超聲評估甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的研究進展

周 倩，許 萍

(復旦大學附屬華山醫(yī)院超聲醫(yī)學科，上海 200040)

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率逐年激增，尤以乳頭狀癌為著。甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid cancer, PTC)多具有良性的生物學行為，但少數(shù)患者就診時已發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前研究[1]發(fā)現(xiàn)PTC出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對整體生存率影響不大，但卻是疾病復發(fā)的一個重要危險因素。復發(fā)不僅影響患者生存質(zhì)量，更會帶來諸如再次手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)難度增大、預后不良等問題。術(shù)前準確的定性診斷及定位病灶，對手術(shù)方式選擇和預后判斷均意義重大。通過術(shù)前超聲檢查可發(fā)現(xiàn)33%～39%的臨床觸診陰性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(metastatic lymph node, MLN)[2-3]，診斷敏感度為51%～62%，特異度相對高為79%～98%[3-4]。對于頸外側(cè)區(qū)MLN，超聲診斷的敏感度和特異度分別為84%～94%和80%～98%[4-5]；而頸中央?yún)^(qū)MLN由于位置較深且多受甲狀腺遮擋，超聲診斷敏感度(約40%～51%)和特異度(約71%～78%)較低[4-5]。

1 常規(guī)超聲評估甲狀腺癌頸部MLN

1.1 好發(fā)位置 MLN多位于中下頸部，包括中位、低位頸靜脈區(qū)、鎖骨上區(qū)，而反應(yīng)性增生淋巴結(jié)通常位于頸上部，包括頦下、下頜下及二腹肌下、高位頸靜脈區(qū)[6-7]。Park等[8]研究報道，甲狀腺癌MLN最常見于Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)，而Ⅰ區(qū)和Ⅴ區(qū)較少受累(僅出現(xiàn)在多區(qū)域轉(zhuǎn)移病變中)。通常甲狀腺癌MLN首先轉(zhuǎn)移至頸中央?yún)^(qū)，而后再擴散至頸側(cè)區(qū)。一項有關(guān)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)受累預測頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Meta分析顯示，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險顯著高于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性者[9]。當然，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可出現(xiàn)跳躍現(xiàn)象，即直接轉(zhuǎn)移至頸側(cè)區(qū)；有研究[8]報道，發(fā)生在甲狀腺上極的癌灶有較高地直接轉(zhuǎn)移至Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)的傾向。

1.2 常規(guī)超聲特征 PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一般呈現(xiàn)以下特征：①形態(tài)飽滿趨向于圓形，即縱橫比>0.5；②內(nèi)部回聲多變，呈不均勻性改變：③可見灶性高回聲(回聲強度大于周圍肌層回聲)、灶性囊變無回聲、點狀微鈣化強回聲；④內(nèi)部呈離心性血流信號或呈皮質(zhì)較豐富的不規(guī)則血流信號[6,10-12]。采用單一可疑指標診斷淋巴結(jié)良惡性的敏感度及特異度有限，而聯(lián)合多種特征指標可明顯提高診斷準確率。有學者[10,12]認為淋巴結(jié)短徑增大及門結(jié)構(gòu)消失是MLN最有價值的診斷指標。另有研究[11,13]發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微鈣化和囊變對MLN的診斷特異度可達100%，但敏感度較低。Machado等[14]比較甲狀腺癌MLN與非MLN的數(shù)量、大小、形狀、邊界、淋巴門回聲、皮質(zhì)厚度、回聲質(zhì)地(echotexture)、回聲性質(zhì)(echogenicity)、鈣化、壞死、血流形式，發(fā)現(xiàn)二者間上述指標差異均有統(tǒng)計學意義；Logistic回歸顯示，淋巴結(jié)大小和回聲性質(zhì)是診斷MLN的最佳變量組合(OR值分別為40.08和7.29)； ROC曲線分析表明，任意4個變量組合是鑒別MLN的最佳臨界變量數(shù)，聯(lián)合診斷的特異度為85.7%，敏感度為96.4%。

CDFI可顯示淋巴結(jié)內(nèi)血流信號及血流動力學變化，淋巴結(jié)的血流信號主要表現(xiàn)為門型、邊緣型、混合型、無血流型四種。非MLN一般以門型血流模式為主，血流信號自淋巴門放射狀進入，逐級分支，皮質(zhì)無或僅有極少血流信號[15]。甲狀腺癌由輸入淋巴管進入，首先在皮質(zhì)內(nèi)形成轉(zhuǎn)移灶，MLN周圍及皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)較多穿支新生血管，粗細不均且分布不規(guī)則，CDFI常表現(xiàn)為混合型或邊緣型血供；進一步浸潤至髓質(zhì)時可見豐富的混合型血流信號，或門型血流信號消失、偏移。有學者[13]分析MLN的血流特征發(fā)現(xiàn)以外周血流信號或包膜下血流診斷MLN的敏感度及特異度最高(分別為86%和82%)。

2 超聲新技術(shù)在評估甲狀腺癌頸部MLN

2.1 CEUS CEUS通過將含氣的微泡造影劑靜脈團注于血管或體腔內(nèi)，產(chǎn)生聲阻抗差極大的液氣平面，明顯增強背向散射強度，從而有效增強實質(zhì)性器官及實體腫瘤的血流顯像。一方面利用CEUS可評估淋巴結(jié)增強后形態(tài)結(jié)構(gòu)學改變、整體增強的模式、增強的均勻性及是否顯示條狀淋巴門血管、有無缺損等；另一方面CEUS定量參數(shù)還可反映淋巴結(jié)的血流灌注情況[15]。

Hong等[16]研究發(fā)現(xiàn)CEUS在術(shù)前診斷PTC頸部MLN方面具有較高價值，結(jié)合灰階超聲進行診斷敏感度為92.6%、特異度為91.7%、準確率為92.2%，ROC曲線下面積為0.98。多數(shù)非MLN的CEUS表現(xiàn)以中央增強為主，且整體增強較均勻。而通常MLN皮質(zhì)區(qū)被膜下血管首先增強，而后自外向內(nèi)開始增強，且增強大多不均勻，甚至可出現(xiàn)灌注缺損[15]。Xiang等[17]的研究也表明不均勻增強、灌注缺損、向心性增強及混雜增強是頸側(cè)區(qū)MLN的特異性征象，且多因素分析顯示不均勻增強、向心性增強及混雜增強的特異性較強。Hong等[16]研究發(fā)現(xiàn)部分MLN灰階聲像圖可見島狀高回聲，其在CEUS上表現(xiàn)為不同步增強，該不同步增強在鑒別MLN與非MLN時也有較高的特異度，可達96.8%。Hong等[16]的研究中還發(fā)現(xiàn)一些MLN具有環(huán)狀強化的邊緣，并認為此征象也高度提示轉(zhuǎn)移性,特異度達99.4%[16]。此外，相較于灰階超聲，CEUS還可較特異地顯示淋巴結(jié)內(nèi)的壞死灶，不管是囊變壞死區(qū)還是凝固性壞死區(qū)CEUS均表現(xiàn)為灌注缺損[16]。

通過評估PTC的CEUS增強特征可預測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。Hong等[18]的另一研究顯示，伴有頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC癌灶更易出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、微鈣化、高增強或等增強、峰值指數(shù)>1的特征；多因素分析顯示，微鈣化、高增強或等增強為頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測指標。Liu等[19]研究報道，MLN在CEUS增強早期出現(xiàn)部分高強化的比例明顯高于非MLN(P<0.05)；相較于其他定量指標，結(jié)節(jié)增強的平均強度/結(jié)節(jié)周圍腺體平均強度比值(mean intensity ratio, MIR)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性更好， 診斷界值為MIR=0.86；Liu等[19]分析認為腫瘤可能是依靠癌結(jié)節(jié)局部豐富的血流發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此通過結(jié)節(jié)早期部分高強化和較高的MIR值可預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Zhang等[20]研究發(fā)現(xiàn)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌結(jié)節(jié)CEUS更易表現(xiàn)為內(nèi)部不均勻低強化和外周不規(guī)則低強化環(huán)，認為結(jié)節(jié)呈不均勻低增強才是重要的惡性特征，代表侵襲性。此外，Zhang等[20]還發(fā)現(xiàn)部分癌灶在CEUS中可出現(xiàn)周圍環(huán)，且伴有淋巴轉(zhuǎn)移的PTC最常出現(xiàn)此征象，分析其可能與癌灶侵犯鄰近甲狀腺組織引發(fā)生間質(zhì)水腫、纖維化、透明變性或壞死有關(guān)[20]。

2.2 彈性成像 彈性成像是通過組織間彈性特征的差異進行成像的超聲診斷技術(shù)，主要分為位移或應(yīng)變彈性成像和剪切波彈性成像(shave wave elastography， SWE)。位移或應(yīng)變彈性成像通過施加外力或憑借體內(nèi)生理運動使組織產(chǎn)生位移，而后基于組織的這種位移變化成像，獲得ROI的應(yīng)變分布圖像，再應(yīng)用彈性評分法或應(yīng)變率比值法等進行評估。SWE主要通過聲學觸發(fā)輻射力在不同深度產(chǎn)生剪切波，而導致組織微小位移，再利用相鄰聲速檢測從聚焦點出發(fā)沿側(cè)向傳播至ROI的到達時間，并根據(jù)位移時間公式及胡克定律計算出剪切波速度及彈性指數(shù)(elasticity indices， EI)，從而定量分析組織硬度。SWE包括瞬時彈性成像(transient elastography， TE)、點式剪切波彈性成像(point shear-wave elastography， pSWE)及剪切波速度成像，其中PTC臨床評估中主要應(yīng)用后兩者。

MLN硬度較高，大多明顯高于周圍肌肉；而非MLN一般質(zhì)地較軟，但其中也有部分因質(zhì)地較硬引起誤診[21]。Kim等[22]應(yīng)用SWE技術(shù)分析PTC患者術(shù)后可疑淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后MLN的EI平均值(Emean)、最小值(Emin)、最大值(Emax)及標準差(standard deviation， SD)均較非MLN明顯增高；且以Emax=37.5 kPa為臨界值診斷MLN的敏感度為83.3%，準確率為96.8%。此外，利用超聲彈性成像也可通過癌灶的特征來預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。Park等[23]分析PTC癌灶的EI相關(guān)指標及灰階超聲表現(xiàn)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)Emean和Emax與中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)(P=0.04)，Emean>124 kPa或Emax>138 kPa伴灰階超聲可疑發(fā)現(xiàn)則高度提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Emin與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)(P=0.02)，Emin>63 kPa伴灰階超聲可疑發(fā)現(xiàn)則高度提示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而Xu等[24]進行多因素分析發(fā)現(xiàn)聲觸診組織成像與定量技術(shù)(virtual touch image quantification， VTIQ)結(jié)節(jié)面積與灰階結(jié)節(jié)面積比值>1是預測頸部MLN的最佳指標，其后依次為出現(xiàn)異常淋巴結(jié)、結(jié)節(jié)接觸包膜、微鈣化、包膜受侵、多發(fā)可疑結(jié)節(jié)，表明VTIQ技術(shù)用以預測MLN優(yōu)于灰階超聲。

2.3 超聲引導下細針穿刺抽吸細胞學檢查(ultrasound-guided fine needle aspiration cytology, FNAC) FNAC具有實時精確定位、易掌握、微創(chuàng)等優(yōu)點。有研究[25-26]報道，F(xiàn)NAC的診斷敏感度可達80%～90%，準確率可達95%～97%。結(jié)合穿刺洗脫液測定甲狀腺球蛋白(thyroglobulin， Tg)含量則診斷敏感度更高(可達90%～100%)[26-27]。部分PTC患者的MLN完全呈囊性，F(xiàn)NAC的細胞學評估難以診斷，或細胞學診斷和超聲診斷結(jié)果相矛盾，此時測定洗脫液中Tg的含量有助于明確診斷[28]。但由于原發(fā)腫瘤低分化或不分化，癌細胞不產(chǎn)生Tg或產(chǎn)生少量，F(xiàn)NAC對部分非PTC的診斷敏感度較低[25]。雖然FNAC細胞學結(jié)合洗脫液Tg含量測定是評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較可靠的方法，但由于細胞量受限等因素影響，F(xiàn)NAC的診斷存在一定的假陰性[27,29]。

目前淋巴結(jié)FNAC尚缺乏統(tǒng)一標準。有學者[30]認為對灰階超聲發(fā)現(xiàn)鈣化和囊變征象的淋巴結(jié)無論大小均應(yīng)進行FNAC；對未出現(xiàn)上述特征的淋巴結(jié)，當其最大徑>8 mm時FNAC的診斷準確率較高。另有學者[29]認為灰階超聲高度可疑惡性的特征(如皮質(zhì)高回聲、囊變、鈣化等)可為MLN的診斷提供依據(jù)，考慮到FNAC有創(chuàng)、抽吸可能不充分，對出現(xiàn)超聲異常征象的淋巴結(jié)可免于FNAC檢查，直接行淋巴結(jié)切除；且對術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性征象的淋巴結(jié)，盡管FNAC結(jié)果陰性也應(yīng)高度警惕。

Leboulleux等[11]研究報道，PTC患者隨訪淋巴結(jié)出現(xiàn)囊變和點狀高回聲可考慮為轉(zhuǎn)移性；對淋巴門消失的淋巴結(jié)應(yīng)仔細采用CDFI評估其血供模式，發(fā)現(xiàn)外周血流信號則提示可疑惡性，也應(yīng)行FNAC檢查。但根據(jù)淋巴結(jié)的單一超聲征象(如圓形、低回聲、淋巴門消失、短徑≤5 mm)行FNAC并不夠全面，最終淋巴結(jié)是否需要FNAC應(yīng)綜合考慮每一例患者的復發(fā)風險、前序治療、腫瘤的特征、血液中Tg水平及淋巴結(jié)的常見復發(fā)位置等。

3 小結(jié)

超聲檢查無創(chuàng)、簡便、分辨力高，并可實時、動態(tài)觀察，綜合多種超聲新技術(shù)能夠顯著提高對頸部MLN的診斷準確率，并可為臨床制定手術(shù)方式、預后評估及危險分層提供重要依據(jù)。