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      輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎大體積結(jié)石的效果觀察▲

      2019-01-18 06:12:50周大慶
      微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2018年6期
      關(guān)鍵詞:鑄型軟鏡腎盂

      王 堅(jiān) 周大慶 江 波 林 俊

      (中國(guó)人民解放軍303醫(yī)院泌尿外科,廣西南寧市 530000)

      《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》推薦輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的適應(yīng)證是結(jié)石最大直徑小于2 cm,而鑄型結(jié)石的治療首選是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)[1]。但隨著設(shè)備的完善,技術(shù)水平的提高,部分直徑大于2 cm的結(jié)石也可通過輸尿管軟鏡進(jìn)行治療[2]。我科自2013年6月開展輸尿管軟鏡技術(shù)以來,截至2017年5月,已完成輸尿管軟鏡碎石手術(shù)1 200余例,手術(shù)效果理想。本文將結(jié)石最大直徑大于3 cm的患者挑選出來進(jìn)行分析?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 選擇我院2013年6月至2017年5月腎結(jié)石最大直徑大于3 cm患者46例為觀察組,其中男28例,女18例,年齡27~65歲,平均43歲;結(jié)石最大徑3~6 cm;完全鑄型結(jié)石17例,部分鑄型結(jié)石29例;無(wú)積水32例,輕度腎積水14例;孤立腎結(jié)石9例。另取同一術(shù)者在同日或近期所行輸尿管軟鏡碎石手術(shù)患者46例為對(duì)照組,其中男30例,女16例,年齡22~67歲,平均41歲;結(jié)石直徑1~2 cm;無(wú)積水20例,輕度積水18例,中度積水8例。全部患者均行血、尿常規(guī)檢查、尿培養(yǎng)、肝腎功能等常規(guī)術(shù)前檢驗(yàn),行靜脈腎盂造影,部分患者行CT平掃或三維重建。術(shù)前常規(guī)抗感染治療2~3 d,對(duì)感染急性發(fā)作期患者,抗感染治療至癥狀平穩(wěn),復(fù)查血常規(guī)正常,尿常規(guī)明顯好轉(zhuǎn)才予以手術(shù)。

      1.2 手術(shù)方法 觀察組及對(duì)照組手術(shù)均由同一術(shù)者操作。手術(shù)全部采用全麻,取膀胱截石位,預(yù)先留置雙J管者先拔除雙J管,再行輸尿管鏡檢查,了解輸尿管情況,擴(kuò)張輸尿管,留置斑馬導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲放置COOK外徑F14、內(nèi)徑F12的輸尿管鞘,抽出導(dǎo)絲,不放置安全導(dǎo)絲,經(jīng)輸尿管鞘放入軟鏡,輸液泵灌注,軟鏡進(jìn)水閥門調(diào)節(jié)至適當(dāng)流量,用200 μm光纖進(jìn)行碎石。鈥激光能量根據(jù)結(jié)石硬度進(jìn)行調(diào)節(jié),用蠶食法進(jìn)行碎石,盡量使結(jié)石粉末化,手術(shù)時(shí)間控制在2 h內(nèi),如殘留結(jié)石較多予留至二次手術(shù)。碎石結(jié)束后用套石籃套取部分結(jié)石進(jìn)行結(jié)石成分分析。根據(jù)手術(shù)時(shí)間及輸尿管鞘放置情況套取全部或部分碎石。術(shù)畢留置F5雙J管,術(shù)后1個(gè)月拔除。

      1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組病例的手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率以及術(shù)后并發(fā)癥如發(fā)熱、感染性休克、石街形成等相關(guān)指標(biāo)。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),組間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié) 果

      2.1 手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組結(jié)石清除率、術(shù)后發(fā)熱率、石街形成率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

      表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

      2.2 手術(shù)情況 兩組各有一例首次放置輸尿管鞘失敗,予留置雙J管2周后再次手術(shù),輸尿管鞘順利放置,其余患者均一次放鞘成功,部分患者輸尿管較緊,輸尿管鞘只到達(dá)輸尿管上段,未放達(dá)腎盂輸尿管連接部。觀察組患者一次手術(shù)治愈36例,兩次手術(shù)8例,3次手術(shù)1例,4次手術(shù)1例,無(wú)感染性休克發(fā)生。對(duì)照組46例均一次完成手術(shù),無(wú)感染性休克發(fā)生。

      2.3 典型病例 以下為1例完全鑄型結(jié)石患者影像資料。圖1為術(shù)前腹部平片;圖2為術(shù)前靜脈造影;圖3為術(shù)后第二天,輸尿管末端有石街形成;圖4為輸尿管軟鏡碎石術(shù)后1個(gè)月,碎石完全排出。

      圖1 術(shù)前腹平片

      圖2 術(shù)前靜脈造影

      圖3 術(shù)后第二天石街形成

      圖4 術(shù)后1個(gè)月碎石完全排出

      3 討 論

      臨床指南推薦的輸尿管軟鏡碎石術(shù)適應(yīng)證是結(jié)石長(zhǎng)徑小于2 cm,但是有術(shù)者也嘗試了長(zhǎng)徑大于2 cm結(jié)石的輸尿管軟鏡手術(shù),認(rèn)為輸尿管軟鏡處理2~4 cm的結(jié)石也是可行的[3]。鑄型結(jié)石為不規(guī)則結(jié)石,可有多個(gè)分支,因此單純從X光片上的二維平面來計(jì)算結(jié)石大小是不科學(xué)的,有的完全鑄型結(jié)石從上極一直填充到下極,B超或X線上顯示長(zhǎng)度達(dá)5~6 cm,但是腎盂及腎盞狹長(zhǎng),無(wú)明顯擴(kuò)張,這種結(jié)石的負(fù)荷量甚至不如一顆直徑2 cm的球形結(jié)石。因此不宜單純用B超或X線上測(cè)量的長(zhǎng)度判斷是否可行輸尿管軟鏡手術(shù)。本組有5例B超測(cè)量長(zhǎng)徑都超過5 cm的患者,實(shí)際碎石時(shí)間均不超過1 h。因此計(jì)算結(jié)石量最好的方法是測(cè)量結(jié)石體積,但目前計(jì)算結(jié)石體積的方法很繁雜,難以在臨床上推廣使用。結(jié)石CT三維重建是評(píng)估結(jié)石量較好的方法,雖然不能直接給出結(jié)石的體積數(shù)據(jù),但術(shù)者通過術(shù)前閱片,可以比較直觀地估計(jì)結(jié)石總量,對(duì)手術(shù)方式的選擇具有重要參考意義。

      對(duì)孤立腎患者來說,手術(shù)安全相對(duì)取盡結(jié)石來說更為重要。多數(shù)患鑄型結(jié)石的腎臟其腎積水并不嚴(yán)重,甚至無(wú)積水,行經(jīng)皮腎鏡穿刺難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,一旦出血需行介入栓塞,極易導(dǎo)致腎功能不全。輸尿管軟鏡基本無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)格控制感染情況下相對(duì)安全,結(jié)石量大時(shí)則分期進(jìn)行。本組孤立腎患者有9例,有3例分兩次手術(shù)完成,1例行3次手術(shù)完成,術(shù)后復(fù)查腎功能無(wú)損害、加重。因此,孤立腎結(jié)石是輸尿管軟鏡較好的適應(yīng)證。

      大體積結(jié)石特別是鑄型結(jié)石多數(shù)為感染性結(jié)石[4],結(jié)石包裹細(xì)菌,結(jié)石粉碎后細(xì)菌及毒素釋放出來,再加上手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),容易導(dǎo)致尿源性敗血癥。因此術(shù)前抗感染治療極為重要。我們的經(jīng)驗(yàn)是不管術(shù)前是否有感染,只要是鑄型結(jié)石則予常規(guī)抗感染治療2~3 d;對(duì)感染嚴(yán)重者,務(wù)必抗感染治療至尿常規(guī)檢查白細(xì)胞明顯改善,方可手術(shù)。如果手術(shù)時(shí)間超過2 h,必要時(shí)術(shù)中加用一次抗生素。腎內(nèi)灌注壓力過高引起病菌返流入血是導(dǎo)致術(shù)后敗血癥的主要因素,因此術(shù)中控制灌注流量至關(guān)重要[5]。本組全部采用灌注泵灌注,術(shù)中將軟鏡入水閥門調(diào)至保持術(shù)野清晰的最小程度,使腎內(nèi)壓力盡可能降至最低。兩組共92例患者只有9例術(shù)后體溫超過38℃,無(wú)一例敗血癥發(fā)生。

      大體積結(jié)石在鈥激光碎石過程中有較多粉末產(chǎn)生,如果這些粉末化的結(jié)石無(wú)法排出,在灌注液沖洗下整個(gè)腎盂會(huì)視野不清,嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)程。因此輸尿管鞘務(wù)必要放到腎盂輸尿管出口,保障引流通暢,部分粉末化的結(jié)石容易排出,改善視野,同時(shí)還有效降低腎盂壓力。Chu等[6]報(bào)道,輸尿管鏡術(shù)前留置雙J管行輸尿管預(yù)擴(kuò)張可有效擴(kuò)張輸尿管,減少手術(shù)時(shí)間,有利于排石,減少再次手術(shù)的概率。我們也觀察到,經(jīng)雙J管預(yù)擴(kuò)張后的輸尿管較寬松,輸尿管鞘容易放置到位。因此,對(duì)大體積腎結(jié)石,最好是術(shù)前留置雙J管預(yù)擴(kuò)張輸尿管。

      如果結(jié)石負(fù)荷量較大,結(jié)石粉碎后會(huì)有較多的碎石,對(duì)于輸尿管軟鏡術(shù)后的碎石是否需即刻取出目前尚無(wú)統(tǒng)一要求,有學(xué)者認(rèn)為只要結(jié)石足夠粉末化,術(shù)中可以不用取石[7]。但是,當(dāng)結(jié)石量較多時(shí),碎石堆積在一起,則難以發(fā)現(xiàn)較大的結(jié)石殘留;另外,大量的碎石如果同時(shí)涌入輸尿管,也容易引起梗阻(如圖3)。觀察組有5例患者術(shù)后出現(xiàn)石街梗阻,均需再次行輸尿管鏡取石。術(shù)中發(fā)現(xiàn)除了碎石多、部分碎石直徑較大以外,有些結(jié)石已經(jīng)很碎,但和血塊或纖維滲出物混在一起,形成類似混凝土樣的梗阻。因此,我們認(rèn)為,對(duì)于有大量碎石的手術(shù),術(shù)中還是盡量取出部分結(jié)石,特別是發(fā)現(xiàn)有血塊或滲出物和碎石混成團(tuán)塊的,務(wù)必取出。段康等[8]發(fā)明帶負(fù)壓吸引的鞘,在吸引碎石的同時(shí)還能有效降低腎內(nèi)壓力,對(duì)一些結(jié)石相對(duì)松軟,碎石后形成較多粉塵的病例特別適用。術(shù)中可以增加水流沖洗,無(wú)須擔(dān)心腎盂壓力升高,大量的碎石隨著水流被吸走,視野明顯清晰,有效提高結(jié)石清除率。

      另一影響手術(shù)進(jìn)度的因素是結(jié)石硬度。CT值在1 000 Hu以上的結(jié)石多為草酸鹽結(jié)石[9],其硬度高,粉末化困難,此時(shí)應(yīng)將激光參數(shù)調(diào)整為高能低頻,盡量將結(jié)石碎塊化,用蠶食法逐漸縮小結(jié)石。當(dāng)結(jié)石量太大,估計(jì)短時(shí)內(nèi)無(wú)法全部處理時(shí),應(yīng)及時(shí)終止手術(shù),否則,手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)不但增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),而且大量的碎石也容易引起排石困難,易導(dǎo)致石街梗阻。觀察組單次手術(shù)時(shí)間基本控制在2 h內(nèi),如結(jié)石仍很多,予留置F5雙J管,一周后再行二期手術(shù)。

      綜上所述,輸尿管軟鏡治療直徑大于3 cm的結(jié)石是可行的。但就目前條件而言,輸尿管軟鏡治療大體積結(jié)石仍有一定難度,有器械原因的限制,也有操作者水平、經(jīng)驗(yàn)的制約。隨著科技水平的不斷發(fā)展,設(shè)備不斷完善,輸尿管軟鏡廣泛使用后術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累,大部分的腎結(jié)石可以通過輸尿管軟鏡得到有效治療。

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