徐寒松教授運用黃芪治療消渴病臨證經驗

貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550025

消渴病是指因先天不足、飲食不節(jié)、情志失調、勞欲過度、外感六淫等原因導致燥熱偏盛、陰津不足，引起以多飲、多食、多尿、形體消瘦或尿有甜味為主要特征的病證[1]。消渴病在現(xiàn)代醫(yī)學中主要與糖尿病相關，是中老年人的常見病、多發(fā)病。徐寒松教授研讀古籍二十余載，對消渴病及其并發(fā)癥的臨床診治經驗頗豐，尤善“以補治消”，善用黃芪治療消渴，效果確切，筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將其總結如下。

1 消渴病的病因病機

“消渴”之名始于《內經》，古籍中亦有“消”、“消中”、“消癉”等病名。對于本病的病因、病機，《內經》早已有明確的闡述。《素問·風論篇》曰：“風者，善行而數(shù)變……其熱也，則消肌肉?！闭撌鐾飧辛缮??！端貑枴て娌≌摗吩疲骸按巳吮財?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內熱……轉為消渴”；《素問·通評虛實論》亦提及：“凡治消癉……肥貴人，則膏粱之疾也”特別指出飲食不節(jié)、喜食甘美是導致消渴病產生的重要病因之一?！端貑枴り庩杽e論》記載：“二陽結謂之消?！闭J為陽明氣結、燥熱在胃、耗傷陰液而致消渴。后有《諸病源候論》記載消渴“因少服五石諸丸散，積經年歲”而成，五石散乃壯陽之品，過食藥石、燥熱傷陰、虛陽亢烈，可“發(fā)為消渴”?！梢娡飧辛?、“數(shù)食甘美”、“二陽結”、“服五石諸丸散”皆可致消。在病機方面，金代劉河間總結前人經驗，推崇“三消”燥熱學說，提出“消渴、消中、腎消”三消者，“其燥熱一也”，強調消渴燥熱陰傷的基本病機；其后葉天士在《臨證指南》中亦有類似敘述“三消一癥……其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”，是以明確其陰津虧虛、燥熱偏盛的觀點。綜觀各家學派，對于本病病機多認為是因肺、胃、腎臟腑功能失調，而致燥熱偏盛、陰津不足，并強調以陰虛為本，燥熱為標[2]。徐寒松教授在臨床診治過程中，認識到消渴病的發(fā)生發(fā)展與氣陰兩虛有著密切聯(lián)系。

1.1 消渴與陰虛 早有李東垣提出“津液不足，結而不潤，皆燥熱為病”，認為消渴為病乃燥熱蘊于胃腸，致使津液不足，陰虧血虛所成。朱丹溪亦有相同見解“人惟淫欲恣情，酒面無節(jié)……臟腑生熱，燥熱熾盛，津液干焦，渴飲水漿而不能自禁”，消渴諸癥皆因房勞不節(jié)、酒食無度而致臟腑生熱、燥熱熾盛、津液不足可見。故徐寒松教授總結認為，消渴者，病之初起，燥熱重陰傷輕，心火動而消上，移熱于肺，肺熱不布津，尚未傷及中、下焦，故見多飲水而少食；消中者，病之中期，燥熱陰傷并重，胃熱熾盛致胃陰耗傷，加之肺不布津使腸胃陰虛更甚，水谷無以腐熟、運化，故見多食而形瘦；腎消者，病之后期，陰傷重燥熱輕，消渴日久，內熱亢盛，傷及腎陰，陰津耗傷，蓄濁失精，故見形瘦、小便濁而有脂。因此，徐寒松教授認為消渴諸癥皆與陰津虛耗有關。

1.2 消渴與氣虛 《靈樞·五變》中載：“五臟皆柔弱者, 善病消癉?！毕忍旆A賦不足，五臟羸弱，易病消渴，但五臟中其虛主責肺、脾、腎三臟。在肺，《靈樞·邪氣臟腑病形》中有言“肺脈微小為消癉”，肺氣虛則無力輸布津液，津液直下，故見溲多且頻；在脾，“脾脈微小為消癉”，脾氣虛而不能為胃行其津液，脾胃虛弱則不能消谷、運化，水谷精微過?；嵌荆彬層谙?，可見尿多味甘，肌肉失于水谷精微所養(yǎng)，可見身體消瘦；在腎，“腎脈微小為消癉”，腎氣虛精血不足，虛火生擾心肺則煩渴多飲，腎虛致消，腎失開闔、固攝無權可見尿多而濁。此外，《諸病源候論》有記載:“渴利者, ……由少時服乳石，石熱盛時，房室過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，燥則渴”。因此，徐寒松教授認為稟賦不足、飲食不節(jié)、藥石所傷、房勞過度、情志失調等均可導致人體臟腑氣虛虧耗，最終導致消渴的產生。

1.3 消渴與氣陰兩虛 消渴日久，燥熱傷陰，陰損氣耗，極易導致氣陰兩虛的產生。徐寒松教授認為氣陰兩虛是目前臨床消渴病發(fā)生發(fā)展中最重要的病機階段，消渴病者，虛火、濁瘀之邪蘊滯體內，耗傷陰津、阻滯氣血，使氣血不暢、痰瘀內結，久病必虛，虛者愈虛，終致氣陰兩虛；此外，亦有醫(yī)者見消渴陰虛熱盛之癥，誤用大隊清熱之品消其熱，故見氣陰兩虛之癥。因此臨床上常以益氣養(yǎng)陰、清熱生津為治療基本大法，用方多以黃芪為君，培補先、后天之本，強調其益氣養(yǎng)陰之功，獲得了顯著的臨床療效。

2 臨證經驗

黃芪古稱黃耆，又名棉芪、北芪，是豆科草本植物蒙古黃芪、膜莢黃芪的根。黃芪是臨床應用最為廣泛的中藥之一，始見于長沙馬王堆出土的《五十二病方》，迄今已有兩千多年的歷史。現(xiàn)代研究表明，黃芪具有調節(jié)血糖、改善胰島素抵抗、增強胰島素敏感性、調節(jié)機體免疫等功能；徐寒松教授通過體外實驗發(fā)現(xiàn)黃芪可通過改善內皮祖細胞的功能而發(fā)揮對消渴病并發(fā)血管損傷性疾病的保護作用[3-6]。黃芪，味甘，性微溫，歸肺、脾等經，《神農本草經》中將黃芪列為上品，記載“黃芪，味甘，微溫。主癰疽，久敗瘡，排膿，止痛……補虛”，有具有補氣固表、利水消腫、托毒排膿生肌等功效。故徐寒松教授臨床常用黃芪補氣扶正，病程初期正虛不甚，以祛邪為主輔以小劑量黃芪使正氣漸復，祛邪而退；病程中后期正氣愈虛，邪氣愈盛，重視以扶正為主運用大量黃芪以扶正制邪，阻止病情惡化加劇。

2.1 補氣固表 消渴病伴自汗、盜汗是消渴病患者最常出現(xiàn)的臨床癥狀之一，屬中醫(yī)學“汗證”范疇，在消渴病的各個階段均可出現(xiàn)。消渴多以虛證，臟腑損傷，耗傷氣陰，故出現(xiàn)營衛(wèi)不和，衛(wèi)外不固，腠理開闔失司可致汗出。黃芪配伍白術治療消渴病伴衛(wèi)表不固自汗者，兩者相須為用，共補脾胃、固表止汗；黃芪還可配伍煅龍骨、煅牡蠣等用于治療表虛自汗較甚者，加強固澀斂汗之功；黃芪配伍生地、麥冬治療消渴病伴陰虛盜汗者，黃芪益氣固表，生地、麥冬滋陰生津，三藥合用標本兼治，療效顯著。

消渴病性疲乏是指消渴病者出現(xiàn)周身乏力、酸軟倦怠的不適癥狀，屬中醫(yī)學“虛勞”范疇，多在消渴病終末期出現(xiàn)。消渴日久，遷延失治，耗氣傷陰，臟腑氣血陰陽虧虛，發(fā)展為“虛勞”。大劑量黃芪配伍黨參、二冬治療消渴病性疲乏氣陰、氣血兩虛證者，黃芪、黨參相須增強療效、補氣生血，麥冬、天冬同用益胃生津，使氣陰充足，營血得生。

2.2 利水退腫 消渴病伴水腫是指消渴病患者出現(xiàn)頭面、眼瞼、四肢，甚至全身浮腫，屬中醫(yī)學“水腫”范疇。隨著消渴病程發(fā)展，燥熱傷津，陰損耗氣，氣化不利，水濕潴留；病程日久，脾腎衰敗，水液內停；臟腑功能失調，三焦水道不利，水液內停體內，皆發(fā)為“水腫”。徐寒松教授方以參芪地黃湯加減治療消渴病伴水腫，《醫(yī)學衷中參西錄·黃芪解》有言：“小便不利而腫脹者，可用之以利小便”，故以大劑量黃芪為君利水消腫、健脾益氣，黨參健脾益氣，茯苓淡滲利水泄?jié)?，三藥合用益氣養(yǎng)陰、淡滲利水，佐以生地滋補腎陰、山藥補脾陰以滋腎陰，澤瀉、車前子補腎利水。全方補而不滯，寓瀉于補，相輔相成，升清攝精，水腫得消。

消渴病伴蛋白尿是消渴病病程進展至終末期最嚴重的并發(fā)癥之一，多見周身水腫、小便渾濁如脂膏，與現(xiàn)代醫(yī)學糖尿病腎病相關，中醫(yī)典籍中未有明確病名，對此的最早描述在《證治準繩》中“渴而便數(shù)有膏，為下消(經謂腎消)”。消渴病久，耗傷五臟，內熱耗氣，致氣陰虧虛，瘀濁內生；腎為封藏之本，五臟之精所藏，消渴日久，開闔失權，精氣下泄，可見“便數(shù)有膏”；脾為水谷精微化生之源，脾氣虧虛，清氣不升反降，精微下瀉故出現(xiàn)蛋白尿；脾腎虛衰，水失輸布以致水飲內停、泛濫肌膚，而成水腫；因此脾腎氣虛、水飲內停是產生消渴病伴蛋白尿的重要原因。徐寒松教授在臨床中亦重用黃芪，既可補益脾腎，又可利水消腫，治療消渴病伴蛋白尿甚有奇效。組方用藥：黃芪45 g，白術10 g，生地20 g，熟地20 g，山藥20 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，麥冬10 g，白茅根10 g。本方重用黃芪補虛、益氣兼以利水消腫，白術有燥濕利水、益氣健脾，二地通用滋陰補腎、補精益髓，山藥助白術健脾之功，茯苓、澤瀉利水泄?jié)?，再以黃精滋腎補脾，白茅根養(yǎng)陰利水消腫，兩者相配，消腫不傷陰；諸藥合用，共奏補脾益腎、利水消腫之功。

2.3 托毒排膿生肌 消渴病發(fā)展至中后期易發(fā)生多種并發(fā)癥，因此在治療本病的同時，應積極防治并發(fā)癥。早有《金匱要略》提及：“尊榮人，骨弱而肌膚盛”；《圣濟總錄·消渴門》亦有：“消渴者……久不治，則經絡壅澀，留于肌肉，變?yōu)榘b疽”；徐寒松教授認為，消渴病者，燥熱內結，營陰被灼，絡脈瘀阻，蘊毒成膿，則發(fā)為癰疽。本病陰虛為本、燥熱為標，燥熱除而營陰難復，故消渴并發(fā)癰疽者常久治難愈。徐寒松教授所用組方以黃芪桂枝五物湯為基礎加減：以黃芪補氣升陽、托毒生肌為要，使氣旺血行，毒祛絡通；輔以桂枝溫陽通脈、當歸養(yǎng)血活血、芍藥養(yǎng)血通痹；元參、生地滋陰，桃仁、紅花活血；生姜、大棗養(yǎng)血通絡。全方以大量補氣藥與少量活血藥同用，取黃芪托毒生肌、輔佐正氣之意，使氣旺血行，經脈通暢。

消渴目病是消渴病晚期的并發(fā)癥之一，病情危重者會導致消渴病患者不可逆轉的失明?！饵S帝素問宣明論方》有言：“又如周身熱燥怫郁，故變?yōu)槿改炕騼日稀?。徐寒松教授認為“毒瘀損絡”是為消渴目病的關鍵病機，消渴久病，臟腑耗損，氣陰兩虛，精微化生過剩，津液輸布失常，內生之“毒”于內，“毒”淫機體，致使血行不暢，“瘀”從“毒”化，共損目絡，而成“雀目或內障”。以益氣解毒、活血化瘀為治療大法，徐寒松教授自擬方-通脈糖眼明膠囊治療消渴目病，方用黃芪、生地二者相使為用，益氣陰、解熱毒，三七活血止血，枸杞子、青葙子、女貞子三藥合用清肝明目治其標，具有早期預防、改善預后之功[7]。

3 小結

消渴病者，或因飲食不節(jié)耗傷氣陰，或因情志失調氣血不暢，或因疾病遷延日久，最終導致臟腑耗損，氣陰兩虛。徐寒松教授臨床中靈活配伍黃芪，達到補氣固表、利水消腫、托毒排膿生肌等功效，認為黃芪作為傳統(tǒng)中藥，來源廣泛、安全有效、平價親民，現(xiàn)代醫(yī)學中其多靶點治療的優(yōu)勢也在不斷凸顯，在以辨證為依據(jù)的同時，也可適當參考黃芪現(xiàn)代藥理學作用，從而提高療效。