體格檢查（陽性體征病例提示），然后提出該病需做的輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療原則等。模擬實踐訓練要求SP依照劇本掌握并思考問診及體格檢查中出現(xiàn)的內(nèi)容，盡量全真化地模擬病例，在反復(fù)的模擬訓練中，細化培訓內(nèi)容，全面提升培訓表演的技巧、全面規(guī)范考核評分的量化。

4.SP作為評估者、指導(dǎo)者的培訓。選擇SP作為評估者及指導(dǎo)者進行了培訓，在國內(nèi)外應(yīng)用較少。我院選擇醫(yī)務(wù)人員作為SP還能同時兼顧評估者及指導(dǎo)者身份，強調(diào)系統(tǒng)性、針對性和條理化。本培訓旨在使SP能迅速詳細地解釋評估表中各項目的的意義、評分標準；完全清楚學生的問診內(nèi)容是否必要、是否漏問，體格檢查方法是否正確；可以適時給予學生指導(dǎo)、規(guī)范操作要領(lǐng)。在此過程中我們認識到，SP作為評估者及指導(dǎo)者的培訓面要廣，涉及多學科臨床專業(yè)知識，基礎(chǔ)知識需不斷強化；我們也意識到，SP作為評估者及指導(dǎo)者在評估和指導(dǎo)過程中的客觀性、技巧性與一致性需進一步強化。

二、SP在臨床教學與考核中的應(yīng)用

SP技術(shù)在醫(yī)學教育中所承擔的重要任務(wù)就是對醫(yī)學生和醫(yī)師的臨床技能進行教學及考核。

（一）臨床教學中的應(yīng)用

醫(yī)學教育的最根本目的在于臨床教學，即教會學生在現(xiàn)實的臨床診病過程中如何準確的收集與了解患者的病情，如何在脫離課本的錯綜復(fù)雜的實際中精確的分析出問題關(guān)鍵、判斷結(jié)果、抓住根本原因[5]。SP技術(shù)在臨床教學中的作用緊扣此目標，即主要體現(xiàn)在臨床教學的采集病史和診斷學查體上。

1.病史采集。病史采集的完整性與準確性直接關(guān)系到疾病的診斷與治療。根據(jù)教學大綱中要求同學們掌握的基本內(nèi)容，涵蓋骨科、泌尿外科、心胸外科、普外科、呼吸內(nèi)科、消化科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌及兒科等科目，從內(nèi)、外、婦、兒科各選擇6個病種，包含了發(fā)熱、咳嗽、胸痛、腹痛、血尿等癥狀的共24個病例（如支氣管哮喘急性發(fā)作、急性闌尾炎、冠心病、腎病綜合征等）引入SP教學。經(jīng)過專業(yè)培訓后，對所扮演的已設(shè)定典型病例中能夠體現(xiàn)的癥狀（如頭暈、胸悶等），SP可予以全面細致的展現(xiàn)。安排學生利用SP反復(fù)自由練習問診，利于學生靈活并熟練掌握問診內(nèi)容及技巧，利于培養(yǎng)學生以病人為中心的臨床思維，利于提升學生臨床表達與醫(yī)患溝通能力。

2.診斷查體。診斷查體起到了搜集病情客觀資料的作用，具有較高的實踐性和思辨性，要求內(nèi)容全面系統(tǒng)、順序合理流暢。根據(jù)全身體格檢查的基本要求，依照先整體后局部、從上到下、自前向后、自外向內(nèi)、先左后右的順序原則，按照視觸叩聽順序（腹部為視聽叩觸）的檢查手法進行查體。根據(jù)所設(shè)定的典型病例（如新生兒肺炎、急性膽囊炎等），對于能夠體現(xiàn)的體征（如氣喘、疼痛等），SP極力予以表現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上，學生需根據(jù)具體病人具體分析，靈活性、針對性的進行診斷查體，做到融會貫通、綜合應(yīng)用。SP教學在這一環(huán)節(jié)更多起到了評估者及指導(dǎo)者的作用。

（二）臨床考核中的應(yīng)用

除教學外，SP還有一個重要方面就是考核評估?？己诉\用SP試點于我院實習生的技能考核，隨著我院教學改革的推進，畢業(yè)生技能考試采取了以SP為核心要素的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE），將考試內(nèi)容設(shè)計為表格式評分，學生參加多站點的考試，包括四個SP考站（含內(nèi)、外、婦、兒科各1個）、一個計算機考站（含影像診斷閱片、實驗室結(jié)果判斷、心電圖分析）、一個模擬考站（含心肺復(fù)蘇術(shù)及四大穿刺）、一個病例分析考站，除SP考站外，每個考站限時10分鐘。

在我們設(shè)定的SP考站中，考生需在15分鐘內(nèi)完成抽簽所示病種的問診病史、體格檢查，尤其在問診病史環(huán)節(jié)中，作為集模擬患者、評估者和指導(dǎo)者于一體的SP必須使每個學生面對同一難度的問題。當考核結(jié)束后，SP用5分鐘時間對學生的問診能力、查體技能、職業(yè)形象、溝通技巧等進行評分并反饋意見，從而完成考核。每個SP身兼4個不同病種的模擬、評估與指導(dǎo)任務(wù)；每場考試，SP面對不同學生針對不同病種的問診與查體。為保證考核的公平性，標準化病人會盡量避免在主觀上對不同學生的比較，并盡力保證在學生面前“表演”的一致性，力求公平、真實反饋學生表現(xiàn)[6]。將SP應(yīng)用于患者病史標準化、評分標準一致化的臨床技能培訓及考核，不僅能直觀的體現(xiàn)學生掌握臨床技能的水平、溝通表達能力、態(tài)度行為舉止和臨床思維能力，這些也在學生從醫(yī)道路上起到了極其重要的作用。

三、SP應(yīng)用的效果評價

利用學生參加教學、培訓、考核的經(jīng)歷，我們對SP關(guān)于表演的真實性與專業(yè)性、評分的系統(tǒng)性與客觀性、反饋的基本技能與溝通能力進行問卷評估；同時對學生在參與過程中的收獲與感想采用開放式反饋。結(jié)果顯示：大多數(shù)學生認為SP均能較好地配合學生完成相關(guān)內(nèi)容，客觀地給予學生相應(yīng)評分與評定，細致地指導(dǎo)學生全面問診與規(guī)范查體，使他們在臨床思維、基本技能、規(guī)范操作、溝通技巧等專業(yè)素質(zhì)方面有了綜合提升。

四、意義與展望

標準化病人克服了以往臨床教學或測驗中難以找到具有針對性病例的困難，給醫(yī)學生提供了與臨床極其相似的病例，避免了許多醫(yī)患矛盾，解決了臨床醫(yī)學教學資源不足的問題，達到客觀評估醫(yī)學生醫(yī)學知識、臨床技能和人文溝通等綜合素質(zhì)的考核目的，符合現(xiàn)代醫(yī)學生培養(yǎng)目標[7]。醫(yī)學生臨床思維的訓練一直是教學中的薄弱點，學生臨床思維能力，需要教師認真嚴謹?shù)慕虒?dǎo)，更離不開臨床中的實踐。標準化病人作為一種新的教學手段，應(yīng)用于模擬診療訓練，是解決這一問題的最佳方法，可大大提高學生標準化病史采集的能力，這種訓練更是能夠讓醫(yī)學生切身的感受臨床情景，對臨床問題的掌握更加準確和合理。采用標準化病人對醫(yī)學生進行問診、體格檢查訓練，在一定程度上緩解了臨床教學中存在的矛盾，有助于提高學生的臨床技能及溝通技巧，符合高等醫(yī)學教育的發(fā)展要求。

以標準化病人（SP）為核心要素的客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（OSCE），由于其眾多的考試內(nèi)容，使評價遍及教育目標分類學所包括的認知、情感和精神運動三個領(lǐng)域，充分發(fā)揮了臨床技能考試的功能，是與“全球醫(yī)學教育最基本要求”相匹配的新型考核評價體系[8]。無論在教學還是考核，目前我院將SP模擬患者、評估者和指導(dǎo)者的整合功能成功集中地應(yīng)用到了問診環(huán)節(jié)。我們?nèi)皂毑粩嗯?，加強師資培訓，提高教師的科研水平，將SP三位一體功能進一步運用到標準化查體中，讓學生以SP建構(gòu)為平臺，通過對個案病例的分析，構(gòu)建正確的診療思維框架，培養(yǎng)基本的診療技能。同時使SP在臨床教學與考核中承擔的模擬、評價、指導(dǎo)角色更加精準化，使SP在OSEC考試所反饋的效果評價更趨于完善化，為臨床醫(yī)師順利通過執(zhí)業(yè)考試、全面構(gòu)建臨床思維、扎實掌握技能操作、提升臨床職業(yè)素養(yǎng)奠定堅實的基礎(chǔ)。

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Abstract：Combined with the teaching and researching foundation of our hospital，we explored the form of training with the standardized patient as patient，assessor and conductor，standardized patients has been applied to clinical teaching，clinical skill training and assessment，which is beneficial for improving the students' clinical thinking ability，clinical skills and communication techniques.That is the requirement for the development of higher medical education，with board development stage.

Key words：standardized patient；coaching of SP；clinical teaching；OSCE