急診急救急性昏迷患者的護理方法與心得研究

陳曉明 張桂芬 鄧霞 何麗嬋 陸志敏

【摘要】 目的：探討急診急救急性昏迷患者的護理方法與心得。方法：選取2016年6月-2018年6月本院急診科70例急性昏迷患者，根據(jù)實際護理方法不同分為常規(guī)組和干預(yù)組，各35例。常規(guī)組實施常規(guī)護理，干預(yù)組進行急診護理干預(yù)，分析并比較兩組搶救時間、并發(fā)癥發(fā)生狀況、死亡率及存活患者預(yù)后狀況。結(jié)果：干預(yù)組搶救時間、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均低于常規(guī)組（P<0.05）;干預(yù)組存活患者護理后3個月Fugl-meyer運動功能評定量表（FMA）評分、Barhtel指數(shù)均高于常規(guī)組（P<0.05）。結(jié)論：急診護理干預(yù)可提升急診急性昏迷患者搶救效率，降低并發(fā)癥風(fēng)險，減少死亡率并改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 急診; 急救; 急性昏迷; 護理; 死亡

Nursing Methods and Experience of Emergency First Aid Patients with Acute Coma/CHEN Xiaoming，ZHANG Guifen，DENG Xia，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：-104

【Abstract】 Objective：To explore the nursing methods and experiences of patients with acute coma in emergency first aid.Method：From June 2016 to June 2018 in our hospital emergency department 70 cases with acute coma were selected.According to the actual nursing methods they were divided into routine group and intervention group，35 cases in each group.The routine group was given routine nursing，and the intervention group was given emergency nursing intervention.The rescue time，complications，mortality and prognosis of survivors in the two groups were analyzed and compared.Result：The rescue time，complications，mortality of the intervention group were lower than those in the conventional group（P<0.05）.Fugl-Meyer assessment（FMA）scores and Barhtel indexes of survivors in the intervention group were higher than those in the conventional group at 3 months after nursing（P<0.05）.Conclusion：The emergency nursing interventions can improve the rescue efficiency of acute coma patients，reduce the risk of complications，reduce mortality and improve the prognosis of patients.

【Key words】 Emergency; First aid; Acute coma; Nursing; Death

First-authors address：Shunde Hospital of Southern Medical University（The First Peoples Hospital of Shunde），F(xiàn)oshan 528300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.027

急性昏迷患者病情較為嚴重，患者致病因素較多，可因心腦血管疾病、嚴重外傷引起，患者昏迷后將對外界刺激無反應(yīng)，并引起患者大腦半球和腦干功能嚴重障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識喪失、隨意運動消失，并影響患者呼吸和心跳，嚴重時將導(dǎo)致機體多臟器功能損傷，并危及患者生命安全[1-2]。急性昏迷患者病情進展迅速，病死率高，部分搶救成功患者也易出現(xiàn)較多后遺癥，如何提升患者的搶救效果，積極預(yù)防嚴重并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后，減少病殘及病死率是臨床研究的重點問題[3]。急性昏迷患者搶救期間病情易波動，對護理質(zhì)量要求較高。本研究對本院急性昏迷患者的急診急救護理干預(yù)效果進行了分析，以期為急診急救急性昏迷患者的臨床護理提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2018年6月本院急診科70例急性昏迷患者，納入標準：實施臨床檢查及對家屬病史詢問等確診為昏迷者，且可明確患者病因;一般資料完整者。排除標準：惡性腫瘤疾病引起的昏迷者;從外院轉(zhuǎn)入本院搶救者;原發(fā)性肢體功能障礙、精神障礙、無法自理者;孕期及哺乳者。根據(jù)實際護理方法不同分為常規(guī)組和干預(yù)組，各35例。所有患者家屬知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 實施常規(guī)護理，立即為患者開通綠色通道，醫(yī)生對患者進行病因排查和急救處理，檢查患者呼吸道通暢狀況;了解患者呼吸頻率、呼吸困難狀況，了解患者有無胸部損傷;了解患者身體出血狀況，確定出血部位，并了解患者血壓、脈搏、肢體末梢循環(huán)狀況;確定患者意識障礙狀況，并了解患者顱腦損傷、脊柱損傷史;檢查患者肢體狀況，是否肢體活動自如，了解肢體畸形、骨折狀況。積極與患者家屬進行溝通交流，了解患者既往史，并明確患者昏迷發(fā)生過程，確定昏迷原因及程度，并根據(jù)患者實際狀況對患者進行針對性輔助檢查，對于存在腦血管疾病及顱腦疾病史患者，需及時輔助患者進行CT檢查，對中毒患者需及時輔助醫(yī)生對患者進行洗胃、催吐處理，并及時采集患者嘔吐物或排泄物送檢，及早明確中毒原因，并按醫(yī)囑進行相關(guān)治療護理;對代謝性疾病患者，需及時對患者進行血糖、血壓及相關(guān)血清學(xué)指標監(jiān)測，了解患者臟器損傷狀況;對心血管疾病患者及時進行心電監(jiān)護，并實施心肌酶譜檢查，及時將監(jiān)測結(jié)果報告給醫(yī)生，輔助醫(yī)生進行病情判定和搶救，期間嚴密監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓等生命體征，為患者建立靜脈通道，并嚴格按醫(yī)囑對患者用藥[4-6]。

1.2.2 干預(yù)組 進行急診護理干預(yù)。（1）護理配合培訓(xùn)：科室每個月的培訓(xùn)都有模擬一例危重患者病例搶救配合，3個護士配合1個醫(yī)生，由高年資護士擔任氣道護士，站在患者的右側(cè)頭部，負責吸氧、吸痰、心電監(jiān)護、協(xié)助氣管插管等;中年資護士擔任靜脈護士，站在患者的左側(cè)腰部，負責建立靜脈通道，執(zhí)行口頭醫(yī)囑;低年資護士擔任巡回護士，站在患者床尾，疏導(dǎo)家屬，負責通訊工作及協(xié)助氣道、靜脈護士工作。（2）合理分工：在急診護理小組內(nèi)根據(jù)護理人員實際護理水平及能力狀況進行急診護理分工，保證護理人員分工明確，各司其職，并可在模擬搶救情景，使護理小組成員之間相互配合，提升協(xié)作能力。（3）搶救護理：接診后急診護理小組成員合理分工，由巡回護士負責與患者家屬進行溝通交流，了解患者昏迷發(fā)生過程、病史等狀況，氣道護士負責對患者進行呼吸道監(jiān)護，及時了解患者呼吸道通暢狀況，為患者清理呼吸道分泌物，對嘔吐患者將頭部偏向一側(cè)，痰液較多患者及時進行吸痰處理，若患者存在呼吸暫停狀況，需及時采取呼吸機輔助患者呼吸，必要時按醫(yī)囑對患者進行氣管切開或氣管插管輔助通氣;由靜脈護士對患者建立靜脈通道和體征監(jiān)護，立即為患者開放多條靜脈通道，并根據(jù)患者實際出血、休克狀況實施血容量補充、酸堿平衡調(diào)節(jié)、內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)等，根據(jù)實際狀況進行輸液速度調(diào)整，并為患者連接相關(guān)體征監(jiān)護設(shè)備，及時了解患者體征變化狀況，并及時將監(jiān)測結(jié)果告知醫(yī)生。由專人負責搶救記錄書寫，保證搶救記錄書寫客觀、準確、完整，并嚴密監(jiān)測患者表現(xiàn)狀況，了解患者面色、肢端溫度等變化，出現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。（4）并發(fā)癥防護：治療時為患者提供舒適干凈的床墊，保持病房干凈整潔，幫助患者進行皮膚清潔，預(yù)防感染;定期輔助患者翻身，必要時將下肢適當抬高，并對患者下肢進行按摩，積極預(yù)防下肢深靜脈血栓;及時幫助患者清理呼吸道分泌物，在患者意識清醒后指導(dǎo)患者正確排痰，必要時吸痰，預(yù)防誤吸;嚴密監(jiān)測患者瞳孔變化狀況，對患者進行降壓處理，當患者出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大、肢體偏癱等癥狀時，提示患者存在腦疝，當患者出現(xiàn)眼球固定、雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失時提示出現(xiàn)腦干損傷或處于臨終狀態(tài)，當患者出現(xiàn)對光反射遲鈍、瞳孔縮小時提示存在蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦橋損傷等，若存在瞳孔大小多變時提示中腦損傷，出現(xiàn)上述異常癥狀時需及時通知醫(yī)生進行搶救。

（5）營養(yǎng)支持：患者無法自主進食期間需及時給予患者營養(yǎng)支持，維持機體營養(yǎng)需求，患者清醒且無上消化道出血癥狀時，可根據(jù)患者實際身體狀況指導(dǎo)患者恢復(fù)經(jīng)口進食，早期指導(dǎo)患者食用清淡易消化飲食，并逐漸向普食過渡，以高蛋白、高維生素食物為主，并患者進食時將床頭適當抬高，指導(dǎo)患者緩慢進食，并多進行空吞咽動作，預(yù)防嗆咳和誤吸。（6）康復(fù)護理：在患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進行早期康復(fù)訓(xùn)練，臥床期間可進行肢體被動和主動活動，根據(jù)實際恢復(fù)狀況進行坐起訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、坐位平衡和站位平衡訓(xùn)練、下地行走訓(xùn)練等，指導(dǎo)患者循序漸進，訓(xùn)練時由專人陪護，避免過度疲勞。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組搶救時間。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生狀況。（3）比較兩組死亡率。（4）隨訪3個月，比較兩組存活患者預(yù)后狀況。在兩組護理前、護理后3個月評價患者運動功能、日常生活能力狀況。運動功能用Fugl-meyer運動功能評定量表（FMA）評定，涉及上肢（66分）、下肢（34分），總分100分，日常生活能力用Barhtel指數(shù)評價，總分100分，評分越高患者預(yù)后越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 常規(guī)組，男20例，女15例;年齡23～77歲，平均（43.4±11.4）歲;發(fā)病至入院時間10 min～3 h，平均（1.4±0.8）h;昏迷程度：輕度昏迷（格拉斯哥昏迷量表評分13～14分）15例，中度昏迷（格拉斯哥昏迷量表評分9～12分）12例，重度昏迷（格拉斯哥昏迷量表評分4～8分）8例;昏迷原因：中毒5例，代謝性疾病11例，顱腦疾病13例，心血管疾病6例。干預(yù)組，男19例，女16例;年齡23～79歲，平均（43.5±11.2）歲;發(fā)病至入院時間9 min～3 h，平均（1.5±0.8）h;昏迷程度：輕度昏迷（格拉斯哥昏迷量表評分13～14分）14例，中度昏迷（格拉斯哥昏迷量表評分9～12分）13例，重度昏迷（格拉斯哥昏迷量表評分4～8分）8例;昏迷原因：中毒4例，代謝性疾病12例，顱腦疾病12例，心血管疾病7例。兩組性別、年齡及發(fā)病至入院時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組搶救時間比較 干預(yù)組搶救時間（0.8±0.1）h短于常規(guī)組（1.3±0.2）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.229，P=0.000）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生狀況比較 干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.4 兩組死亡率比較 干預(yù)組中死亡1例，常規(guī)組中死亡7例。干預(yù)組死亡率（2.86%）低于常規(guī)組（20.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.081，P=0.024）。

2.5 兩組存活患者預(yù)后狀況分析比較 干預(yù)組存活患者護理后3個月FMA、Barhtel指數(shù)均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

急性昏迷是臨床較為常見的危急重癥，患者昏迷誘發(fā)因素較多，中毒、心腦血管疾病、嚴重創(chuàng)傷等均會引起急性昏迷，昏迷患者腦功能異常，治療不及時將引起腦細胞缺血缺氧甚至壞死，并引起機體多系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致機體代謝失常，機體多臟器功能損傷，危及生命安全，病死和病殘率均較高[7-9]。急診中急性昏迷患者較為特殊，患者無法自主陳述病情，導(dǎo)致病史采集過程較為困難，且難以快速了解患者發(fā)病特征，導(dǎo)致患者診斷和搶救過程難度較大，快速判定患者昏迷原因，并對患者實施急診搶救護理，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[10-12]。

昏迷患者腦功能障礙持續(xù)時間直接影響著患者病情，昏迷時間越長，患者腦損傷越嚴重，治療難度越大，預(yù)后越差，因此積極改善患者搶救效率是昏迷患者搶救中的重點內(nèi)容[13-14]。本研究中干預(yù)組搶救時間明顯短于常規(guī)組（P<0.05），說明實施護理干預(yù)后可有效提升搶救效率，縮短搶救時間，分析原因是在護理干預(yù)過程中，建立急診護理小組，并對護理小組成員進行培訓(xùn)、考核、模擬訓(xùn)練等，可有效提升小組成員之間的相互配合能力、團隊協(xié)作能力，且在搶救中急診護理小組成員進行分工協(xié)作，可保證護理過程的有序?qū)嵤?，減少差錯及不必要的時間浪費，提升搶救效率，從而縮短搶救時間，也保證搶救護理效果[15-17]。干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（P<0.05），原因是在護理干預(yù)中針對并發(fā)癥實施預(yù)防性護理干預(yù)，并加強對患者的病情監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)異常狀況，及早實施針對性處理，因此對病情控制更好，并發(fā)癥風(fēng)險更低。干預(yù)組死亡率（2.86%）明顯低于常規(guī)組（20.00%），且干預(yù)組存活患者護理后3個月FMA、Barhtel指數(shù)均明顯高于常規(guī)組（P<0.05），分析原因是通過護理干預(yù)可改善搶救效率，及早控制病情，有效減輕腦損傷，且護理過程中注重對患者的病情加重和并發(fā)癥防護，可在一定程度上改善病情，減少死亡率，此外，在護理干預(yù)中加強對患者的營養(yǎng)支持、康復(fù)護理，可有效改善機體狀態(tài)，更利于患者康復(fù)，改善機體功能[18-20]。

綜上所述，急診急救急性昏迷患者實施護理干預(yù)可提升搶救效率，降低并發(fā)癥風(fēng)險，減少死亡率，并改善患者預(yù)后，值得運用。

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（收稿日期：2019-03-14） （本文編輯：田婧）