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    杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良與貝氏肌營(yíng)養(yǎng)不良常規(guī)MRI的對(duì)比研究

    2019-11-21 07:21:44卜姍姍肖江喜王朝霞
    關(guān)鍵詞:二頭肌大腿水腫

    卜姍姍,肖江喜*,朱 穎,王朝霞

    (1.北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科,2.神經(jīng)內(nèi)科,北京 100034)

    抗肌萎縮蛋白病是一種以進(jìn)行性加重的對(duì)稱性肌無(wú)力和肌萎縮為特點(diǎn)的神經(jīng)肌肉病,由dystrophin基因突變導(dǎo)致,為X染色體連鎖的隱性遺傳病,主要累及男童[1],包括杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良(Duchenne muscular dystrophy, DMD)和貝氏肌營(yíng)養(yǎng)不良(Becker muscular dystrophy, BMD)。臨床主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、漸進(jìn)性肌無(wú)力、行走困難、關(guān)節(jié)攣縮伴活動(dòng)受限[2]。DMD和BMD有不同的臨床表型,DMD癥狀重、進(jìn)展快,預(yù)后不良,多數(shù)患者3~4歲開始出現(xiàn)步態(tài)異常,10~12歲逐漸喪失行走能力,20歲左右因心肺功能受損而死亡[3];BMD癥狀輕,進(jìn)展相對(duì)緩慢,發(fā)病后15~20年仍可有行走能力,生存期較長(zhǎng)[4]。DMD和BMD在男性新生兒中的發(fā)病率分別是1/3 500和1/12 000[5]。目前,MR是研究抗肌萎縮蛋白病最理想的影像學(xué)方法,可較好地顯示肌肉組織間的解剖關(guān)系,發(fā)現(xiàn)不同肌肉間脂肪浸潤(rùn)程度及脂肪浸潤(rùn)在不同肌肉間的分布規(guī)律[6],STIR序列對(duì)于脂肪抑制背景下的水腫顯示清楚,可判斷肌肉的水腫程度[7]。既往研究多描述抗肌萎縮蛋白病的影像征象,且報(bào)道的病例數(shù)較少,對(duì)于DMD和BMD二者之間影像學(xué)表現(xiàn)的鑒別診斷研究較少。本研究回顧性分析抗肌萎縮蛋白病的常規(guī)MRI征象,比較并總結(jié)DMD和BMD的影像學(xué)表現(xiàn)異同。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集2011年8月—2017年11月在我院經(jīng)病理和/或基因檢測(cè)確診為抗肌萎縮蛋白病的697例患者,均為男性,年齡1.2~40.0歲,中位年齡7歲。其中DMD患者519例,年齡1.2~34.0歲,中位年齡6.8歲;BMD患者178例,年齡2~40歲,中位年齡9歲。本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)審批,所有患者檢查前均獲得監(jiān)護(hù)人或患者本人同意。

    1.2 儀器與方法 采用GE Signa Excite 3.0T MR、GE HD750 3.0T MR及Phillips 3.0T MR掃描儀,使用8通道體線圈或32通道體線圈。患者取仰臥位、足先進(jìn),掃描范圍自雙側(cè)髂前上棘至股骨中下段水平,掃描序列為常規(guī)軸位T1WI、軸位STIR、冠狀位T1WI及冠狀位STIR。參數(shù):軸位T1WI,TR 625 ms,TE 11.1 ms,層厚5~7 mm,層間距1.5 mm,F(xiàn)OV 32~42 cm,矩陣320 × 256,NEX 2;軸位STIR,TR 6 225 ms,TE 85 ms,TI 150 ms,矩陣、層厚及層間距均同軸位T1WI;冠狀位T1WI,TR 500 ms,TE 11.1 ms,層厚5 mm,層間距2 mm,矩陣320 × 256,NEX 1;冠狀位STIR,TR 5 000 ms,TE 85 ms,TI 150 ms,矩陣、層厚及層間距同冠狀位T1WI,總掃描時(shí)間約10 min。

    1.3 圖像分析 由2名肌肉病影像診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同盲法閱片并進(jìn)行評(píng)分,意見不一致時(shí)共同商討決定。入組雙側(cè)臀部及大腿肌肉共12塊,包括臀大肌、大腿前群(股外側(cè)肌、股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、股中間肌、縫匠肌)、大腿內(nèi)側(cè)群(長(zhǎng)收肌、大收肌、股薄肌)、大腿后群(半膜肌、半腱肌、股二頭肌長(zhǎng)頭)。均于肌肉最大層面進(jìn)行分析評(píng)估,即在股骨大轉(zhuǎn)子中心水平評(píng)價(jià)臀大肌,股骨長(zhǎng)度約1/2水平評(píng)價(jià)股直肌、股外側(cè)肌、股中間肌、縫匠肌、股薄肌、長(zhǎng)收肌、大收肌、半腱肌,股骨長(zhǎng)度約下1/3水平評(píng)價(jià)股內(nèi)側(cè)肌、半膜肌、股二頭肌長(zhǎng)頭。參照Kim等[8]的脂肪浸潤(rùn)程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分,肌肉信號(hào)正常;1分,肌肉內(nèi)可見散在斑點(diǎn)狀高信號(hào);2分,肌肉內(nèi)片狀高信號(hào),受累范圍<30%;3分,肌肉內(nèi)片狀高信號(hào),受累范圍30%~60%;4分,肌肉內(nèi)片狀高信號(hào),受累范圍>60%。參照Stramare等[9]的水腫程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分,肌肉信號(hào)正常;1分,信號(hào)輕度升高,肌肉內(nèi)可見散在高信號(hào),范圍<50%;2分,信號(hào)輕度升高,肌肉內(nèi)可見片狀高信號(hào),范圍>50%;3分,信號(hào)明顯升高,肌肉內(nèi)可見散在高信號(hào),范圍<50%;4分,信號(hào)明顯升高,肌肉內(nèi)可見片狀高信號(hào),范圍>50%。在評(píng)價(jià)所有患者各肌肉脂肪浸潤(rùn)及水腫程度的同時(shí),判斷是否伴有萎縮及肥大,根據(jù)有無(wú)肌肉萎縮評(píng)分,0分:無(wú)肌肉萎縮;1分:有肌肉萎縮。根據(jù)有無(wú)肌肉肥大評(píng)分,0分:無(wú)肌肉肥大;1分:有肌肉肥大。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)分析DMD和BMD患者不同肌肉之間脂肪浸潤(rùn)及水腫改變的差異,以多個(gè)獨(dú)立樣本比較的Kruskal-Wallis檢驗(yàn)比較各組中不同肌肉間的差異,應(yīng)用χ2檢驗(yàn)分析肌肉的萎縮率及肥大率在兩組患者之間的差異。應(yīng)用二元Logistic回歸分析繪制聯(lián)合ROC曲線,計(jì)算AUC,應(yīng)用ROC曲線分析不同征象對(duì)DMD和BMD的鑒別診斷價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 DMD與BMD患者肌肉脂肪浸潤(rùn)程度比較 DMD與BMD患者肌肉脂肪浸潤(rùn)受累率及評(píng)分最高的均為臀大肌[DMD:94.03%(488/519),2.70分;BMD:76.97%(137/178),2.00分]和大收肌[DMD:86.13%(447/519),2.42分;BMD:70.79%(126/178),2.16分],受累率及評(píng)分最低的均為股薄肌[DMD:32.95%(171/519),0.39分;BMD:29.78%(53/178),0.35分]、縫匠肌[DMD:55.88%(290/519),0.73分;BMD:41.57%(74/178),0.52分]和長(zhǎng)收肌[DMD:29.09%(151/519),0.56分;BMD:30.34%(54/178),0.55分]。DMD與BMD患者大腿前群肌肉中縫匠肌的脂肪浸潤(rùn)程度評(píng)分明顯低于股四頭肌(P均<0.05);大腿內(nèi)側(cè)肌群中大收肌的脂肪浸潤(rùn)程度評(píng)分明顯高于長(zhǎng)收肌和股薄肌(P均<0.05);大腿后群肌肉中半腱肌脂肪浸潤(rùn)程度評(píng)分明顯低于半膜肌和股二頭肌長(zhǎng)頭(P均<0.05)。DMD患者脂肪浸潤(rùn)程度總評(píng)分高于BMD(P=0.034),且二者在臀大肌、股直肌、縫匠肌之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1、2及圖1、2。

    2.2 DMD與BMD患者肌肉水腫程度比較 DMD與BMD患者肌肉水腫程度總評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.065),但DMD大腿后群肌肉和縫匠肌的水腫程度評(píng)分明顯高于BMD(P均<0.05)。見表1、2及圖1、2。

    2.3 DMD與BMD患者肌肉萎縮比較 DMD與BMD患者均表現(xiàn)為股四頭肌、大收肌、半膜肌及股二頭肌長(zhǎng)頭萎縮,且大收肌的萎縮受累率均高于其他肌肉(P均<0.05)。BMD股外側(cè)肌、股中間肌、股內(nèi)側(cè)肌、半膜肌及股二頭肌長(zhǎng)頭的肌肉萎縮評(píng)分明顯高于DMD(P均<0.05);DMD與BMD患者的股直肌和大收肌的肌肉萎縮評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.573、0.186)。見表1、2及圖1、2。

    2.4 DMD與BMD患者肌肉肥大比較 DMD與BMD患者肌肉肥大的分布規(guī)律一致,均表現(xiàn)為縫匠肌、長(zhǎng)收肌、股薄肌和半腱肌受累,BMD肌肉肥大評(píng)分較DMD略高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1、2及圖1、2。

    2.5 鑒別診斷DMD與BMD的效能 脂肪浸潤(rùn)程度總評(píng)分、水腫程度總評(píng)分、肌肉萎縮總評(píng)分及肌肉肥大總評(píng)分鑒別DMD與BMD患者的AUC分別為0.800、0.596、0.633、0.542,以上4種影像學(xué)征象聯(lián)合的AUC為0.817。見圖3。

    表1 DMD與BMD患者總評(píng)分比較 [中位數(shù)(上下四分位數(shù))]

    表2 DMD與BMD各個(gè)肌肉評(píng)分比較(P值)

    注:*:差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;-:此處無(wú)數(shù)據(jù)

    圖1 患兒男,9歲,DMD A.T1WI示臀大肌脂肪浸潤(rùn)4分(箭); B.T1WI示大收肌(4分)及大腿前群部分肌肉(股直肌和縫匠肌3分、股外側(cè)肌和股中間肌4分)脂肪浸潤(rùn)程度相對(duì)重,長(zhǎng)收肌(0分)、股薄肌(1分)和半腱肌(1分)脂肪浸潤(rùn)程度相對(duì)輕并伴有肌肉肥大(△); C.STIR示股二頭肌長(zhǎng)頭(箭)輕度水腫(2分),右側(cè)大腿前群肌肉輕度水腫(2分)

    圖2 患兒男,9歲,BMD A. T1WI示臀大肌脂肪浸潤(rùn)3分(箭); B. T1WI示大收肌脂肪浸潤(rùn)程度最重(4分)并伴有肌肉萎縮(○),長(zhǎng)收肌(0分)、股薄肌(0分)、半腱肌(0分)脂肪浸潤(rùn)程度最輕,其中股薄肌和半腱肌伴肌肉肥大(△); C. STIR示右側(cè)大腿前群肌肉輕度水腫(2分)

    圖3 脂肪浸潤(rùn)程度總評(píng)分、水腫程度總評(píng)分、肌肉萎縮總評(píng)分及肌肉肥大總評(píng)分鑒別診斷DMD與BMD的ROC曲線

    3 討論

    本研究顯示DMD和BMD的肌肉脂肪浸潤(rùn)分布具有明顯的選擇性,且分布規(guī)律有極高的相似性,均表現(xiàn)為臀大肌和大收肌受累最重,其次為股四頭肌,縫匠肌、長(zhǎng)收肌、股薄肌和半腱肌受累最輕,并發(fā)現(xiàn)脂肪浸潤(rùn)程度重的肌肉常伴有肌肉萎縮,脂肪浸潤(rùn)程度輕的肌肉常伴有肌肉肥大,與陳維等[10-11]報(bào)道一致。對(duì)于Zheng等[12]提出的描述DMD脂肪浸潤(rùn)分布規(guī)律、肌肉萎縮及肥大的“三葉草掛果征”,本研究發(fā)現(xiàn)此征象同樣適用于描述BMD的肌肉改變。DMD和BMD均表現(xiàn)為大腿前群肌肉中縫匠肌的脂肪浸潤(rùn)程度最低,大腿內(nèi)側(cè)肌群中大收肌的脂肪浸潤(rùn)程度最高,大腿后群肌肉中半腱肌的脂肪浸潤(rùn)程度最低,與杜婧等[13]報(bào)道的研究結(jié)果一致。這種選擇性肌肉受累與肌肉運(yùn)動(dòng)方式之間存在密切關(guān)系[14],脂肪浸潤(rùn)受累程度存在差異主要與肌肉的功能有關(guān)[15],維持站立及大腿內(nèi)收內(nèi)旋的臀大肌和大收肌脂肪浸潤(rùn)程度最重,與輔助大腿內(nèi)收相關(guān)的縫匠肌、長(zhǎng)收肌和股薄肌的脂肪浸潤(rùn)程度最輕。

    本研究發(fā)現(xiàn)DMD肌肉的脂肪浸潤(rùn)程度總體比BMD重,與Bushby等[2]報(bào)道一致,并發(fā)現(xiàn)在臀大肌、股直肌和縫匠肌上尤為顯著,筆者分析可能與DMD病情相對(duì)重、BMD病情相對(duì)輕有關(guān),DMD病情重,脂肪化累及肌肉范圍更廣,包括受累率比較低的縫匠肌也受到累及,而BMD肌肉脂肪化總體較DMD輕,部分患者縫匠肌未受累;BMD患者股四頭肌中股直肌的脂肪化程度明顯低于股外側(cè)肌、股中間肌、股內(nèi)側(cè)肌,而DMD的股四頭肌脂肪化無(wú)此特點(diǎn)。

    此外,本研究顯示DMD和BMD肌肉水腫程度較輕且無(wú)明顯選擇性,但各個(gè)肌肉分別比較后發(fā)現(xiàn)DMD大腿后群肌肉及縫匠肌的水腫程度較BMD重,筆者認(rèn)為這主要與DMD、BMD的病程有關(guān),大腿后群肌肉及縫匠肌較臀大肌、大收肌及股四頭肌受累晚,但DMD病情重、進(jìn)展快,故在疾病的某一病程中,稍后受累的這些肌肉(大腿后群肌肉及縫匠肌)出現(xiàn)水腫的時(shí)間要早于BMD。

    抗肌萎縮蛋白病患者隨病情進(jìn)展,肌肉脂肪化不斷加重,可出現(xiàn)不同程度肌肉萎縮,且主要發(fā)生在下肢運(yùn)動(dòng)過(guò)程中起重要作用及脂肪化受累較重的肌肉,發(fā)揮輔助作用的肌肉脂肪化受累較輕,可出現(xiàn)代償性肥大[16]。本研究結(jié)果顯示DMD和BMD患者肌肉萎縮及肥大的分布規(guī)律一致,均表現(xiàn)為以大收肌為主的肌肉萎縮,受累肌肉還包括股四頭肌、半膜肌及股二頭肌長(zhǎng)頭,均為脂肪化較重的肌肉;而出現(xiàn)肥大的縫匠肌、長(zhǎng)收肌、股薄肌及半腱肌,均為脂肪化較輕的肌肉,說(shuō)明肌肉的萎縮和肥大與肌肉脂肪浸潤(rùn)程度有關(guān),與以上結(jié)論相一致。本研究還發(fā)現(xiàn)BMD股外側(cè)肌、股中間肌、股內(nèi)側(cè)肌、半膜肌及股二頭肌長(zhǎng)頭萎縮的受累率明顯高于DMD,尤其是半膜肌及股二頭肌長(zhǎng)頭,筆者認(rèn)為這與患者的病程有關(guān),因BMD患者的病情進(jìn)展慢,臨床癥狀出現(xiàn)較晚,故患者接受MR檢查時(shí)的年齡相對(duì)DMD患者大,病程相對(duì)長(zhǎng),所以肌肉出現(xiàn)萎縮的受累率相對(duì)高,此觀點(diǎn)需結(jié)合患者年齡及病程做進(jìn)一步研究。

    脂肪浸潤(rùn)程度、水腫程度、肌肉萎縮及肌肉肥大總評(píng)分鑒別診斷DMD和BMD的ROC曲線示脂肪浸潤(rùn)程度總評(píng)分的AUC最大(0.800),說(shuō)明鑒別診斷效果最好,以上4種影像學(xué)征象聯(lián)合后的AUC為0.817,提示聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于DMD與BMD的鑒別診斷更有意義。

    綜上所述,DMD和BMD患者臀部及大腿肌肉的常規(guī)MRI具有一定的特征,常規(guī)MRI可以鑒別診斷DMD與BMD。

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