松止血帶致心率驟降一例

張哲 劉愛玲 劉楊 高松

【關(guān)鍵詞】止血帶;心律失常;右踝關(guān)節(jié)腫痛

【中圖分類號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2019.27..01

1 臨床資料

患者，男性，20歲，以“右踝關(guān)節(jié)腫痛，伴活動(dòng)受限10天”為主訴入院，診斷為“右腓骨骨折”，在腰麻下實(shí)施“右腓骨骨折切開復(fù)位螺絲釘內(nèi)固定石膏外固定術(shù)”?；颊呒韧w健。無(wú)高血壓病史，傳染病史，否認(rèn)藥物食物過敏史。心電圖示：竇性心律，正常心電圖，心率69次/分;胸片：未見明顯異常;化驗(yàn)檢查：血細(xì)胞分析，生化及血凝系列指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，術(shù)前分級(jí)ASAⅠ級(jí)。患者上午9：40平診入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道，右側(cè)臥位選取L3-4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，順利，10：00注入0.5%布比卡因2.0 mL，翻身平臥位，麻醉平面固定于T10以下，10：25消毒鋪巾，上止血帶（邁迪克儀器生產(chǎn)ULAND ATS-I型自動(dòng)氣壓止血帶，充氣壓力60 KPa）開始手術(shù)，術(shù)中血壓100～110/50～70 mmHg，心率62～70次/分，脈搏氧飽和度99～100%，手術(shù)過程順利，11：05手術(shù)結(jié)束，松止血帶，患者訴惡心，嘔吐兩次，迅速給予吸氧，加快補(bǔ)液，測(cè)血壓90/54 mmHg，脈搏氧98%，心率從69次/分急速下降至30次/分，迅速囑其咳嗽并靜脈注射阿托品0.5 mg，觀察30秒鐘，心率上升至60次/分，血壓105/60 mmHg，脈搏氧脈搏氧99%，患者癥狀慢慢緩解，行石膏外固定術(shù)后，測(cè)生命體征正常，安返病房。術(shù)后當(dāng)晚，第一，二天隨訪無(wú)不良反應(yīng)，按時(shí)出院。

2 討 論

止血帶應(yīng)用于四肢手術(shù)中可最大限度的減少出血，清晰術(shù)野，防止惡性細(xì)胞，脂肪栓子和骨水泥擴(kuò)散[1]。但止血帶反應(yīng)諸如止血帶疼痛，神經(jīng)損傷，靜脈血栓，血流動(dòng)力學(xué)變化等，一直是臨床上不斷被探討和有待解決的問題，該患者上止血帶后松止血帶前，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，無(wú)止血帶疼痛，松止血帶時(shí)突發(fā)心率驟降，分析原因可能為（1）有效循環(huán)血容量不足：患者術(shù)前禁食水，液體量不足，松止血帶后的肢體發(fā)生再灌注損傷引起的毛細(xì)血管網(wǎng)過度開放、血管通透性增加，組織充血水腫，回心血量減少，血壓降低;（2）缺血肢體無(wú)氧代謝累積的組織胺、大量炎性因子對(duì)心血管的抑制作用;由于乳酸在體內(nèi)蓄積，引起患者心肌收縮力下降，導(dǎo)致外周小動(dòng)脈對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低，進(jìn)而引起血壓下降，劇烈的血壓波動(dòng)會(huì)影響臟器的血液灌注，甚至?xí)T發(fā)急性心?；蛐穆墒С2]。本次病例提示預(yù)防松止血帶時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，應(yīng)該注意：（1）血容量要足，患者入室后應(yīng)該及時(shí)補(bǔ)充術(shù)前禁食水所需生理需要量及術(shù)中失血失液量，松止血帶前應(yīng)加快輸血補(bǔ)液速度;雙下肢同時(shí)使用止血帶時(shí)，不能同時(shí)松止血帶，防止血壓明顯下降[3];（2）使用止血帶時(shí)間不宜過長(zhǎng)，研究發(fā)現(xiàn)[2]下肢止血帶使用時(shí)間超過60 min 的患者松止血帶后患者體內(nèi)環(huán)境的紊亂和循環(huán)波動(dòng)隨著止血帶使用時(shí)間的延長(zhǎng)更加明顯;（3）松止血帶時(shí)間要足夠的長(zhǎng)，一般要抬高患肢，放氣過程3-5分鐘，尤其是老年人，心血管功能不好者更是如此，以免回心血量突然減少，酸性物質(zhì)過快涌入循環(huán)，造成循環(huán)劇烈波動(dòng)。（4）藥物預(yù)防，既往文獻(xiàn)顯示：上止血帶前預(yù)注地塞米松[4]，右美托咪啶[5]等可抑制炎癥介質(zhì)釋放減少缺血再灌注損傷;在下肢手術(shù)放松止血帶的同時(shí)靜注間經(jīng)胺0.2～0.3 mg，并加快輸液，可有效改善放松止血帶后循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生的劇烈變化，以預(yù)防止血帶休克的發(fā)生[6]，預(yù)注麻黃堿10mg或甲氧明2mg也可明顯預(yù)防血液動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，但由于甲氧明是高選擇性a1腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)β受體幾乎沒作用，對(duì)心臟影響小，反而能夠通過對(duì)舒張壓和收縮壓的提高來反射性的降低心率，而降低心肌耗氧量，對(duì)心肌有一定的保護(hù)作用，因此對(duì)心功能差的患者應(yīng)該選用預(yù)注甲氧明甲氧胺[7]。（5）麻醉方式的選擇：一般認(rèn)為全麻加神經(jīng)阻滯更有利于減少止血帶副反應(yīng)的發(fā)生，椎管內(nèi)麻醉時(shí)，平面不宜過高，否則抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)容易引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)加重松止血帶前后的副反應(yīng)。（6）隨時(shí)觀察病人的表情神態(tài)，主動(dòng)和患者交流，重視患者的不適主訴，密切關(guān)注上和松止血帶時(shí)心電，脈搏氧，血壓的變化，必要時(shí)即時(shí)測(cè)壓，以確保及時(shí)對(duì)癥處理。

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本文編輯：趙小龍