政府回應(yīng)的是需要還是需求？*
——對(duì)“送醫(yī)下基層”的一種解釋

□ 郎友興 薛曉婧

內(nèi)容提要 在中國(guó)，長(zhǎng)期以來(lái)公共醫(yī)療資源投入嚴(yán)重不足，加上配置不合理，這種不合理性主要表現(xiàn)在醫(yī)療資源“上大下小”與醫(yī)療需求“上小下大”之間的供需矛盾，因而，受到社會(huì)的廣泛批評(píng)。為此，自2012年底以來(lái)，浙江省推進(jìn)實(shí)施了“雙下沉、兩提升”工程。送醫(yī)下基層是政府對(duì)社會(huì)的回應(yīng)，所以，有必要從政府回應(yīng)性的視角來(lái)討論。基于經(jīng)驗(yàn)研究，本文指出“送醫(yī)”不能真正解決公共醫(yī)療資源的問(wèn)題，這主要是因?yàn)樗歪t(yī)的過(guò)程中政府回應(yīng)本身有局限性，即沒(méi)有區(qū)分需求和需要，使醫(yī)療資源錯(cuò)配給了不需要的人。其結(jié)果一是資源浪費(fèi)，二是塑造出不滿足的群眾，將問(wèn)題的解決無(wú)限延后。事實(shí)上，對(duì)政府回應(yīng)而言，其作用的發(fā)揮是有條件的，這個(gè)條件就是在回應(yīng)中須區(qū)分需要和需求，以滿足需要為前提，抑制需求。

長(zhǎng)期以來(lái)，在中國(guó)，公共醫(yī)療資源投入的不足、配置不合理引發(fā)了極大的社會(huì)矛盾，受到社會(huì)的廣泛批評(píng)，成為最近一、二十年來(lái)學(xué)者們關(guān)注的話題。這種不合理性主要表現(xiàn)在醫(yī)療資源“上大下小”與醫(yī)療需求“上小下大”之間的供需矛盾。為此，自2012年底以來(lái)，浙江省推進(jìn)實(shí)施了“雙下沉、兩提升”工程。2017年，省計(jì)生委進(jìn)一步明確提出“通過(guò)‘城市醫(yī)院下沉、醫(yī)學(xué)人才下沉’，達(dá)到縣域醫(yī)療衛(wèi)生‘服務(wù)能力提升、群眾滿意度提升’的目的”，以此深化醫(yī)改、推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革、優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置。①當(dāng)前對(duì)于這項(xiàng)政策的研究主要包括對(duì)下沉方式的梳理、對(duì)資源下沉效果的評(píng)估以及對(duì)優(yōu)勢(shì)與問(wèn)題的歸納。②這些研究從實(shí)踐層面對(duì)資源下沉的技術(shù)細(xì)節(jié)作出了客觀的分析，給出了建議，但尚不足以解釋人們的困惑。

一、現(xiàn)象與問(wèn)題

浙江省嘉興市A鎮(zhèn)的情況表明，該鎮(zhèn)目前所進(jìn)行的“送醫(yī)下基層”活動(dòng)中的預(yù)約醫(yī)療專家在那里遭遇了某種程度的冷遇。而在省內(nèi)其他已經(jīng)實(shí)施了預(yù)約醫(yī)療專家的制度的地區(qū)，也常有居民不能如期赴約，甚至忘記自己預(yù)約的情況。即便政府為了吸引患者在基層就診，提高了基層醫(yī)保報(bào)銷比例，情況依然沒(méi)有改善。政府“做好事”，但社會(huì)大眾似乎不領(lǐng)情，至少并不在意。

此外，既然政策的最終目的是為了優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推動(dòng)分級(jí)診療制度的建立，而“送醫(yī)下基層”③作為提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力的關(guān)鍵手段，本身是為這個(gè)目的服務(wù)的，那么在“送醫(yī)”的過(guò)程中逐步改善民眾的就醫(yī)習(xí)慣，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能定位顯然是其中應(yīng)有之義。因此，一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)基層不能治愈患者時(shí)，應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，而非將專家派下來(lái)。“送醫(yī)”行為是違背分級(jí)診療原則的，本身并不利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

綜合以上兩點(diǎn)可見(jiàn)，作為政府回應(yīng)社會(huì)訴求而進(jìn)行的醫(yī)療資源再分配實(shí)踐，“送醫(yī)下基層”并沒(méi)有達(dá)到其政策設(shè)計(jì)的初衷。事實(shí)上，這類現(xiàn)象不止出現(xiàn)在醫(yī)療界，在其他不少領(lǐng)域中也或多或少地存在著。因此，對(duì)這一現(xiàn)象的成因進(jìn)行分析，有利于認(rèn)識(shí)政策意圖與政策結(jié)果之間的復(fù)雜關(guān)系。本文嘗試以政府回應(yīng)為理論視角，通過(guò)分析政府回應(yīng)中客體——需要與需求對(duì)回應(yīng)效果的影響，對(duì)“送醫(yī)下基層”過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行解釋。

二、“送醫(yī)下基層”與政府的回應(yīng)

本文將首先梳理現(xiàn)有關(guān)于政府回應(yīng)作用的討論，然后再討論政府回應(yīng)中的“需求”和“需要”的問(wèn)題。

（一）關(guān)于政府回應(yīng)作用的理論爭(zhēng)辯

政府回應(yīng)是指現(xiàn)代政府公共管理的過(guò)程中，對(duì)公眾的需求和所提出的問(wèn)題做出積極敏感的反應(yīng)和回復(fù)的過(guò)程。④這一概念是伴隨著20世紀(jì)80年代末期的新公共管理運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)的，目的是應(yīng)對(duì)官僚體制的僵化、封閉和低效?，F(xiàn)有對(duì)政府回應(yīng)的研究主要集中在兩個(gè)方面：一是將政府回應(yīng)作為治理的手段，討論其所能夠發(fā)揮的作用；二是討論政府回應(yīng)本身在不同政治制度下的表現(xiàn)形式。本文主要關(guān)注于前者。

總的來(lái)說(shuō)，在目前學(xué)術(shù)界中，關(guān)于政府回應(yīng)的作用主要存在兩種觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)認(rèn)為，政府回應(yīng)對(duì)于治理有著積極的作用。俞可平教授認(rèn)為，回應(yīng)性是政府責(zé)任的延伸，政府的回應(yīng)程度越高，善治程度越高。⑤從這一視角出發(fā)，新公共管理理論的先驅(qū)戴維·奧斯本和特德·蓋布勒、麥克爾·巴澤雷、拉塞爾·M·林登等學(xué)者在思考政府改革的時(shí)候提出了政府的行動(dòng)要遵循顧客導(dǎo)向，回應(yīng)社會(huì)訴求。⑥在中國(guó)學(xué)界對(duì)政府回應(yīng)作用的研究中也存在這樣的觀點(diǎn)。例如，原丁認(rèn)為，政府回應(yīng)性和有效性是構(gòu)成“善治”的基本要素，也是建設(shè)服務(wù)型政府的重要組成。⑦李燕等認(rèn)為，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的回應(yīng)能力有利于提升其農(nóng)村公共物品的供給績(jī)效。⑧

然而，另一派觀點(diǎn)卻認(rèn)為政府回應(yīng)的作用有限。劉兆新認(rèn)為，以回應(yīng)性作為政府改革的支點(diǎn)容易導(dǎo)致回應(yīng)過(guò)載，使政府疲于應(yīng)付各種分散的社會(huì)偏好，最終或造成整個(gè)社會(huì)的不可治理狀態(tài)，或削弱政府對(duì)公共資源合理規(guī)劃的動(dòng)力產(chǎn)生集體不負(fù)責(zé)，而且政府回應(yīng)本身也存在不平衡性。⑨社會(huì)群體所具有的不同的客觀條件決定了他們對(duì)政府的影響力也是不同的。在參與民主制度安排下，相比弱勢(shì)群體，擁有豐富政治資源的公民的訴求更易引發(fā)政府回應(yīng)。⑩對(duì)于不設(shè)競(jìng)爭(zhēng)性選舉機(jī)制、公民參與相對(duì)不發(fā)達(dá)的威權(quán)主義國(guó)家而言，政府在回應(yīng)社會(huì)需求上也是具有選擇性的。通常來(lái)講，本地公民集體表達(dá)的、與經(jīng)濟(jì)發(fā)展緊密相關(guān)的單一訴求更容易得到回應(yīng)。?

從以上爭(zhēng)論中可以看出，政府回應(yīng)作用的發(fā)揮受到一些客觀條件的影響和制約?，F(xiàn)有研究將這些條件歸納為：

（1）制度環(huán)境。制度是人行為的框架，是“指導(dǎo)、修正個(gè)人行為動(dòng)機(jī)、支配和影響人類行為的因素”，“是治理、管理的基礎(chǔ)，因而地方政府回應(yīng)的實(shí)現(xiàn)在很大程度上都取決于現(xiàn)行制度環(huán)境”。?“只有在穩(wěn)定、合理的制度環(huán)境的保障之下，社會(huì)的各項(xiàng)工作才能運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)，各項(xiàng)職能才能實(shí)現(xiàn)。政府回應(yīng)的實(shí)現(xiàn)要求有完善的制度環(huán)境作保障”。?

（2）政府是否具有公信力。政府信任是政府與公民互動(dòng)、合作的微觀基礎(chǔ)，對(duì)國(guó)家治理以及政府回應(yīng)效果的發(fā)揮有著至關(guān)重要的作用。在一個(gè)民眾對(duì)政府信任度較高的社會(huì)中，政府回應(yīng)往往容易被社會(huì)接受、信任，從而有效地安撫民眾情緒，加快問(wèn)題的解決。相反，若民眾對(duì)政府不夠信任，認(rèn)為政府的表態(tài)不可信，那么政府和民眾就難以走向合作共治。因此，政府回應(yīng)能否發(fā)揮作用，一定程度上依賴于所處的政治環(huán)境中民眾對(duì)政府的信任度。

（3）參與機(jī)制與公民參與。新公共管理理論和新公共服務(wù)理論都認(rèn)識(shí)到，人們比政府更加了解自己的需要，所以真正有效率的服務(wù)供給方式是授權(quán)社區(qū)，動(dòng)員人們參與到社會(huì)項(xiàng)目之中。而政府的工作只是扮演催化劑的角色，對(duì)這種參與進(jìn)行回應(yīng)。?參與機(jī)制的完善能夠?yàn)檎疀Q策和行為提供充足的信息基礎(chǔ)，便于政府做出合乎社會(huì)現(xiàn)實(shí)的決策。

（4）回應(yīng)機(jī)制與回應(yīng)載體。隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是互聯(lián)網(wǎng)、微博、微信等新媒體的興起，人民獲取信息和相互交流的渠道日益廣泛。政府和民眾之間信息不對(duì)稱的狀況逐漸被改變。原本被動(dòng)、生硬、渠道單一，甚至敷衍搪塞的政府回應(yīng)方式已經(jīng)難以滿足當(dāng)前群眾對(duì)政府回應(yīng)的要求。在這一背景下，政府若希望發(fā)揮回應(yīng)的積極作用，就必須要完善、甚至創(chuàng)新回應(yīng)機(jī)制和載體，使之適應(yīng)新時(shí)代的特點(diǎn)。?

（5）回應(yīng)能力問(wèn)題。政府回應(yīng)能否發(fā)揮作用，能力是其中的關(guān)鍵。余超文將政府回應(yīng)能力界定為 “政府在公共治理過(guò)程中基于公共利益最大化而對(duì)社會(huì)現(xiàn)有的和潛在的需求進(jìn)行感受、反應(yīng)、溝通和處理的能力?！?顏佳華等進(jìn)一步將政府回應(yīng)能力分為認(rèn)知力、反應(yīng)力、處置力、調(diào)控力。他們認(rèn)為認(rèn)知力是元能力，反應(yīng)力是核心能力，處置力是根本能力，調(diào)控力是關(guān)鍵能力。?它是廣義的國(guó)家能力的重要方面和綜合體現(xiàn)。社會(huì)保障制度作為政府回應(yīng)人民需求或需要的具體體現(xiàn)，其作用的發(fā)揮極大地依賴于國(guó)家建制能力、汲取能力和分配能力。劉軍強(qiáng)在對(duì)中國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的研究中，對(duì)國(guó)家能力進(jìn)行了量化，并證實(shí)了政府的財(cái)政能力和行政能力對(duì)職工醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)展具有關(guān)鍵的作用。?Mares認(rèn)為現(xiàn)行國(guó)家制度的能力，尤其是能否有效集合社會(huì)保險(xiǎn)制度凈貢獻(xiàn)者的能力影響了不同群體對(duì)社會(huì)保障政策的偏好，進(jìn)而影響政策效果。?

然而，在對(duì)政府回應(yīng)能力的研究中，我們尚缺乏對(duì)政府認(rèn)知力的研究和了解。認(rèn)知力是政府回應(yīng)能力中的元能力。只在感知、分辨、理解民眾的訴求的基礎(chǔ)上，政府才能精準(zhǔn)地進(jìn)行回應(yīng)。但對(duì)這一能力的討論在現(xiàn)有關(guān)于政府回應(yīng)的文獻(xiàn)中尚未引起足夠重視。這主要體現(xiàn)在學(xué)界定義 “政府回應(yīng)”時(shí)不加區(qū)分地使用“需要”（needs）和“需求”（demands/wants）作為回應(yīng)客體。中國(guó)知網(wǎng)上所能找到的關(guān)于政府回應(yīng)的文章中，對(duì)回應(yīng)客體的界定大概出現(xiàn)了需求（demands）、需要（needs）和偏好三種表達(dá)。?盡管這三種表達(dá)之間存在一定的相似性，但并不能相互替代。從詞義上看，“需求”（demands）強(qiáng)調(diào)的是民眾的主觀心理狀態(tài)，并非一定是客觀上的缺乏；而“需要”（needs）則指向一種客觀的匱乏狀態(tài)?。人的基本需要如果不能得到滿足，這種缺乏狀態(tài)將損害人的生命意義。?需要是長(zhǎng)期穩(wěn)定存在的，可以被滿足，而需求則是暫時(shí)的、無(wú)盡的?；貞?yīng)兩者所需的資源不同。因此，對(duì)于政府來(lái)說(shuō)，在資源擁有量不變的情況下，能否辨別“需求”和“需要”，辨別之后將目標(biāo)設(shè)定為回應(yīng)“需求”還是滿足“需要”將影響回應(yīng)作用的發(fā)揮。

（二）政府回應(yīng)中的“需求”和“需要”之辨析

“送醫(yī)下基層”作為政府應(yīng)用行政手段調(diào)配醫(yī)療資源，回應(yīng)民眾對(duì)醫(yī)療可及性、便捷性需求/需要的具體措施，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的治理中被反復(fù)應(yīng)用。建國(guó)以來(lái)，我國(guó)開展了兩波“送醫(yī)下基層”活動(dòng)。這兩次“送醫(yī)”行為的目的都是為了提升孱弱的基層服務(wù)能力以滿足群眾的就醫(yī)“需要”，甚至連所運(yùn)用策略都大體相同。而且，不管是從制度穩(wěn)定性、參與機(jī)制的完善性，還是從政府財(cái)政能力等角度來(lái)講，第二次“送醫(yī)”行為所具備的條件顯然要優(yōu)于第一次。那么，為什么第二波會(huì)出現(xiàn)文章開篇所描繪的令人啼笑皆非的場(chǎng)景，而第一次卻廣受贊譽(yù)呢？觀察事件可以發(fā)現(xiàn)，20世紀(jì)50年代末的“送醫(yī)下鄉(xiāng)”是以滿足客觀“需要”為前提的，但在如今的“送醫(yī)”過(guò)程中，政府對(duì) “需要”滿足中還摻雜著對(duì)主觀的“需求”的回應(yīng)，由此導(dǎo)致政府不但沒(méi)有滿足需要，還拔高了民眾的預(yù)期，為合理配置醫(yī)療資源帶來(lái)了新的難題。區(qū)分“需求”和“需要”也應(yīng)被視為影響政府回應(yīng)效果的重要條件。

20世紀(jì)50年代末政府在組織醫(yī)生下鄉(xiāng)時(shí)不但對(duì)農(nóng)民的需求和需要進(jìn)行了區(qū)分，而且以精準(zhǔn)地回應(yīng)“需要”為主，努力抑制主觀“需求”。建國(guó)初期，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生形勢(shì)非常嚴(yán)峻。本就匱乏的醫(yī)療資源大多集中于城市，農(nóng)村中衛(wèi)生資源匱乏，各類疫情頻發(fā)?；趯?duì)這一現(xiàn)實(shí)情況的認(rèn)識(shí)，在發(fā)動(dòng)“送醫(yī)下鄉(xiāng)”時(shí)，毛澤東就明確指出，對(duì)于貧病交加的農(nóng)民來(lái)說(shuō)，以最低的成本獲得生存的機(jī)會(huì)是真實(shí)、客觀的“需要”。切實(shí)滿足這種需要，是對(duì)農(nóng)民生命權(quán)的保障。對(duì)廣大農(nóng)村來(lái)說(shuō)，醫(yī)療還不是“錦上添花”的問(wèn)題，而是“雪中送炭”的問(wèn)題。沿著這一思路，在全國(guó)從20世紀(jì)50年代末開始進(jìn)行的“送醫(yī)下鄉(xiāng)”活動(dòng)中就非常注重成本核算性、在地性和親民性。在開展巡回醫(yī)療的過(guò)程中，這些輸送下鄉(xiāng)的醫(yī)療人員不但必須順應(yīng)醫(yī)療條件的變化，從?？漆t(yī)生變?yōu)槿漆t(yī)生，適應(yīng)簡(jiǎn)陋的醫(yī)療衛(wèi)生條件，還要接受“貧下中農(nóng)再教育”，在工作中抑制展示尖端醫(yī)療技術(shù)的沖動(dòng)，不斷思考如何用最普通的辦法醫(yī)治疾病，為尖端技術(shù)“去魅”，從而反過(guò)來(lái)平抑農(nóng)民對(duì)高精尖醫(yī)療技術(shù)的主觀 “需求”。不但如此，毛澤東還批評(píng)目前醫(yī)學(xué)研究過(guò)度關(guān)注尖端問(wèn)題，反而忽視了常見(jiàn)病、多發(fā)病的預(yù)防和治療。他指出：“尖端的問(wèn)題不是不要，只是應(yīng)該放少量的人力、物力，大量的人力、物力應(yīng)該放在群眾最需要解決的問(wèn)題上去?！?再一次強(qiáng)調(diào)了滿足人民群眾的客觀需要應(yīng)該成為政府回應(yīng)的基礎(chǔ)。現(xiàn)實(shí)證明了這一理念的正確性。按照這一思路進(jìn)行的“送醫(yī)”行為極大地改善了農(nóng)村地區(qū)的健康狀況，提升了國(guó)家整體的健康水平，收獲了廣泛的贊譽(yù)。

然而，在目前中國(guó)正在進(jìn)行的“送醫(yī)下基層”中，需求和需要在一定程度上被混淆了。下面我們將通過(guò)浙江省嘉興市秀洲區(qū)A鎮(zhèn)的情況來(lái)展示這種“混淆”的危害，從而進(jìn)一步論證區(qū)分兩者的必要性。

秀洲區(qū)A鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)較為富庶，人均年收入28512元，但人口結(jié)構(gòu)復(fù)雜。全鎮(zhèn)共有人口100943人，其中流動(dòng)人口占70%，戶籍人口占30%。流動(dòng)人口中，老年人占0.82%，兒童占16%。戶籍人口中老年人占6%，兒童占14%。全鎮(zhèn)戶籍人口中，慢性病患者，包括高血壓、糖尿病、結(jié)核病患者共5311人，占17%；殘疾人614人，占2%；嚴(yán)重精神障礙患者123人，占0.4%。流動(dòng)人口患病率未被統(tǒng)計(jì)。因此，即便政府能夠根據(jù)戶籍人口的健康狀況有針對(duì)性地提供醫(yī)療服務(wù)，對(duì)流動(dòng)人口也是束手無(wú)策的。但鎮(zhèn)中流動(dòng)人口卻占了大部分，是鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)的主要消費(fèi)者。由此可見(jiàn)，疾病中的差異性與經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)環(huán)境和年齡等多重因素相互疊加，增加了政府瞄準(zhǔn)社會(huì)需要和需求的難度，使鎮(zhèn)政府在“送醫(yī)”的過(guò)程中混淆了需求和需要，從而為“送醫(yī)”中出現(xiàn)的許多問(wèn)題埋下了伏筆。

2018年，A鎮(zhèn)衛(wèi)生院與一家民辦醫(yī)院借著區(qū)人大落實(shí)“八項(xiàng)民生實(shí)事”的東風(fēng)達(dá)成合作協(xié)議。作為初到秀洲區(qū)的民營(yíng)三級(jí)醫(yī)院，為了打響品牌，禮德醫(yī)院對(duì)本次合作十分重視，每天都會(huì)派本院醫(yī)生到A鎮(zhèn)衛(wèi)生院出診。出診醫(yī)生是來(lái)自兒科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科等九個(gè)科室的專家。醫(yī)院院長(zhǎng)作為專家中的一員更是堅(jiān)持出診，甚少缺席。按理來(lái)說(shuō)，如此優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源出現(xiàn)在家門口，病人應(yīng)該蜂擁而至。但實(shí)際的情況卻是出診的醫(yī)生遇冷，甚至有時(shí)會(huì)出現(xiàn)出診醫(yī)生枯坐一上午等不到一個(gè)病人的情況。誠(chéng)然，正如醫(yī)院管理人員所說(shuō)，宣傳不到位或許可以在一定程度上解釋項(xiàng)目初期出診專家遇冷，但不是根本原因。人們常說(shuō)的，“酒香不怕巷子深”，對(duì)于愛(ài)喝酒的人來(lái)說(shuō)自然如此，但對(duì)于不喝酒的人來(lái)說(shuō)，就算把好酒送到面前，恐怕也不會(huì)受到青睞。每個(gè)人所處的客觀環(huán)境不同，具體需要也會(huì)存在差異。醫(yī)院所提供服務(wù)本身是否確實(shí)為患者迫切需要才是解釋服務(wù)能否受到歡迎的根本原因。

三、醫(yī)療資源錯(cuò)配后的兩大后果

在送醫(yī)的過(guò)程中，不注重區(qū)分民眾的需求和需要，對(duì)兩者進(jìn)行無(wú)差別的回應(yīng)，將限制政府回應(yīng)作用的發(fā)揮，損害“送醫(yī)”行為的效果。這具體表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。

一是產(chǎn)生資源錯(cuò)配，造成資源的浪費(fèi)。

稍加梳理就會(huì)發(fā)現(xiàn)，在禮德醫(yī)院 “送醫(yī)下基層”的過(guò)程中存在六類不同的目標(biāo)群體。這些群體由于身處不同的客觀條件，面臨著不同的匱乏狀態(tài)，因而有著不同的需要。醫(yī)生群體內(nèi)部可以區(qū)分出三類。（1）年輕醫(yī)生。迫于晉升壓力和日常業(yè)務(wù)的需要，他們迫切地希望獲得學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的機(jī)會(huì)。（2）年紀(jì)較大的、已經(jīng)沒(méi)有晉升潛力卻尚未面臨退休的醫(yī)生。一方面，他們也像年輕醫(yī)生一樣需要提升技術(shù)以為未來(lái)跳槽、換崗作準(zhǔn)備；另一方面，由于經(jīng)濟(jì)和生活壓力，他們又不希望外來(lái)醫(yī)生搶走病人，降低他們的工作績(jī)效，給他們?cè)斐山?jīng)濟(jì)上的損失。（3）即將退休的老醫(yī)生。由于他們的工作生涯已接近尾聲，因此對(duì)“送醫(yī)”行為沒(méi)有特別的期待和需要。居民內(nèi)部也可以區(qū)分為：（4）行動(dòng)受限群體，主要是指那些由于身體狀況欠佳導(dǎo)致行動(dòng)范圍縮小、行動(dòng)能力減弱，以至于難以往返居住地和醫(yī)院的人群，如老年人、殘疾人等。對(duì)于他們來(lái)說(shuō)，最為迫切的需要是能夠送上門的醫(yī)療服務(wù)，從而減少他們出行的困難。（5）資源受限群體。這主要指由于其所掌握的資源不足以支持他們尋求所需的醫(yī)療服務(wù)，從而使就醫(yī)選擇權(quán)受到限制的群體，如流動(dòng)人口、農(nóng)民工等。他們的迫切需要是相對(duì)廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。（6）剩下的部分可以統(tǒng)稱為自由人群體。這一群體掌握的資源較為充沛又行動(dòng)自如，對(duì)醫(yī)療服務(wù)有著極大的自由選擇權(quán)?？梢哉f(shuō)，基本就醫(yī)需要已經(jīng)被滿足，并不需要額外的“送醫(yī)”行為。

既然“送醫(yī)”行為被定位為合理配置醫(yī)療資源的組成部分、惠民實(shí)事，那么按照正常的邏輯，在“送醫(yī)”行為中應(yīng)有針對(duì)性地為這六類人群的不同需要制定差異化的“送醫(yī)”方式。例如，為行動(dòng)受限的群體送醫(yī)上門，為資源受限群體減免醫(yī)療費(fèi)用、平抑自由人群體的需求增長(zhǎng)等。然而實(shí)際上，在具體操作過(guò)程中，無(wú)論是政府還是服務(wù)提供商都沒(méi)有注意到這一點(diǎn)，而是用無(wú)差別的政策回應(yīng)了他們的不同需要/需求。

首先，在技術(shù)幫扶時(shí)，只看到了醫(yī)生群體對(duì)尖端技術(shù)的需要，卻沒(méi)有關(guān)注到他們的經(jīng)濟(jì)需要，使得某些年資稍長(zhǎng)、已喪失晉升可能性但尚未面臨退休的醫(yī)生因擔(dān)心病人被搶走、影響自己的業(yè)績(jī)而對(duì)外來(lái)醫(yī)生心生抵觸。明明應(yīng)該成為寶貴培訓(xùn)資源的專家被當(dāng)成是競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，削弱了出診專家?guī)头龅臒崆?，使幫扶效果打了折扣。尷尬的局面使兩家醫(yī)院不得不商量能否通過(guò)將外來(lái)專家的工作量贈(zèng)送給衛(wèi)生院醫(yī)生來(lái)解決這一問(wèn)題。

其次，由于對(duì)病人客觀需要的認(rèn)識(shí)不足，使得“送醫(yī)”行為對(duì)一部分民眾的需要回應(yīng)不足，而對(duì)另一部分民眾回應(yīng)過(guò)度。從禮德醫(yī)院到禾鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有20分鐘車程，而且路況極好，真正艱難的反而是從居住的村莊到鎮(zhèn)衛(wèi)生院的路程?？墒?，偏偏資源下沉到鎮(zhèn)一級(jí)就停止了。對(duì)于行動(dòng)不便的人來(lái)說(shuō)，就醫(yī)的困難依舊存在，客觀需要依然沒(méi)有被滿足，他們依舊需要麻煩家人送至醫(yī)院。而對(duì)于病人家屬而言，既然已經(jīng)走過(guò)了難走的鄉(xiāng)間小路，為何不再多開20分鐘車，到硬件和軟件條件都更勝一籌的禮德醫(yī)院就醫(yī)呢？其次，對(duì)于資源限制性群體來(lái)說(shuō)，“送醫(yī)”行為對(duì)醫(yī)保報(bào)銷制度作出的改變并不足以滿足他們的需要。部分地區(qū)異地就醫(yī)報(bào)銷項(xiàng)目參考就醫(yī)地醫(yī)保目錄，報(bào)銷比例仍舊按照參保地政策施行，但不同地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用水平不同。再加上門診一般不能報(bào)銷，而且他們可能本身就未參保。所以，對(duì)這部分人來(lái)說(shuō)，小病一般會(huì)選擇到村衛(wèi)生站或者收費(fèi)便宜的小型診所，大病則直接回家鄉(xiāng)治療。不少外來(lái)務(wù)工人員都表示：如果不是大病，他們不會(huì)去大醫(yī)院看病，因?yàn)榭床≠F，看一次幾百塊，有時(shí)候還治不好，還不如小診所實(shí)在。然而，那些本不需要“送醫(yī)”行為的自由人群體卻可以自由地享受它。盡管如此，他們通常也是不屑在鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)。嘉興市一位醫(yī)療系統(tǒng)的官員坦言：下基層的收效甚微是可以預(yù)期到的，如同既然能去大飯店吃飯，為何還要去小飯館，又不差那幾個(gè)錢。對(duì)于這類人群來(lái)說(shuō)，“送醫(yī)”行為只是為他們偶爾的方便而存在的權(quán)宜選擇，即為了滿足需求（demands）而已。

由此可見(jiàn)，在醫(yī)療資源總量不變的情況下，不區(qū)分需求和需要的“送醫(yī)”行為會(huì)將本該用在其他群體身上的資源錯(cuò)配給不需要的人，增加資源運(yùn)用和配置的機(jī)會(huì)成本，降低資源的利用率，造成資源浪費(fèi)。

二是塑造出永不滿足的民眾，增加政府負(fù)擔(dān)，無(wú)益于問(wèn)題的最終解決。

由于每個(gè)人自身的客觀需要不同，個(gè)人能夠從平等的服務(wù)供給中獲得的益處是有差異的。?相比較兩類限制性群體，自由人群體獲得醫(yī)療服務(wù)的能力更強(qiáng)。因此，看似平等地施加于社會(huì)的“送醫(yī)下基層”政策，實(shí)際結(jié)果是迎合了自由人群體的主觀需求。

而從政府的主觀意圖來(lái)看，與20世紀(jì)50年代末期抑制“需求”的思路不同，目前的“送醫(yī)”行為對(duì)“需求”是迎合的、甚至是鼓勵(lì)的。在談?wù)摗搬t(yī)療資源下沉”相關(guān)案例時(shí)，政府和媒體常常使用“優(yōu)質(zhì)的”，而非“實(shí)用的”來(lái)形容醫(yī)療資源。優(yōu)質(zhì)是一個(gè)價(jià)值判斷，是依據(jù)人為標(biāo)準(zhǔn)作出的；而實(shí)用是事實(shí)判斷。就醫(yī)療實(shí)踐而言，能否治愈疾病就是評(píng)判所用醫(yī)療技術(shù)是否實(shí)用的標(biāo)準(zhǔn)，這是客觀的。優(yōu)質(zhì)的并不一定是適合的、實(shí)用的。相關(guān)政策文本和媒體報(bào)道用“優(yōu)質(zhì)”來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療資源和服務(wù)，這本身就說(shuō)明“送醫(yī)”行為更大的意圖是回應(yīng)人們的主觀需求，而非滿足客觀需要。

然而，在資源有限的情況下，民眾的需求是否應(yīng)該被政府迎合？迎合需求會(huì)產(chǎn)生什么后果？新公共管理理論認(rèn)為前一問(wèn)題的答案是肯定的。這個(gè)理論把公民比喻成顧客，強(qiáng)調(diào)政府要受顧客的驅(qū)使，盡力滿足顧客的需要（求）。?這個(gè)理論天然地認(rèn)為民眾對(duì)自己的需要和需求有著明確的認(rèn)知，所以政府迎合民眾能夠提高民眾的滿意度。但實(shí)際上，與需要所具有的客觀性不同，需求是非常主觀的，甚至在某種程度上是被塑造出來(lái)的。在民眾的基本需要被滿足后，他們常常會(huì)對(duì)自己還應(yīng)該要求什么（需求）感到困惑。

作者的實(shí)地調(diào)研表明，在基本醫(yī)療需要得到滿足之后，享有極大就醫(yī)選擇權(quán)的自由人群體實(shí)際上對(duì)等候時(shí)間的長(zhǎng)短、診療程序是否合理、檢查是否過(guò)度的問(wèn)題沒(méi)有清晰的認(rèn)識(shí)。只要醫(yī)生的診療行為違背其心意，就很容易遭到 “過(guò)度醫(yī)療”、“看病難”等責(zé)難。從這個(gè)意義上講，新公共管理理論的立論基礎(chǔ)是有問(wèn)題的。人的需求是模糊不清且沒(méi)有極限的，企圖用有限的資源去迎合人無(wú)限的需求將使政府陷入困境。首先，政府所迎合的需求并非客觀上對(duì)民眾有利。?案例中的患者以過(guò)度醫(yī)療為借口，希望能夠跳過(guò)必要的問(wèn)診環(huán)節(jié)以減少就診時(shí)間。如果政府迎合了這一需求，將可能對(duì)他和其他公眾的健康造成損害，是不負(fù)責(zé)任的行為。當(dāng)政府不顧公眾利益，企圖通過(guò)一味討好、奉承民眾來(lái)?yè)Q取民眾滿意和政權(quán)延續(xù)，政府存在的基礎(chǔ)也將受到威脅。

其次，更為重要的，無(wú)限度地迎合民眾的需求會(huì)生產(chǎn)出永不滿足的民眾，使政府陷入“越回應(yīng)，民眾越不滿”的怪圈，增加政府負(fù)擔(dān)。慣于被迎合的民眾只要稍不順意，便會(huì)因?yàn)檎疀](méi)有滿足他們的需求而不滿。長(zhǎng)期以來(lái)，政府和醫(yī)療服務(wù)提供者堅(jiān)持聲稱他們將盡可能提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)以滿足患者就醫(yī)需求。或許這個(gè)承諾已經(jīng)在相當(dāng)程度上兌現(xiàn)，民眾也曾對(duì)此表示滿意。但一旦所提供的服務(wù)不能滿足某些需求時(shí)，例如疾病不合自然規(guī)律地迅速痊愈、跳過(guò)必要的問(wèn)診程序以求方便等，某些民眾便會(huì)心生不滿。但對(duì)于政府來(lái)說(shuō)，干預(yù)疾病的自然規(guī)律和問(wèn)診程序都是不該去做的。如此一來(lái)，民眾的不滿將難以消解。

第三，迎合需求延后了問(wèn)題的解決。在醫(yī)療實(shí)踐中，認(rèn)識(shí)健康與疾病之間的界限是防止醫(yī)療資源浪費(fèi)的關(guān)鍵之一。人對(duì)健康的追求是無(wú)止境的，有些甚至已經(jīng)到了癡迷的程度?！敖】蛋V迷”（obsession with health）、健康成癮（health addictions）、健康主義（healthism）等現(xiàn)象正日益受到關(guān)注。這種癡迷如果不加控制，將使得治愈疾病變成一個(gè)遙不可及的目標(biāo)，無(wú)限延后了問(wèn)題的解決。另外，迎合公眾需求對(duì)資源配置結(jié)構(gòu)、配置方式等關(guān)鍵問(wèn)題的影響較小?！八歪t(yī)”行為若僅為緩和民眾對(duì)“看病難”問(wèn)題的不滿情緒，那么，在一定意義上講，只需要有足夠的財(cái)力和物力能夠儀式性的向基層派遣專家。然而，這種派遣的專家到底能在多大程度上改變患者的就醫(yī)習(xí)慣、使資源配置合理化則不在考慮之列。

結(jié) 語(yǔ)

政府“送醫(yī)下基層”行動(dòng)體現(xiàn)了政府對(duì)民眾健康需要和需求的關(guān)注、回應(yīng)，體現(xiàn)了政府的責(zé)任擔(dān)當(dāng)，這本身是值得肯定的，然而，其中所暴露出來(lái)的問(wèn)題也須引起注意，并嘗試解決。

本文認(rèn)為，“送醫(yī)下基層”過(guò)程中出現(xiàn)的資源浪費(fèi)問(wèn)題和回應(yīng)過(guò)載的危險(xiǎn)，來(lái)源于政府在回應(yīng)社會(huì)時(shí)沒(méi)有區(qū)分“需求”和“需要”。若要解決這一問(wèn)題，則需要加強(qiáng)政府的信息能力建設(shè)。以往研究表明，國(guó)家社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目失敗的原因在于，國(guó)家簡(jiǎn)單、直接甚至是粗糙的項(xiàng)目并不具有應(yīng)對(duì)地方具體情境的信息。?因此，在政府企圖回應(yīng)社會(huì)、服務(wù)社會(huì)時(shí)，必須細(xì)化信息的搜集工作，將信息的搜集落實(shí)到人們生活的方方面面。不但要關(guān)注用于管制社會(huì)的信息，還應(yīng)該關(guān)心人們生活狀態(tài)的信息。例如，目前政府對(duì)流動(dòng)人口的信息收集僅限于數(shù)量、居住地、年齡段占比，但對(duì)于他們的收入狀況、健康狀況等與其生活密切相關(guān)的卻鮮有涉及。然而，對(duì)民眾“需求”和“需要”的判斷恰恰源于對(duì)他們實(shí)際生活的觀察，粗糙的人口數(shù)據(jù)刻畫不出真實(shí)的生活狀態(tài)。歷史已經(jīng)證明了，不對(duì)民情進(jìn)行細(xì)致的考察就出臺(tái)政策，不僅無(wú)用，而且很有可能造成災(zāi)難。信息時(shí)代的來(lái)臨為政府信息能力的改善提供了契機(jī)，也為避免資源浪費(fèi)、回應(yīng)過(guò)載等問(wèn)題提供了可能。對(duì)于政府來(lái)說(shuō)，只有順應(yīng)時(shí)代潮流，提高信息的收集、運(yùn)用水平，才能更有效率地服務(wù)社會(huì)。

注釋：

① 《浙江省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)“雙下沉、兩提升”工作指南（試行）的通知》（浙衛(wèi)發(fā)【2017】26 號(hào)），2017年6月19日， http：//www.zjwjw.gov.cn/art/2017/6/19/art_1202101_7720 250.html（登陸時(shí)間：2018年8月16日20：57）。

② 尹新華：《某三甲醫(yī)院醫(yī)療資源整體下沉對(duì)基層醫(yī)療環(huán)境的影響》，《寧夏醫(yī)學(xué)雜志》2016年第38卷第1期;周巧巧：《杭州市級(jí)公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的舉措與探討》，《醫(yī)院管理論壇》2016年第33卷第12期。

③ 政策文本中的表達(dá)是“強(qiáng)基層”。本文使用“送醫(yī)下基層”的表達(dá)方式是為了兼顧“強(qiáng)基層”的目的和手段。這些手段包括在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立緊密/松散的醫(yī)療聯(lián)合體、派專家團(tuán)隊(duì)下基層培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員等。

④ 何祖坤：《關(guān)注政府回應(yīng)》，《中國(guó)行政管理》2000年第7期。

⑤ 俞可平：《全球治理引論》，《馬克思主義與現(xiàn)實(shí)》2002年第1期。

⑥ 戴維·奧斯本、特德·蓋布勒：《改革政府——企業(yè)家精神如何改革著公共部門》，周墩仁譯，上海譯文出版社2006年版;麥克爾·巴澤雷：《突破官僚制——政府管理的新愿景》，孔憲遂、王磊、劉忠慧譯，中國(guó)人民大學(xué)出版社2002年版;拉塞爾·M·林登：《無(wú)縫隙政府——公共部門再造指南》，汪大海、吳群芳譯， 中國(guó)人民大學(xué)出版社2002年版。

⑦ 原丁：《服務(wù)型政府回應(yīng)力研究》，中央編譯出版社2013年版。

⑧ 李燕、盛邦躍、孫云志：《公共產(chǎn)品視角下鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府回應(yīng)能力的重塑》，《經(jīng)濟(jì)縱橫》2007年第7期。

⑨ 劉兆鑫：《好政府不能“有求必應(yīng)”——對(duì)政府回應(yīng)性邏輯的質(zhì)疑和超越》，《理論月刊》2012年第2期。

⑩ Marcia Grimes and Peter Esaiasson， “Government Responsiveness：A Democratic Value with Negative Externalities?”，Political Research Quarterly 67,no.4，2014，p.12.

? Su Zheng and Meng Tianguang, “Selective Responsiveness：Online Public Demands and Government Responsiveness in Authoritatian China.”Social Science Research,no.59,2016,p.16.

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? 楊蓉蓉：《提高我國(guó)地方政府回應(yīng)能力問(wèn)題研究——基于人民網(wǎng)〈地方領(lǐng)導(dǎo)留言板〉的分析》，《理論導(dǎo)刊》2015年第6期。

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? “偏好”和“需求”類似，也主要指涉一種主觀的心理狀態(tài)。在本文中，可以歸類為“需求”，因此不再做單獨(dú)討論。

? 彭華民：《社會(huì)福利與需要滿足》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2008年版。

? 胡宜：《送醫(yī)下鄉(xiāng)：現(xiàn)代中國(guó)的疾病政治》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2011年版，第140頁(yè)。

? 阿馬蒂亞·森：《以自由看待發(fā)展》，任賾、于真譯，中國(guó)人民大學(xué)出版社2002年版。

? 需要說(shuō)明的是，英文版中此處使用的是needs。然而，根據(jù)本章中作者將公民比喻成顧客，強(qiáng)調(diào)要盡量滿足顧客所體現(xiàn)的意圖，needs的含義與本文的需求類似，強(qiáng)調(diào)政府對(duì)民眾的有求必應(yīng)。另參見(jiàn)戴維·奧斯本、特德·蓋布勒：《改革政府——企業(yè)家精神如何改革著公共部門》，周墩仁譯，上海譯文出版社2006年版。

? Alexander Korolev,“Regime Responsiveness to Basic Needs：A Dimensional Approach.” Ph.D dissertation,The Chinese University of Hong Kong,2012.

? 斯科特：《國(guó)家的視角：那些試圖改善人類狀況的項(xiàng)目是如何失敗的》，王曉毅譯，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2011年版;王雨磊：《數(shù)字下鄉(xiāng)：農(nóng)村精準(zhǔn)扶貧中的技術(shù)治理》，《社會(huì)學(xué)研究》2016年第6期。