輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘在輸尿管軟鏡治療感染性腎結(jié)石患者中的可行性及安全性

林超祿 肖錟 余豐 陳欽棋 羅懷景

【摘要】 目的：探討輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘在輸尿管軟鏡治療感染性腎結(jié)石患者中的可行性及安全性。方法：選取2017年12月-2019年7月本院收治的98例感染性腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（49例）和對(duì)照組（49例）。其中對(duì)照組采用輸尿管軟鏡進(jìn)行碎石，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘行輸尿管軟鏡碎石治療。對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腎盂內(nèi)壓、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后結(jié)石清除率以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中腎盂內(nèi)壓最小值、腎盂內(nèi)壓最大值和平均腎盂內(nèi)壓均低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組術(shù)中出血量以及住院費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)手術(shù)治療后，兩組一次性清石率均為100%，但觀察組術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），且觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘應(yīng)用于輸尿管軟鏡治療感染性腎結(jié)石，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低腎盂內(nèi)壓力，提高結(jié)石清除率，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有較好的可行性、有效性和安全性。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管軟鏡 負(fù)壓鞘 感染性腎結(jié)石 可行性 安全性

[Abstract] Objective： To investigate the feasibility and safety of negative pressure sheath under flexible ureteroscope in the treatment of infectious renal calculi. Method： A total of 98 patients with infectious renal calculi who were admitted to the hospital from December 2017 to July 2019 were enrolled as study objects. They were divided into the observation group （49 cases） and the control group （49 cases） by random number table method. The control group was given flexible ureteroscope for lithotripsy， while the observation group underwent flexible ureteroscopic lithotripsy by flexible ureteroscope vacuum sheath on basis of the control group. The operation time， intraoperative blood loss， intrapelvic pressure， hospitalization time， hospitalization cost， postoperative stone clearance rate and incidence of complications were compared between two groups. Result： The operation time， hospitalization time， intraoperative minimum， maximum and average of intrapelvic pressure in the observation group were lower than those in control group （P<0.05）. There were no significant differences in intraoperative blood loss， hospitalization cost between two groups （P>0.05）. After surgery， one-time stone clearance rates in both two groups were 100%， however， the stone clearance rate in the observation group was significantly higher than that in control group after 1 month of surgery （P<0.05）， while the postoperative complication rate of the observation group was significantly lower than that in control group （P<0.05）. Conclusion： The application of flexible ureteroscope vacuum sheath in flexible ureteroscopic lithotripsy in the treatment of infectious renal calculi can shorten operation time， reduce intrapelvic pressure， increase calculi clearance rate， and reduce incidence of postoperative complications， with good feasibility， effectiveness and safety.

[Key words] Flexible ureteroscope Vacuum sheath Infectious renal calculi Feasibility Safety

First-authors address： Longyan First Hospital， Longyan 364000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.002

感染性腎結(jié)石除了具有腎結(jié)石的臨床表現(xiàn)外，還具有生長(zhǎng)快、常呈大鹿角狀結(jié)石等特點(diǎn)，極易引起腎臟及周邊組織感染，導(dǎo)致多種感染并發(fā)癥的出現(xiàn)進(jìn)而損害腎臟功能，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)膿腎，不利于患者預(yù)后[1-2]。近年來(lái)，輸尿管軟鏡技術(shù)因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全、有效、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)在臨床腎結(jié)石及泌尿系結(jié)石治療中的得到了廣泛應(yīng)用，成為臨床腎結(jié)石治療的重要手術(shù)方式[3]。然而，經(jīng)輸尿管軟鏡手術(shù)擊碎結(jié)石后，仍會(huì)有部分結(jié)石碎片殘留，不能完全取出。且術(shù)中采用網(wǎng)籃取出殘石耗時(shí)較長(zhǎng)，清除不徹底，容易引發(fā)尿路感染，導(dǎo)致結(jié)石再次復(fù)發(fā)。因此，積極尋求提高結(jié)石清除率、縮短手術(shù)時(shí)間且安全性高的方法對(duì)于感染性腎結(jié)石的治療與預(yù)后具有重要臨床意義。文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道，輸尿管軟鏡手術(shù)中應(yīng)用負(fù)壓技術(shù)能明顯提高結(jié)石的排除率，較少術(shù)后并發(fā)癥。因此，本科基于以上理念嘗試將輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘應(yīng)用于輸尿管軟鏡治療感染性腎結(jié)石，取得了良好的治療效果，且安全性較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月-2019年7月本院收治的98例感染性腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合感染性腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并結(jié)合B超、腹部平片、靜脈腎盂造影或CT等影像學(xué)檢查結(jié)果確診為單側(cè)的單發(fā)腎結(jié)石;術(shù)后行尿結(jié)石成分分析，確認(rèn)為感染性腎結(jié)石;結(jié)石直徑2～3 cm;術(shù)前均積極控制感染3～5 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腎積水;合并全身免疫性疾病和先天性心臟病;嚴(yán)重肝腎功能異常、惡性腫瘤;存在手術(shù)禁忌證、不耐受手術(shù);取截石位困難。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組和對(duì)照組，每組49例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，患者均知曉且愿意參與此次研究。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者均于術(shù)前安置雙J管擴(kuò)張患側(cè)輸尿管，在手術(shù)開始前30 min使用抗生素。經(jīng)氣管內(nèi)麻醉后先用硬鏡將雙J管取出，插入斑馬導(dǎo)絲至腎盂并留置，沿著導(dǎo)絲置入軟鏡通道鞘，通道鞘直視下進(jìn)輸尿管軟鏡。尋找到結(jié)石后，經(jīng)軟鏡工作通道插入200 ?m鈥激光光纖，對(duì)準(zhǔn)并以“蠶食”式擊碎結(jié)石至直徑2 mm以下，擊碎后以網(wǎng)籃取出殘留的較大結(jié)石碎塊。術(shù)中采用注射器注水法，以脈沖注水來(lái)保證手術(shù)視野清晰、不影響手術(shù)操作。術(shù)畢退出輸尿管軟鏡，留置6F雙J管一條至術(shù)后4～6周。

1.2.2 觀察組 所用輸尿管負(fù)壓鞘為雙腔軟鏡導(dǎo)引鞘，主要由負(fù)壓吸引器、擴(kuò)張管和中空的鞘管組成，配置有負(fù)壓吸引泵與壓力監(jiān)護(hù)儀。對(duì)患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉成功后，取截石位，連接影像系統(tǒng)，并經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，在輸尿管硬鏡輔助下經(jīng)尿道逆行留置Cook12/14Fr輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘;若輸尿管狹窄無(wú)法置入輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘，則使用輸尿管球囊在X線監(jiān)測(cè)下擴(kuò)張輸尿管狹窄后再置入。觀察組手術(shù)操作在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加輸尿管負(fù)壓鞘進(jìn)行負(fù)壓吸引操作，在完成對(duì)照組狄激光碎石操作后，于外端連接負(fù)壓泵，調(diào)整負(fù)壓為0.01 MPa，監(jiān)測(cè)并合理控制腎盂內(nèi)壓力，啟動(dòng)輸尿管負(fù)壓鞘將殘石碎片、沖洗液和膿苔等一并吸引排出。術(shù)畢退出輸尿管軟鏡，留置6F雙J管一條至術(shù)后4～6周。

兩組均在術(shù)畢后觀察患者的生命體征，于術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)、腎功能、腹部平片等。

1.2.3 術(shù)后隨訪 兩組患者術(shù)后均通過(guò)電話及門診檢查進(jìn)行隨訪1個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月到門診復(fù)查結(jié)石殘留情況，決定是否需要再次治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 分別對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腎盂內(nèi)壓進(jìn)行記錄，并統(tǒng)計(jì)住院時(shí)間和住院費(fèi)用，其中腎盂內(nèi)壓值主要通過(guò)輸尿管負(fù)壓吸引鞘外接的壓力傳感器和監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.3.2 結(jié)石清除情況 對(duì)患者手術(shù)完成后的一次性清石率以及術(shù)后1周和1個(gè)月的結(jié)石清除情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)腹部平片顯示沒(méi)有結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤3 mm則認(rèn)定為結(jié)石清除干凈[7]。

1.3.3 并發(fā)癥 分別記錄兩組術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率，常見術(shù)后并發(fā)癥包括發(fā)熱、血尿、輸尿管水腫、尿外滲等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組患者中男33例，女16例;年齡22～65歲，平均（42.54±4.89）歲;平均體質(zhì)指數(shù)（26.13±2.14）kg/m2;平均結(jié)石直徑（1.73±0.52）cm;腎結(jié)石位置：左側(cè)29例，右側(cè)20例;腎上盞18例，腎中盞15例，腎下盞16例。對(duì)照組患者中男31例，女18例;年齡23～67歲，平均（43.16±4.27）歲;平均體質(zhì)指數(shù)（26.74±2.58）kg/m2;平均結(jié)石直徑（1.69±0.48）cm;腎結(jié)石位置;左側(cè)32例，右側(cè)17例;腎上盞16例，腎中盞13例，腎下盞20例。兩組一般數(shù)據(jù)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中腎盂內(nèi)壓最小值、腎盂內(nèi)壓最大值和平均腎盂內(nèi)壓均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)中出血量以及住院費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1、2。

2.3 兩組結(jié)石清除率比較 經(jīng)手術(shù)治療后，兩組一次性清石率均為100%，但觀察組術(shù)后1個(gè)月清石率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.009，P=0.045），見表4。

3 討論

感染性腎結(jié)石是臨床上腎結(jié)石的一種病型，其結(jié)石往往呈鹿角狀且比較復(fù)雜，同時(shí)由于含有感染源容易使患者出現(xiàn)尿路感染、并發(fā)全身感染等并發(fā)癥，處理風(fēng)險(xiǎn)和難度均相對(duì)較高，但若不能及時(shí)治療會(huì)嚴(yán)重?fù)p害腎功能導(dǎo)致腎功能衰竭等，威脅著患者的生命健康和生活質(zhì)量[8]。并且，由于感染性腎結(jié)石經(jīng)碎石術(shù)后仍可能會(huì)有少量直徑小于3 mm的結(jié)石碎片殘留，其殘石在短時(shí)間內(nèi)快速變大，可造成尿路感染復(fù)發(fā)，還導(dǎo)致治療難度增加[9]。因此，對(duì)于感染性腎結(jié)石的治療應(yīng)以解除梗阻、通暢引流、保護(hù)腎功能、盡可能排凈殘石為主要處理原則[10]。對(duì)于碎石手術(shù)的選擇，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療結(jié)石直徑小于3 cm的腎結(jié)石具有較為相似的結(jié)石清除率，但輸尿管軟鏡的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥明顯低于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，安全性更高，因而被認(rèn)為是治療小于3 cm腎結(jié)石的首選治療方案[11-12]。桂志明等[13]研究得出，輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石能達(dá)到和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相同的治療效果，并且輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的術(shù)中出血量、住院天數(shù)以及住院費(fèi)用更低。魯成軍等[14]也得出了類似的結(jié)論，其研究認(rèn)為輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石均能有效減少術(shù)中創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間并加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，還能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中腎盂內(nèi)壓最小值、腎盂內(nèi)壓最大值和平均腎盂內(nèi)壓均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），兩組術(shù)中出血量以及住院費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均采用輸尿管軟鏡鏡體纖細(xì)，且可進(jìn)行彎曲性操作，靈活性高、可控性好，手術(shù)操作屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中出血量較少且創(chuàng)傷小，利于術(shù)后恢復(fù)，且患者術(shù)后最快1 d就可拔除尿管盡快出院，減少了患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用。其中觀察組術(shù)中采用鈥激光光纖“蠶食”式碎石可將結(jié)石充分粉末化，并利用輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘給予負(fù)壓吸引殘石，可達(dá)到邊碎石邊吸引，有效完全清理碎石，并避免了使用網(wǎng)籃取出殘石，進(jìn)而縮短了手術(shù)時(shí)間[15]。本研究所用的輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘為雙腔軟鏡導(dǎo)引鞘，鞘壁帶有導(dǎo)入輸尿管軟鏡等器械的通道和測(cè)量腎內(nèi)壓力副通道，吸引接口與負(fù)壓吸引泵相連接，不僅能抽出腎集合系統(tǒng)內(nèi)的灌注液體而將低腎內(nèi)壓，還可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎內(nèi)壓力變化，防止腎盂內(nèi)液體返流入血;同時(shí)，負(fù)壓吸引鞘放置位置合理，還可降低術(shù)中腎內(nèi)灌洗壓力，擴(kuò)展鏡下視野，進(jìn)一步提升軟鏡末端活動(dòng)度。并且軟鏡碎石術(shù)中手術(shù)操作人員可調(diào)整負(fù)壓大小、灌注流量及壓力進(jìn)而維持腎內(nèi)壓力在安全范圍內(nèi)，進(jìn)而保證了手術(shù)的安全性[16]。

本研究結(jié)果顯示，兩組一次性清石率均為100%，但觀察組術(shù)后1個(gè)月清石率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。這主要是由于觀察組術(shù)中采用輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘排除殘石更徹底，縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)提高了結(jié)石排出的效率，減少了術(shù)后結(jié)石再形成與復(fù)發(fā)。兩組術(shù)后仍有少數(shù)患者出現(xiàn)>3 mm的結(jié)石殘留，分析其原因可能如下：（1）結(jié)石的易碎性。已有研究表明，結(jié)石的易碎性與鈥激光碎石效率、結(jié)石的硬度及脆性有重要關(guān)系[17]。其中結(jié)石的易碎性與鈥激光碎石效率和脆性呈正相關(guān)，與結(jié)石的硬度呈明顯負(fù)相關(guān)。而結(jié)石的脆性主要取決于結(jié)石的成分，草酸鹽結(jié)石、尿酸鹽結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬，多呈不規(guī)則形狀，質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石不僅使碎石的難度增加，而且結(jié)石容易移位到腎盂腎盞，造成結(jié)石殘留[18]。（2）術(shù)中出血及血凝塊覆蓋包裹結(jié)石，易造成視野模糊而影響碎石[19]。建議術(shù)中應(yīng)采取盡量縮短輸尿管軟硬鏡更換時(shí)間等措施以減少術(shù)中出血和血能快形成概率。（3）飲用水質(zhì)原因。居民術(shù)后若長(zhǎng)期飲用當(dāng)?shù)睾^多碳酸鈣成分的地下水，加上平時(shí)甚少運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致沙狀等小徑結(jié)石的再形成，進(jìn)而造成復(fù)查時(shí)出現(xiàn)結(jié)石碎片[20]。

另外，本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），兩組術(shù)后均未發(fā)生感染性休克、腎周膿腫、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。這可能與觀察組采用輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘進(jìn)行負(fù)壓吸引而排凈殘石有關(guān)。其中觀察組術(shù)后1例出現(xiàn)術(shù)后感染，對(duì)照組出現(xiàn)4例術(shù)后感染，主要表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱，心率加快，經(jīng)抗感染和激素沖擊治療后，癥狀明顯減輕并消失。筆者建議可在術(shù)前控制尿路感染，盡量將碎石時(shí)間控制在60 min以內(nèi)，合理控制腎盂壓力，術(shù)后加強(qiáng)消炎處理，以此降低術(shù)后感染的發(fā)生率。

綜上所述，輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘應(yīng)用于輸尿管軟鏡治療感染性腎結(jié)石，可縮短手術(shù)時(shí)間、降低腎盂內(nèi)壓力，提高結(jié)石清除率，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有較好的可行性、有效性和安全性。

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（收稿日期：2019-09-30） （本文編輯：程旭然）