胸腺上皮性腫瘤分期及分型影像學(xué)研究進(jìn)展

周 青，周俊林

(蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院放射科 甘肅省醫(yī)學(xué)影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730030)

胸腺上皮性腫瘤(thymic epithelial tumors， TETs)起源于胸腺上皮細(xì)胞，是前縱隔最常見的腫瘤，中老年人多見，1/3患者伴有重癥肌無力[1]。TETs組織分型及臨床分期復(fù)雜。CT是診斷TETs最重要的影像學(xué)檢查方法，手術(shù)切除是其最主要的治療手段。腫瘤術(shù)前分期分型及手術(shù)時(shí)是否徹底切除是決定患者預(yù)后的重要因素[2-3]。本文基于影像學(xué)特征和參數(shù)與TETs分期及分型的相關(guān)性，以及術(shù)前分期分型對(duì)于TETs治療及預(yù)后預(yù)測(cè)評(píng)估的意義，對(duì)TETs影像學(xué)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 TETs分期

TETs分期系統(tǒng)繁多，目前最常用的是Masaoka等[4]于1981年提出的分期系統(tǒng)，將TETs分為4期，Ⅰ期：肉眼見包膜完整，鏡下無包膜外侵犯；Ⅱ期：肉眼見腫瘤侵犯縱隔脂肪組織或縱隔胸膜(Ⅱa)或鏡下見包膜外侵犯(Ⅱb)；Ⅲ期：肉眼可見腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)(如心包、大血管或肺等)；Ⅳ期：胸膜腔播散(胸膜或心包轉(zhuǎn)移，Ⅳa)，淋巴或者血源轉(zhuǎn)移，胸腔外播散(Ⅳb)。1994年Koga等[5]對(duì)Masaoka分期系統(tǒng)進(jìn)行了調(diào)整，將顯微鏡下包膜外侵犯改為Ⅱa期，肉眼可見侵入胸腺或周圍脂肪組織或嚴(yán)重粘連但未突破縱隔胸膜或心包為Ⅱb期。基于對(duì)國際數(shù)據(jù)庫中10 000多病例的回顧性研究，國際胸腺惡性腫瘤興趣小組(International Thymic Malignancy Interest Group， ITMIG)提出了新的TNM分期[6-7]，不僅描述腫瘤侵犯的范圍,也考慮有關(guān)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤播散情況，較Masaoka-Koga分期更加具體和規(guī)范[8-9]，使腫瘤組織學(xué)類型與分期之間的相關(guān)性更加顯著。TNM分期可能對(duì)預(yù)后評(píng)估更具有可行性，并最終影響治療策略。

2 TETs分型

1980年以前，TETs分型依據(jù)為腫瘤細(xì)胞形態(tài)特征，分為梭形細(xì)胞為主型、淋巴細(xì)胞為主型、上皮細(xì)胞為主型和淋巴上皮混合型。1999年，WHO采納德國病理學(xué)家Muller-Hermelink提出組織起源性和功能性分類并加以適當(dāng)修訂，將TETs分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型和胸腺癌。2004年，WHO確定TETs分型如下： A型，由梭形或卵圓形上皮細(xì)胞組成；AB型，由A型胸腺瘤細(xì)胞成分和含淋巴細(xì)胞的B型胸腺瘤成分混合組成；B1型，主要由類似胸腺皮質(zhì)上皮細(xì)胞組成，其中散布未成熟淋巴細(xì)胞；B2型，彌漫淋巴細(xì)胞背景上散布腫瘤樣上皮細(xì)胞；B3型，由大量圓形或多角形細(xì)胞組成，少量淋巴細(xì)胞混雜其中。Jeong等[10]根據(jù)臨床需求，將TETs分型簡化為低危型胸腺瘤(A、AB、B1型)、高危型胸腺瘤(B2、B3型)和胸腺癌。之后基于ITMIG對(duì)胸腺腫瘤達(dá)成的共識(shí)出版了2015版WHO胸腺上皮性腫瘤分類。與2004版分型比較，2015版WHO胸腺腫瘤分型主要有以下變化：廢棄了“混合胸腺瘤”的術(shù)語，提出按所占比例最多的類型為診斷主要名稱；糾正胸腺瘤是良性腫瘤的觀點(diǎn)，除伴有淋巴樣間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺瘤、微小胸腺瘤以外，其他胸腺瘤均視為惡性腫瘤[11]。

3 影像學(xué)研究現(xiàn)狀

3.1 CT

3.1.1 診斷與鑒別診斷 CT是診斷TETs最常用和最重要的影像學(xué)手段。非侵襲性TETs的CT征象如下：圓形或橢圓形腫塊，常位于前上縱隔的一側(cè)；包膜完整，密度均勻，周圍脂肪間隙清楚；增強(qiáng)掃描呈均勻輕中度強(qiáng)化。具有侵襲性的TETs的CT征象為：邊緣不清的不規(guī)則腫塊；包膜不完整，周圍脂肪沉積，腫瘤內(nèi)可見弧形鈣化；增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化；并可見胸腔積液、心包積液、心臟大血管被推移、壓迫等征象。鑒別診斷包括：①前縱隔淋巴瘤，縱隔淋巴瘤呈多個(gè)淋巴結(jié)結(jié)節(jié)狀融合，病灶密度不均勻，鈣化少見，多有鄰近淋巴結(jié)腫大，鄰近血管推壓移位；增強(qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化。韓引萍等[12]采用能譜CT參數(shù)單能量CT值、碘濃度、水濃度對(duì)侵襲性TETs和前縱隔淋巴瘤進(jìn)行定量分析，結(jié)果顯示侵襲性胸腺瘤動(dòng)脈期和靜脈期40～80 keV單能量CT值及碘濃度均高于淋巴瘤，水濃度低于淋巴瘤；②畸胎瘤，多位于前縱隔中部，腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)含脂肪、骨骼、鈣化及軟組織成分，呈不均勻強(qiáng)化。此外，異位于其他部位的TETs常被誤診，異位于胸膜及肺的胸腺瘤應(yīng)與孤立性纖維性腫瘤相鑒別；腫瘤伴有胸腔積液時(shí)，應(yīng)與胸膜間皮瘤鑒別；異位于后縱隔的胸腺瘤應(yīng)與神經(jīng)源性腫瘤相鑒別[13]。

3.1.2 CT與TETs分期的相關(guān)性 Shen等[14]分析TETs患者的CT分期，發(fā)現(xiàn)術(shù)前CT分期與術(shù)后病理分期一致(Kappa=0.525)；提出通過腫瘤形狀、輪廓、增強(qiáng)模式、有無侵入相鄰結(jié)構(gòu)以及胸膜、心包積液或者肺內(nèi)轉(zhuǎn)移等CT特征，可以準(zhǔn)確評(píng)估TETs的臨床分期。Padda等[15]評(píng)估TETs的CT特征與TNM分期的相關(guān)性，在CT上觀察到腫瘤具有明顯侵襲性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象的TETs的TNM分期更高?；贑T圖像的紋理分析參數(shù)與腫瘤分期相關(guān)性的研究[16]表明，平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、像素平均值與腫瘤分型相關(guān)；而平均值、像素平均值、偏斜度及峰度與Masaoka-Koga分期相關(guān)。Sato等[17]通過CT圖像分析TETs體積與分期的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)Ⅳb期腫瘤體積[(190.8±156.8)cm3]明顯大于Ⅰ期[(33.1±42.6)cm3，P<0.05]。

3.1.3 CT與TETs分型的相關(guān)性 TETs病理組織學(xué)分型是影響預(yù)后的重要因素。Jeong等[10]將TETs分為低危型、高危型胸腺瘤和胸腺癌3型，發(fā)現(xiàn)具有分葉或不規(guī)則輪廓，縱隔脂肪或大血管侵犯和胸膜種植的高危型胸腺瘤及胸腺癌更易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。國內(nèi)學(xué)者[18]對(duì)比觀察低危型、高危型胸腺瘤及胸腺癌3種組織學(xué)簡化分型的CT征象，發(fā)現(xiàn)3型間腫瘤大小、輪廓、鄰近縱隔脂肪浸潤、侵犯大血管、胸膜種植、心包種植、縱隔淋巴結(jié)腫大、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且高危組腫瘤直徑小于低危組，提示術(shù)前CT特征可為TETs分型診斷提供依據(jù)。Chang等[19]和Jing等[20]分別探討雙能CT及CT灌注成像區(qū)分不同簡化分型的TETs的價(jià)值，前者發(fā)現(xiàn)低危型、高危型胸腺瘤和胸腺癌的碘相關(guān)密度分別為29.78 HU、14.55 HU和19.95 HU，碘濃度分別為1.92 mg/ml、0.99 mg/ml和1.18 mg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；后者則發(fā)現(xiàn)CT灌注參數(shù)血容量及滲透性在低危型胸腺瘤中顯著高于高危型胸腺瘤和胸腺癌；提示雙能CT及CT灌注參數(shù)有助于區(qū)分TETs的亞型。Yasaka等[21]分析39例胸腺瘤患者的CT圖像，并提取紋理參數(shù)，發(fā)現(xiàn)均值及熵可以有效區(qū)分低危型與高危型胸腺瘤。

3.2 MRI 有研究[22]回顧性分析低危型、高危型胸腺瘤及胸腺癌的CT和MRI表現(xiàn)，結(jié)果顯示與低危型、高危型胸腺瘤相比，胸腺癌形態(tài)不規(guī)則、壞死或囊性成分、不均勻強(qiáng)化，且伴有腫大淋巴結(jié)、大血管侵犯的比例更高(P均<0.05)。最新研究[23]分析TETs的MRI征象及最新TNM分期，結(jié)果顯示可以根據(jù)MRI征象對(duì)TETs進(jìn)行TNM分期；分別以ADC值1.25×10-3mm2/s和1.22×10-3mm2/s作為界值，區(qū)分低危胸腺瘤與高危胸腺瘤、低危胸腺瘤與胸腺癌的AUC分別為0.804和0.851[24]。Kong等[25]分析平均ADC、中位ADC、第10百分位ADC(ADC10)、第90百分位ADC(ADC90)、偏度及峰度等多個(gè)參數(shù)，探討ADC直方圖在評(píng)估TETs組織學(xué)分型及分期中的價(jià)值，結(jié)果表明平均ADC、中位ADC、ADC10、ADC90在TETs不同分期及分型間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅲ、Ⅳ期比Ⅰ、Ⅱ期TETs的ADC值更低，ADC10是區(qū)分分型及分期的最佳參數(shù)。

3.3 PET/CT Treglia等[26]以Meta分析觀察TETs最大標(biāo)準(zhǔn)攝取量(maximum standard uptake value， SUVmax)與組織學(xué)分型的相關(guān)性，結(jié)果顯示高危型與低危型胸腺瘤SUVmax加權(quán)均數(shù)差為1.2，胸腺癌與低危型胸腺瘤SUVmax加權(quán)均數(shù)差為4.8，胸腺癌與高危型胸腺瘤SUVmax加權(quán)均數(shù)差為3.5，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低危型、高危型胸腺瘤及胸腺癌的SUVmax呈逐漸升高趨勢(shì)，胸腺癌的SUVmax明顯高于胸腺瘤，但早期(Ⅰ、Ⅱ期)與晚期(Ⅲ、Ⅳ期)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示SUVmax可以預(yù)測(cè)TETs組織學(xué)分型，但對(duì)TETs的分期鑒別意義有限[27]。然而各項(xiàng)研究結(jié)果之間存在差異。Fukumoto等[28]發(fā)現(xiàn)低危型與高危型胸腺瘤間SUVmax差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對(duì)SUVmax是否可對(duì)TETs進(jìn)行組織學(xué)分型，Nakagawa等[29]回顧性分析112例經(jīng)手術(shù)切除的TETs患者資料，結(jié)果顯示胸腺瘤與胸腺癌間SUVmax存在顯著差異，區(qū)分二者的臨界值為4.58，但低危型與高危型胸腺瘤及胸腺癌各亞型之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為SUVmax不能預(yù)測(cè)TETs組織學(xué)亞型。近期一項(xiàng)研究[30]分析TETs的SUVmax、代謝腫瘤體積(metabolic tumor volume, MTV)、全部病變的糖酵解(total lesion glycolysis, TLG)，發(fā)現(xiàn)SUVmax與組織學(xué)分型顯著相關(guān)，MTV、TLG與組織學(xué)分型無關(guān)，但TLG與TETs分期具有相關(guān)性。 PET/CT是否可以預(yù)測(cè)TETs組織學(xué)分型和分期有待進(jìn)一步研究。

4 目前影像學(xué)研究存在問題及展望

影像學(xué)診斷TETs不難，困難在于如何在術(shù)前對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確分期及分型，以指導(dǎo)治療及預(yù)測(cè)預(yù)后。CT是最常用也最重要的診斷TETs的影像學(xué)檢查手段，但目前CT對(duì)于TETs的分型及分期研究多基于影像學(xué)征象，準(zhǔn)確分期及分型仍有難度。MRI結(jié)合DWI及ADC值，可進(jìn)行定量分析，對(duì)于TETs的組織分型及分期較CT更加準(zhǔn)確，但掃描要求較高，用于胸部檢查受限。PET/CT關(guān)于TETs的研究結(jié)果存在較大差異，對(duì)預(yù)測(cè)TETs組織學(xué)亞型仍存在較大困難，對(duì)TETs分期分型的價(jià)值有待進(jìn)一步觀察。尋找定量影像學(xué)參數(shù)對(duì)TETs的組織分型及分期具有重要意義。影像組學(xué)基于腫瘤的異質(zhì)性，可全面、無創(chuàng)、定量分析腫瘤特征，對(duì)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程及治療反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，從而輔助醫(yī)師制定臨床決策。目前影像組學(xué)研究受到極大關(guān)注，在腫瘤分型、鑒別診斷、療效檢測(cè)及預(yù)后評(píng)估方面取得了大量成果，有望成為TETs分期和分型的新方法，但還需進(jìn)一步研究。