全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者功能恢復(fù)的影響及療效分析

朱正元

【摘要】 目的：探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者功能恢復(fù)的影響及療效分析。方法：選取2017年6月-2019年5月入本院進行治療的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者80例，應(yīng)用信封法分為對照組與研究組，每組各40例。對照組患者應(yīng)用單髁置換術(shù)治療，研究進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。對比兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分及膝關(guān)節(jié)活動度、臨床治療效果、臨床指標狀況及術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動屈曲至90°所需時間。結(jié)果：經(jīng)治療，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分與膝關(guān)節(jié)活動度均有所改善，且研究組改善程度優(yōu)于對照組（P<0.05）。研究組臨床治療效果優(yōu)于對照組（P<0.05）。研究組手術(shù)耗時及術(shù)中出血量均少于對照組，同時研究組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動屈曲至90°所需時間比對照組更短（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，臨床治療效果顯著，可顯著提升患者膝關(guān)節(jié)功能評分，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度廣，且術(shù)中出血量少，手術(shù)耗時短，膝關(guān)節(jié)主動屈曲至90°所需時間短，應(yīng)用效果理想，可考慮普及。

【關(guān)鍵詞】 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 功能恢復(fù) 療效分析

Analysis of the effect and Effect of Total Knee Replacement on Functional Recovery in Patients with Osteoarthritis of the Knee/ZHU Zhengyuan. //Medical Innovation of China， 2019， 16（28）： 0-039

[Abstract] Objective： To investigate the effect of total knee arthroplasty on functional recovery of patients with osteoarthritis of the knee and its efficacy. Method： A total of 80 cases with knee osteoarthritis admitted to our hospital from June 2017 to May 2019 were selected and divided into control group and research group by envelope method， 40 cases in each group. The knee function score， knee motion degree， clinical treatment effect， the clinical index status of and the time required for knee active flexion to 90° of the two groups were compared. Result： After treatment， the knee function score and knee motion degree of both groups were improved， and the improvement degree of the research group were better than those of the control group （P<0.05）. The clinical effect of the research group was better than that of the control group （P<0.05）. The operation time and intraoperative blood loss of the research group were less than that of the control group， and the time of active knee flexion to 90° was shorter than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of knee replacement in the treatment of knee osteoarthritis has a significant clinical effect， which can significantly improve the knee function score of patients. The range of motion of the knee after the operation is wide， with less intraoperative blood loss， short operation time， and short time required for knee active flexion to 90°. The application effect is ideal， which may be considered to be widespread.

[Key words] Total knee replacement Osteoarthritis of the knee Functional recovery Curative effect analysis

First-authors address： Dexing Peoples Hospital， Dexing 334200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.28.009

骨性關(guān)節(jié)炎屬于骨科慢性骨關(guān)節(jié)疾病，臨床癥狀表現(xiàn)為運動障礙與關(guān)節(jié)疼痛，對患者的日常生活造成嚴重影響[1]。通過既往研究及臨床資料發(fā)現(xiàn)，保守治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎其治療效果并不理想，同時該病其病程漫長，因此手術(shù)可作為該病的主要治療手段[2]。在骨科新技術(shù)、新材料的發(fā)展下，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎對治療中[3]。本研究對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，并就該術(shù)式對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響及療效進行以下探析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2019年5月入本院進行治療的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者80例，患者均伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形活膝關(guān)節(jié)屈曲障礙。應(yīng)用信封法分為對照組與研究組，每組各40例。納入標準：（1）完善相關(guān)檢查，結(jié)合臨床病癥、表現(xiàn)，結(jié)果與《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007版）診斷標準相符，確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[4];（2）患者均存在行走困難、劇烈疼痛，膝關(guān)節(jié)屈伸受限表現(xiàn);（3）經(jīng)相關(guān)藥物、理療、大幅度活動等保守治療后未見效果的患者;（4）DR掃描結(jié)果顯示，膝骨關(guān)節(jié)為中重度骨質(zhì)磨損（AhlbackIV-V級）[5];（5）肝、肺、腎等重要臟器以及血液循環(huán)系統(tǒng)無功能障礙。排除標準：（1）排除臨床資料不完整者;（2）中途退出本研究者;（3）合并患有類風(fēng)濕等其他膝關(guān)節(jié)疾病;（4）對本研究所涉術(shù)式存在禁忌者;（5）出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)化膿性感染者;

（6）中途退出本研究者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批并通過，患者及其家屬均悉知，表示自愿同意參與，并在知情同意書上簽字。

1.2 方法

1.2.1 對照組 單髁置換術(shù)治療，采取硬膜外麻醉，協(xié)助患者呈仰臥位。術(shù)口選于膝內(nèi)側(cè)，上端與髕骨上緣相平，下端水平至脛骨結(jié)節(jié)上方，掌握膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間室、前交叉韌帶的具體狀況后，將內(nèi)側(cè)半月板切除，同時將髁間窩兩側(cè)以及脛股骨內(nèi)側(cè)的骨贅清除[6]。在脛前置入脛骨截骨導(dǎo)向器，貼交叉韌帶止點實施先縱向再水平截骨，依據(jù)骨片進行假體選擇備用，截骨時要意保護內(nèi)側(cè)韌帶[7]。將膝關(guān)節(jié)屈曲至45°，在髁間窩前內(nèi)角鉆孔實施股骨截骨模塊安裝，沿模塊將股骨后髁切除，清理殘余半月板[8]。安裝研磨栓研磨后，對屈曲及伸直間隙測量后截骨，選取合適的研磨栓實施2次研磨，將股骨髁后角多余的骨組織去除[9]。插入脛骨模板固定在所需位置，沿脛骨模板凹槽進行切骨、開槽，將半月板襯墊及脛骨、股骨試樣進行安裝，之后測試伸屈平衡，對膝關(guān)節(jié)間隙張力及穩(wěn)定狀況進行測評[10]。對股骨脛骨進行鉆孔，并用骨水泥對假體實施固定，將切口沖洗后，進行引流管留置[11]。

1.2.2 研究組 進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)前完善血尿常規(guī)、心電圖、心肺功能等檢查，評估患者病情，待患者生命體征穩(wěn)定后，實施手術(shù)。為避免患者出現(xiàn)深靜脈血栓，術(shù)前2 h對患者注射5 000 U低分子量肝素鈣[12]。術(shù)前半小時，給藥抗生素進行感染預(yù)防，常規(guī)消毒、備皮。方法：協(xié)助患者呈仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，氣管插管全麻[13]。術(shù)口選取在膝關(guān)節(jié)正中，作縱向切口，沿髕骨進入腔，在關(guān)節(jié)囊前內(nèi)側(cè)作切口，必要者需將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣進行剝離，將髕骨脫位。對前交叉韌帶、關(guān)節(jié)緣骨贅、滑膜、半月板、后交叉韌帶進行依次切除，確保術(shù)野良好。將股脛關(guān)節(jié)貼骨膜實施剝離，韌帶松懈，操作過程要防止對窩后神經(jīng)及血管造成損傷[14]。據(jù)術(shù)前設(shè)計，分別對脛骨近端和股骨實施截骨，清潔后，對前交叉韌帶前端實施鉆孔定位，松懈軟組織，將假體置入，調(diào)整后用骨水泥固定。滿意后，對關(guān)節(jié)腔常規(guī)沖洗，將關(guān)節(jié)囊閉合，常規(guī)引流，縫合切口[15]。術(shù)后加壓包扎創(chuàng)面，冷敷并患肢抬高，促進靜脈血液回流，避免腫脹滲出。術(shù)后加強體征監(jiān)測，引流48～72 h，并應(yīng)用抗生素及深靜脈血栓預(yù)防藥物，對患者提供自控鎮(zhèn)痛。加強患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)。

1.3 觀察指標及評價標準 比較兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分及膝關(guān)節(jié)活動度，于術(shù)前及術(shù)后3個月進行對比，使用HSS膝關(guān)節(jié)功能量表來對患者膝關(guān)節(jié)功能進行評價，該量表于1976年由美國特種外科醫(yī)院首次提出，總分100分。評價內(nèi)容有疼痛（滿分30分）、功能（滿分22分）、活動度（滿分18分）、肌力（滿分10分）、屈膝畸形（滿分10分）、穩(wěn)定性（滿分10分），共計100分，得分越高代表膝關(guān)節(jié)功能越優(yōu)。比較兩組臨床療效，評價指標為治療前后患者的運動能力、肌力程度、疼痛程度、畸形表現(xiàn)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定等表現(xiàn)，同時應(yīng)用HSS評價標準，評價臨床療效，HSS評分100分為滿分，治療結(jié)果可分作3個等級，顯效：患者膝關(guān)節(jié)無疼痛感、無畸形表現(xiàn)，運動與肌力均表現(xiàn)正常，HSS得分不少于85分;有效：膝關(guān)節(jié)出存在疼痛感，無畸形表現(xiàn)，肌力水平及運動基本正常，總得分范圍為70～84分;無效：膝關(guān)節(jié)處明顯疼痛，關(guān)節(jié)存在畸形，有運功障礙表現(xiàn)，肌力減弱，總得分低于70分?？傆行?顯效+有效。比較兩組患者手術(shù)耗時、術(shù)中出血量及術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動屈曲至90°所需時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組中男22例，女18例;年齡54～76歲，平均 （65.3±1.4）歲;病程5～16年，平均（10.3±1.6）年;患者均為單側(cè)發(fā)病，其中21例左膝，19例右膝。研究組中男23例，女17例;年齡54～78歲，平均（65.5±1.5）歲;病程5～15年，平均（10.2±1.5）年;患者均為單側(cè)發(fā)病，其中22例左膝，18例右膝。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分及膝關(guān)節(jié)活動度比較 經(jīng)治療，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分與膝關(guān)節(jié)活動度均有所改善，且研究組改善程度優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組臨床療效對比 研究組臨床治療總有效為37例（92.5%）優(yōu)于對照組31例（77.5%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=7.331，P<0.05），見表2。

2.4 兩組臨床指標狀況及術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動屈曲至90°所需時間對比 研究組手術(shù)耗時及術(shù)中出血量均少于對照組，同時研究組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動屈曲至90度所需時間比對照組更短（P<0.05），見表3。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為骨科常見的退行性病癥，該病癥會引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、腫脹，使膝關(guān)鍵活動受限 [16]。當(dāng)前醫(yī)療階段，針對該病的治療，方式多種多樣，其中理療、藥物等保守療法較為多見，相關(guān)實踐結(jié)果證實，該類治療方法雖能對骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀起到一定的緩解作用，但因?qū)ν嘶瘬p傷不能產(chǎn)生有效作用，導(dǎo)致臨床難以治愈，此外，保守治療見效慢且治療耗時較長，使患者的治療痛苦增加[17]。現(xiàn)階段，臨床已公認人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎帶來的顯著效果，且該治療方式更適用于病情嚴重、保守治療無效的晚期膝骨關(guān)節(jié)炎患者。而全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是將原有膝關(guān)節(jié)用假體代替，可依據(jù)患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻角度、截骨位置、股后髁骨贅形態(tài)進行具體型號選取，確保可以有效替代原膝關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)功能、膝周軟組織平衡得到正常發(fā)揮，該手術(shù)可作為不可逆軟骨磨損的有效方法，尤其在進行畸形矯正、膝關(guān)節(jié)功能改善、疼痛緩解方面具有特殊優(yōu)勢[18]。

臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常用術(shù)式主要有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以及單髁置換術(shù)。單髁置換術(shù)存在的手術(shù)創(chuàng)傷較大，會使關(guān)節(jié)間室遭受破壞，使局部病變擴大化，繼而引發(fā)嚴重對并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[19]。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)更加完善，該術(shù)式僅通過屈膝做小切口，“移動窗口”技術(shù)對應(yīng)用，不但能保障術(shù)野，同時無須大切口，不會對患者產(chǎn)生較大對手術(shù)創(chuàng)傷，避免機體出現(xiàn)強烈的應(yīng)激反應(yīng)。此外，股內(nèi)側(cè)肌下手術(shù)入路，或者經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌手術(shù)入路，均能對伸膝裝置進行能良好地保護，不會對髕骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及運動軌跡產(chǎn)生較大的影響，術(shù)后疼痛程度較輕，術(shù)中僅實施髕骨外移，避免髕骨翻轉(zhuǎn)牽拉股四頭肌，形成損害[20]。依據(jù)截骨順序?qū)嵤┙毓?，可有效減少周邊組織損傷，此外實施原位截骨，規(guī)避率關(guān)節(jié)脫位現(xiàn)象，從而使關(guān)節(jié)囊的損傷減少。

本研究中，研究組手術(shù)耗時及術(shù)中出血量均少于對照組，同時研究組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動屈曲至90°所需時間比對照組更短（P<0.05）。這是因為與單髁置換術(shù)相比，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)不會對正常關(guān)節(jié)間室造成損害，不會刺激交叉韌帶及伸膝結(jié)構(gòu)，截骨量更少，使膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)功能得到維持。從而研究組患者直腿抬高及主動屈曲到90°所用時間比對照組更短，并發(fā)癥也更少，說明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后恢復(fù)比單髁置換術(shù)更優(yōu)。雖然全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，但在臨床治療中仍需對禁忌證進行認真排除，遵照流程實施手術(shù)，確保低手術(shù)風(fēng)險及低并發(fā)癥。同時，術(shù)后對康復(fù)訓(xùn)練在促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也起到積極作用，術(shù)后需依據(jù)患者具體病情及恢復(fù)狀況實施循序漸進的康復(fù)鍛煉，鍛煉強度須以患者耐受為標準，避免出現(xiàn)二次損傷。本研究中，經(jīng)治療兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分與膝關(guān)節(jié)活動度均有所改善，且研究組改善程度優(yōu)于對照組（P<0.05），研究組臨床治療效果比對照組更好（P<0.05），充分證實了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療對積極作用。

綜上所述，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，臨床治療效果顯著，可顯著提升患者膝關(guān)節(jié)功能評分，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度廣，且術(shù)中出血量少，手術(shù)耗時短，膝關(guān)節(jié)主動屈曲至90度所需時間短，應(yīng)用效果理想，可考慮普及。

參考文獻

[1]黃杰華，郭漢明，張彥，等.亞洲人人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢冠狀位力線與臨床療效的相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（18）：101-104.

[2]張嘉良.阿司匹林與依諾肝素鈉對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓塞癥的預(yù)防作用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（15）：51-54.

[3]李冬生，李劍鋒，張建，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2017，57（20）：74-76.

[4]陳勝武，趙恒武，王碩.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用超聲透入依托芬那酯凝膠鎮(zhèn)痛的療效[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，46（11）：1028-1031.

[5]王健，劉愛峰，張宇，等.性別對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨假體匹配及術(shù)后早期功能的影響[J].中華骨科雜志，2017，37（23）：1474-1482.

[6] Schmitt J，Lange T，Günther K P，et al.Indication Criteria for Total Knee Arthroplasty in Patients with Osteoarthritis-A Multi-perspective Consensus Study[J].Z Orthop Unfall，2017，155（5）：539-548.

[7]許志慶，王武煉，莊至坤，等.3D打印技術(shù)輔助人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療合并關(guān)節(jié)外畸形的膝骨關(guān)節(jié)炎[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2017，31（8）：913-917.

[8]陳珍珍，楊金佶，呂暢.術(shù)前心理評估結(jié)合心理干預(yù)護理對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（增刊）：180-181.

[9]沈松坡，翁習(xí)生，馮賓.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析及疼痛預(yù)測模型的研究進展[J].中華骨科雜志，2018，38（17）：1082-1088.

[10]王林，宋磊，韓偉峰.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中后交叉韌帶保留與切除與否的對比研究[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，47（38）：918.

[11] Liu L，Ishijima M，Kaneko H，et al.The MRI-detected osteophyte score is a predictor for undergoing joint replacement in patients with end-stage knee osteoarthritis[J].Modern Rheumatology，2016，27（2）：1-7.

[12] Bolarinwa S A，Novicoff W，Cui Q.Reducing costly falls after total knee arthroplasty[J].World Journal of Orthopedics，2018，9（10）：17-21.

[13]劉慶，周一新，李玉軍，等.靜態(tài)進展性牽伸對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈膝畸形的矯正效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2017，57（4）：56-58.

[14]李建鋒，崔學(xué)文.初次全膝關(guān)節(jié)置換切除滑膜與失血量及關(guān)節(jié)功能的相關(guān)性[J].中國組織工程研究，2018，832（11）：25-30.

[15] Harato K，Kobayashi S，Kojima I，et al.Factors affecting one-leg standing time in patients with end-stage knee osteoarthritis and the age-related recovery process following total knee arthroplasty[J].Journal of Orthopaedic Surgery and Research，2017，12（1）：21.

[16] Schemitsch E H.In Younger Patients with End-Stage Knee Osteoarthritis， Computer-Assisted Versus Conventional Total Knee Arthroplasty Did Not Improve Function at 15 Years[J].The Journal of Bone and Joint Surgery，2018，100（22）：1982.

[17]楊禮慶，張敏健，劉九龍，等.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后皮溫變化與炎癥反應(yīng)的觀察[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，46（7）：664-667.

[18]卓高豹，徐靈鳳，溫新，等.膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎45例關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的關(guān)節(jié)功能及預(yù)后的影響分析[J].中國地方病防治雜志，2017，32（7）：775-776.

[19]陸小香，徐迪，林強，等.早期階段性康復(fù)干預(yù)對老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者全關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢疼痛及功能的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2019，34（3）：273-279.

[20]唐燕紅，張英，王旌晶，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口局部持續(xù)羅哌卡因浸潤麻醉鎮(zhèn)痛的療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（16）：2212-2214.

（收稿日期：2019-09-02） （本文編輯：周亞杰）