肺腺癌患者表皮生長(zhǎng)因子受體基因突變與腫瘤標(biāo)志物關(guān)系研究

曾濤，韓旭，楊桂學(xué)，李冉華，姜文軍

肺癌是世界上發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]，表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)作為靶向藥物在晚期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)治療中發(fā)揮了重要作用[2]。EGFR-TKI主要針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)突變，是決定療效的重要因素， EGFR基因突變多發(fā)生于腺癌患者[3-4]。因此專家建議，應(yīng)對(duì)明確診斷為肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的非小細(xì)胞癌患者以及不吸煙的鱗狀細(xì)胞癌患者行EGFR基因突變檢測(cè)，以指導(dǎo)靶向藥物治療[5]。在我國(guó)，基因檢測(cè)受實(shí)驗(yàn)室條件、檢測(cè)費(fèi)用、技術(shù)人員等多重條件限制，臨床確診為肺腺癌患者往往未行基因檢測(cè)而盲目口服靶向藥物，因而療效有限。近年來(lái)有研究報(bào)道顯示，EGFR突變與某些腫瘤血清腫瘤標(biāo)志物具有相關(guān)性[6-7]。相較于基因檢測(cè)，腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)更簡(jiǎn)單易行。本研究探討腫瘤標(biāo)志物與肺腺癌患者EGFR基因突變的關(guān)系，旨在為臨床上無(wú)法行EGFR基因突變檢測(cè)的肺腺癌患者提供一種預(yù)測(cè) EGFR突變的方法，以指導(dǎo)靶向藥物的應(yīng)用。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年1月至2017年12月，于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院胸外科就診，病理確診為肺腺癌并行基因檢測(cè)患者97例的臨床資料。男43例，女54例；年齡33～90歲，>60歲70例；有吸煙史42例。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)最新公布的第八版肺癌TNM分期進(jìn)行分期，其中Ⅰ期患者29例，Ⅱ期患者13例，Ⅲ期患者23例，Ⅳ期患者32例。

1.2 血清腫瘤標(biāo)志物測(cè)定 所有患者入院治療前均清晨空腹抽取靜脈血2 ml，送本院檢驗(yàn)科行腫瘤標(biāo)志物CEA、CA125、NSE、CA153、CA19-9、CYFRA21-1檢測(cè)，方法為化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定技術(shù)(CLIA)。各操作步驟嚴(yán)格按儀器和試劑說(shuō)明書操作，統(tǒng)計(jì)患者治療前血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CA125、NSE、CA153、CA19-9、CYFRA21-1水平。

1.3 EGFR基因檢測(cè) 所有患者組織標(biāo)本均送蘇州科諾醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心進(jìn)行檢測(cè)，方法為適時(shí)熒光定量PCR-HRM法。主要原理：根據(jù)DNA序列長(zhǎng)度，GC含量以及堿基互補(bǔ)性差異，應(yīng)用高分辨率的熔解曲線對(duì)樣品進(jìn)行分析判斷是否發(fā)生突變。

2 結(jié)果

2.1 肺腺癌患者臨床特征與EGFR基因突變之間關(guān)系 97例肺腺癌患者中，EGFR基因突變型42例(43.3%)，野生型55例(56.7%)。女性EGFR基因突變率高于男性，非吸煙患者EGFR基因突變率高于吸煙患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而年齡、腫瘤分期對(duì)EGFR基因突變率無(wú)影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 肺腺癌患者臨床特征與表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)基因突變之間的關(guān)系(n=97)

2.2 肺腺癌患者血清腫瘤標(biāo)志物與EGFR基因突變的關(guān)系 肺腺癌患者中，血清癌胚抗原(CEA)水平異常組EGFR基因突變率高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血清細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)水平正常組患者EGFR基因突變發(fā)生率高于異常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 NSE、CA125、CA153和CA19-9正常組與異常組EGFR基因突變率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 肺腺癌患者血清腫瘤標(biāo)志物與表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)基因突變關(guān)系(n=97)

注：檢驗(yàn)指標(biāo)參考值范圍：CEA 0～5 ng/ml、CA125 0～30 U/ml、NSE 0～16.3 ng/ml、CA153 0～32.4 U/ml、CA19-9 0～37(U/ml)、CYFRA21-1 0.1～3.3 ng/ml

2.3 CEA不同水平組與肺腺癌患者EGFR基因突變的關(guān)系 進(jìn)一步將本文肺腺癌患者按血清 CEA水平分為4組：CEA<5 ng/ml組、5 ng/ml≤CEA<50 ng/ml組、50 ng/ml≤CEA<100 ng/ml組、CEA≥100 ng/ml組。CEA<5 ng/ml組、5 ng/ml≤CEA<50 ng/ml組、50 ng/ml≤CEA<100 ng/ml組EGFR 突變率分別為23.8%、50.0%、77.0%， CEA≥100 ng/ml 組，EGFR 突變率為60.0%，較50 ng/ml≤CEA<100 ng/ml 組下降，但高于CEA正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 CEA<5 ng/ml組、5 ng/ml≤CEA<50 ng/ml組、50 ng/ml≤CEA<100 ng/ml組、CEA≥100 ng/ml組EGFR基因突變率

2.4 CEA、CYFRA21-1對(duì)EGFR突變預(yù)測(cè)的診斷性評(píng)價(jià) 繪制血清CEA、CYFRA21-1水平對(duì)EGFR突變預(yù)測(cè)ROC曲線(圖2)，血清CEA對(duì)應(yīng)AUC面積為0.740，95%CI為0.640～0.840；血清CYFRA21-1對(duì)應(yīng)AUC面積為0.609，95%CI為0.490～0.722。血清CEA、CYFRA21-1對(duì)于預(yù)測(cè)患者EGFR基因突變有一定價(jià)值。

圖2 血清CEA、CYFRA21-1對(duì)EGFR突變預(yù)測(cè)的ROC曲線

3 討論

EGFR是一種由原癌基因C-erb-1編碼表達(dá)的跨膜糖蛋白受體[8]，研究發(fā)現(xiàn)，包括NSCLC在內(nèi)的惡性腫瘤細(xì)胞中，EGFR 活性處于失控狀態(tài)，與腫瘤發(fā)生有關(guān)[9]。EGFR-TKI通過(guò)靠其與底物的競(jìng)爭(zhēng)性抑制，從而阻滯其酪氨酸激酶活化和酪氨酸磷酸化，使EGFR信號(hào)傳導(dǎo)受阻，產(chǎn)生遏制細(xì)胞增殖及分化并加速細(xì)胞凋亡的生物學(xué)效應(yīng)[10]。代表藥物為吉非替尼，已廣泛用于晚期NSCLC一線治療。EGFR突變是決定EGFR-TKI療效的關(guān)鍵因素：EGFR突變陽(yáng)性者，有效率高達(dá)70%以上[4]，因此檢測(cè)EGFR基因突變被美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南[11]及2016版中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范[5]列為一線應(yīng)用EGFR-TKI的前提。研究發(fā)現(xiàn)，亞裔女性、非吸煙的肺腺癌患者發(fā)生EGFR基因突變率高[12]。本研究也提示EGFR基因突變多見(jiàn)于女性非吸煙腺癌患者，而與患者年齡和腫瘤分期無(wú)關(guān)(P>0.05)，這與Yoshida等[12]報(bào)道類似。我國(guó)目前肺癌患者EGFR基因檢測(cè)率不足30%[13]。

臨床上很多高齡患者就診時(shí)已經(jīng)無(wú)法行手術(shù)甚至無(wú)法耐受活檢而不能獲得標(biāo)本或腫瘤位置特殊、患者狀態(tài)差不適合穿刺，而穿刺本身的風(fēng)險(xiǎn)也使患者不愿接受[14]。IPASS 研究中組織標(biāo)本篩選成功率僅為36%[15]。因此臨床上有必要尋找獲取標(biāo)本方法及檢測(cè)方法簡(jiǎn)便可行、省時(shí)有效、價(jià)廉，并有可能取代或輔助預(yù)測(cè)EGFR基因突變的指標(biāo)。血清腫瘤標(biāo)志物是一種簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)的檢測(cè)手段，約30%～70%NSCLC患者CEA水平升高，尤以腺癌更多見(jiàn)[16]。Paslor等[17]指出，NSCLC患者中有 31%～42%出現(xiàn)血清CEA升高，而其中則以肺腺癌為主，血清CEA升高比率高達(dá)58%。血清CEA升高患者接受EGFR-TKI治療有效率更高[18]。而伴有EGFR基因突變的肺腺癌患者對(duì)EGFR-TKI有效率更高，推測(cè)血清CEA水平和患者EGFR基因突變有關(guān)系。潘金兵等[19]發(fā)現(xiàn)，血清CEA高的肺腺癌患者EGFR基因突變率高達(dá)63.33%(19/30)，而血清CEA 正常組突變率僅為20%(8/40)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。日本學(xué)者 Shoji等[20]發(fā)現(xiàn)，肺腺癌患者EGFR突變率與血清CEA之間存在正相關(guān)關(guān)系，即血清CEA越高，EGFR 突變率越高，血清CEA<5 ng/ml、5 ng/ml≤CEA<20 ng/ml、CEA≥20 ng/ml這3個(gè)水平組EGFR基因活化突變率分別為35%、55%、87.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，EGFR基因突變患者血清CEA水平高于EGFR無(wú)突變的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且血清CEA在50～100 ng/ml水平患者EGFR基因突變發(fā)生率最高。有關(guān)血清CEA與EGFR基因突變間關(guān)系尚不明確，Jung 等[21]提出假設(shè)：EGRF突變可激活下游信號(hào)通路，加速癌細(xì)胞分化致CEA蛋白表達(dá)升高。由于CEA是細(xì)胞表面的糖蛋白，其實(shí)質(zhì)是腺癌標(biāo)志物，因此我們猜測(cè)，高水平CEA則意味著腫瘤細(xì)胞增殖活躍，但具體CEA值越高是否EGFR突變率越高，仍需進(jìn)一步研究。

另一項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA 21-1)是一種細(xì)胞角蛋白中間絲的亞單位，表達(dá)于上皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞來(lái)源的惡性腫瘤細(xì)胞，對(duì)肺鱗狀細(xì)胞癌有一定的診斷價(jià)值[22]。張連民等[23]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前CYFRA21-1水平升高在EGFR基因野生型組中更常見(jiàn)，而本研究也發(fā)現(xiàn)CYFRA 21-1水平升高組，患者EGFR基因突變率低于CYFRA 21-1水平正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。我們推測(cè)，EGFR基因突變多見(jiàn)于肺腺癌患者，而CYFRA 21-1高水平多提示病理類型為鱗狀細(xì)胞癌，故突變率較低。進(jìn)一步繪制血清CEA及CYFR A21-1的ROC曲線提示，二者對(duì)初步預(yù)測(cè)患者是否發(fā)生EGFR基因突變有一定診斷價(jià)值，可作為因各種原因無(wú)法行基因檢測(cè)患者擬口服靶向藥物時(shí)判斷有無(wú)EGFR基因突變的粗略預(yù)測(cè)，經(jīng)驗(yàn)性指導(dǎo)患者服用表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKIs)治療。

綜上所述，EGFR基因突變主要發(fā)生于非吸煙、女性肺腺癌患者，血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CYFR A21-1與EGFR基因突變相關(guān)，通過(guò)檢測(cè)血清CEA值及CYFR A21-1對(duì)預(yù)測(cè)EGFR突變具有一定意義。