改良簡易負壓吸引裝置在食管癌術后難愈性切口中的應用研究

左靖芳，孟愛鳳，智曉旭，董高悅，茅昌敏，浦亞樓，李呈

外科手術后切口延期愈合是術后恢復過程中常見的并發(fā)癥[1]，尤其是食管癌患者，營養(yǎng)狀況、免疫力低下等，增加切口感染發(fā)生率和愈合難度。負壓傷口治療(negative pressure wound therapy，NPWT)是近年來提出的傷口治療的新方法，主要通過對創(chuàng)面局部的負壓吸引來促進其愈合[2]。然而，用于實施負壓吸引的器械以及耗材大多價格昂貴，極大的限制了其在我國的臨床推廣使用。為此，我們采用一些替代耗材以及儀器，充分利用創(chuàng)面負壓吸引的原理，自制改良創(chuàng)面負壓吸引裝置，自2016年1月開始在我科臨床推廣應用，主要用于食管癌術后胸部難愈性切口的治療，可明顯促進創(chuàng)面愈合，且操作經(jīng)濟安全，利于在國內(nèi)進行推廣應用。現(xiàn)將我們的經(jīng)驗方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年1月至2017年12月在江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科行食管癌根治術，手術后發(fā)生切口全層感染的患者為研究對象。入組標準：術后患者出現(xiàn)低熱，切口紅腫、疼痛等癥狀；胸部切口可見膿性滲出，且經(jīng)胸部切口打開后證實為全層感染；患者及家屬均自愿接受負壓傷口治療。排除標準：有凝血異常，創(chuàng)面較大的活動性出血，近1周使用過抗凝藥物，有明顯的濕性壞疽，有持續(xù)性排出引流物的瘺管，不能耐受治療或不能完成規(guī)定的治療時間，局部無法封閉形成負壓者；有嚴重基礎疾病，包括糖尿病、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病等。共納入60例患者，2013年1月至2015年12月期間的30例患者采用傳統(tǒng)高滲鹽水治療，為對照組；2016年1月至2017年12月期間的30例采用了改良負壓吸引裝置治療，為試驗組。本研究經(jīng)江蘇省腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準，受試者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

徹底清創(chuàng)后進行傷口清洗，內(nèi)置高滲鹽水(10%氯化鈉溶液)紗條引流。每日換藥1～3次，外層敷料滲濕時，給予及時更換。切口較大者待滲液明顯減少或沒有、切口局部肉芽組織新鮮時，行二期縫合。治療過程中落實護理常規(guī)并加強營養(yǎng)指導。遵醫(yī)囑給予抗感染和營養(yǎng)支持治療。

1.2.2 實驗組

所有換藥過程均由經(jīng)驗豐富的同一治療小組操作。其中包括3名高年資主治醫(yī)師及以上人員進行清創(chuàng)換藥操作，另有3～4名主管及以上護理人員參與協(xié)助換藥以及傷口護理。

1.2.2.1 創(chuàng)面處理 首先徹底清創(chuàng)消毒創(chuàng)面，有效清創(chuàng)可以保證引流區(qū)徹底開放，不留死腔，而去除壞死及感染組織，則可以加速新鮮肉芽生成，促進創(chuàng)面毛細血管增生以及組織水腫消退，從而達到創(chuàng)面快速愈合的目的。根據(jù)創(chuàng)面大小修剪合適的濕生理鹽水紗布敷料，并將其填充在經(jīng)徹底清創(chuàng)過的切口表面。采用無菌胃管作為引流管，在每根胃管四周修剪10～20個側孔，孔徑為3～5 mm，保證充分引流，必要時可同時連接2～4根胃管行負壓吸引。吸引管前端用生理鹽水紗布包裹后置于創(chuàng)面，其上再覆蓋干紗布，然后用透明貼膜封閉整個創(chuàng)面，最后連接墻面負壓裝置。具體流程見圖1。

1.2.2.2 保持有效負壓吸引 接通負壓后，引流管可見滲出液流出，填充敷料發(fā)生皺縮，而當負壓消失時，敷料則發(fā)生回彈。在實際操作過程中我們根據(jù)經(jīng)驗通常將負壓值調(diào)至20 mmHg，以便保持有效引流。引流管適當固定在患側，引流過程中應時刻注意引流管是否受壓、扭曲、折疊，避免滑脫。時刻檢查管腔是否密閉，注意觀察有無漏氣現(xiàn)象發(fā)生，保證鹽水紗布呈明顯癟陷狀態(tài)，薄膜下無液體積聚。當發(fā)生無效引流時候，應找出漏氣的原因和位置，并給予及時封堵，必要時匯報醫(yī)生，進行重新?lián)Q藥。

圖1 改良簡易負壓吸引裝置操作示意圖

1.2.2.3 密切觀察 護理期間應做到嚴格交接班，晚夜間加強巡視。本研究中的負壓吸引裝置每次封閉的時間為2～3 d，根據(jù)負壓吸引情況2～3天更換1次敷料，如果發(fā)現(xiàn)薄膜下有明顯積液、鹽水紗布松軟等無效引流情況時可及時更換。期間應注意觀察創(chuàng)面周圍皮膚有無水泡、紅疹、滲液，創(chuàng)面有無異味，傾聽患者的主訴，有無疼痛、瘙癢等不適。換藥時注意無菌操作，必要時用慶大霉素、甲硝唑等抗生素溶液沖洗創(chuàng)面[3]。

觀察并記錄引流液的顏色、性狀和引流量。另外，引流瓶應每日更換1次，當引流量過多時應及時更換以防止引流液反流。如敷料下方出現(xiàn)黃綠色、綠色或引流量比較大時，及時向醫(yī)生匯報，可考慮再次清創(chuàng)；若引流管中出現(xiàn)較大量鮮血引出時，則提示有活動性出血，應及時停止負壓吸引，并通知醫(yī)生及時止血。

其他治療與護理同對照組。

表1 患者一般資料及術中情況試驗組與對照組比較

1.3 觀察指標

對比兩組患者一般資料(包括年齡、性別、手術時間、術中出血量)、切口可行Ⅱ期縫合的時間(創(chuàng)面無滲出、肉芽新鮮，撤除負壓吸引裝置或高滲鹽水紗條)、換藥次數(shù)以及換藥費用(包括換藥期間的換藥耗材及住院費用)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、手術時間、術中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 換藥效果比較

試驗組患者切口可行Ⅱ期縫合的時間(創(chuàng)面無滲出、肉芽新鮮，撤除負壓吸引裝置)為(8.1±2.5)d，少于對照組的(14.4±4.6)d，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.942，P=0.009<0.01)；試驗組換藥所需次數(shù)為(7.4±2.2)次，也少于對照組的(15.8±5.1)次，差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.154，P=0.006<0.01)。提示改良簡易負壓吸引裝置治療胸部全層感染性切口的臨床效果好于傳統(tǒng)方法。

2.3 換藥費用比較

試驗組患者的換藥費用(1 500.5±205.8)元，對照組換藥費用(3 800.4±480.7)元，差異有統(tǒng)計學意義(t=-4.108，P=0.002<0.01)。提示改良簡易負壓吸引裝置治療胸部全層感染性切口能明顯降低患者的醫(yī)療成本。

3 討論

影響切口延期愈合的因素較多，包括患者自身體質(zhì)、基礎疾病、手術方式以及手術操作時間等[2-4]。食管癌是胸部腫瘤外科的常見疾病，其手術操作時間長、創(chuàng)面大，且上消化道手術吻合重建過程中易發(fā)生消化液污染，再加之腫瘤患者自身免疫力低下，容易造成切口嚴重感染[2]。目前臨床上對于切口感染患者的創(chuàng)口處理通常采取生理鹽水、高滲鹽水、抗生素溶液及雙氧水等擦洗傷口，此方法對于局限的表淺的感染切口效果較好，但對于創(chuàng)面大、感染程度重、組織血供差的患者通常效果欠佳，換藥時間可持續(xù)數(shù)月之久[5]。將給患者造成住院時間延長、住院費用增加，造成患者軀體、精神以及經(jīng)濟上的多重壓力。

負壓傷口治療是近20年來使用的傷口治療的新方法，早期主要運用于植皮以及燒傷患者，近年來逐漸應用于其他如急慢性創(chuàng)傷、外科術后遷延不愈切口或者感染、壓瘡等難愈性創(chuàng)口[3，6-8]。其通過一定數(shù)值的負壓，將開放的創(chuàng)面變成局部受控制的閉合創(chuàng)面，將創(chuàng)面內(nèi)各部位過多的滲出液移除，用于復雜或者難愈合切口的處理。然而，用于實施負壓吸引的器械以及耗材大多為國外廠商壟斷，如用于創(chuàng)面填充的聚乙烯醇泡沫型合成敷料(PVA)及聚氨酯材料均為專用耗材[9]，價格昂貴，單次使用耗材費用超過5 000元人民幣，加之負壓吸引儀，單次使用費用超過7 000元人民幣。高昂的費用極大的限制了其在我國的臨床推廣使用。我科曾開展應用負壓封閉引流(vacuum-sealing drainage，VSD)技術治療食管癌手術吻合口瘺的研究，結果患者瘺口愈合周期明顯縮短[10]。

本研究針對食管癌術后難愈性切口問題開展了一系列研究，我們采用生理鹽水紗布替代PVA敷料填充切口，用普通醫(yī)用透明密封貼膜替代專用的帶孔貼膜。另外，我們選擇普通的無菌胃管作為負壓吸引管，將其埋入創(chuàng)面，利用普通負壓吸引裝置為切口提供持續(xù)負壓，以達到促進切口愈合的目的。本研究結果顯示，利用改良簡易的負壓吸引裝置，患者胸部難愈性創(chuàng)面滲出減少、肉芽新鮮，撤除負壓吸引裝置、可行Ⅱ期縫合的平均用時(8.1±2.5)d，相比較傳統(tǒng)的換藥方式(對照組)，創(chuàng)面平均愈合時間明顯縮短，同時縮短了住院時間，節(jié)約了住院費用，具有較好的社會經(jīng)濟學效益。

綜上所述，我們的研究證實，通過改良負壓吸引裝置可以明顯縮短食管癌術后胸部難愈性切口患者的創(chuàng)面愈合時間、住院時間、住院費用，且操作方便、簡單，具有較大的社會和經(jīng)濟學效應，利于在國內(nèi)進行推廣應用。