可視化超聲技術在肌肉骨骼系統(tǒng)疾病中的應用

郭瑞君

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院超聲醫(yī)學科，北京 100020)

超聲定位及超聲引導穿刺已成為臨床醫(yī)師的“第3只眼”，在手法治療、康復儀器治療、注射治療及運動康復等方面具有不可替代的作用。可視化是利用計算機圖形學和圖像處理技術，將數(shù)據(jù)轉換為圖形或圖像在屏幕上顯示，再行交互處理的理論、方法和技術。超聲醫(yī)學包括超聲診斷與超聲治療。人體組織對超聲波的作用可使超聲波的某些特性發(fā)生改變。超聲診斷將超聲波作為信息載體，通過檢測超聲波某些相關特性的改變，并將其以圖像的形式顯示出來，從而為臨床提供相關診斷信息，亦稱可視化超聲(visual ultrasound imaging， VUI)。狹義的超聲治療指利用超聲波對人體病變部位的機械能作用以治療疾病和促進康復；廣義的超聲治療的概念還包括利用超聲可視化工具完成穿刺、抽吸、分離、注射等操作及治療后評估。

自20世紀90年代后期以來，肌肉骨骼超聲在國內迅速發(fā)展并臨床推廣應用，已在許多疾病的診斷及治療中成為首選方法或金標準，如肌肉肌腱急慢性損傷、風濕及類風濕疾病、外周神經病變的早期診斷及鑒別診斷，對于明確診斷、病灶定位、疾病分型、精準治療及療效評估均具有重要價值，即一站式超聲理念。

1 VUI在肌肉骨骼系統(tǒng)疾病(以下簡稱肌骨疾病)診斷和治療中的應用

1.1 肩關節(jié)周圍軟組織炎癥性病變 診斷肩關節(jié)周圍軟組織炎癥性病變常需依靠臨床癥狀和體格檢查，而影像學檢查尤其是VUI可進一步明確病變位置，并排除其他可引起肩痛及肩關節(jié)活動受限的疾病，如骨和軟組織腫瘤、肩袖撕裂傷、肱二頭肌長頭肌腱炎并腱鞘炎、岡上肌腱炎及凍結肩等。肱二頭肌長頭肌腱炎并腱鞘炎的主要聲像圖表現(xiàn)有2種類型：①肌腱、腱鞘回聲局限性增厚、減低，CDFI或CDE示患側彩色血流較健側明顯增多；②肌腱、腱鞘回聲不規(guī)則增厚、明顯增高，彩色血流無明顯增多[1]。岡上肌腱炎的超聲表現(xiàn)有3種類型：①肌腱彌漫性回聲增厚、減低，提示腫脹；②肌腱回聲雜亂、不均勻，內有點狀或斑片狀高回聲散在分布；③肌腱內局限低回聲或高回聲。其中②、③型多伴有肱骨頭表面毛糙。岡上肌腱鈣化的超聲表現(xiàn)為肌腱內局限強回聲，伴或不伴聲影，包括點狀鈣化、團塊狀鈣化和條狀鈣化等[1]。1934年Codman首次提出“凍結肩”這一術語[2]。郭萬學等[3]對306例凍結肩患者的498個肩關節(jié)行超聲檢查，測量喙肱韌帶厚度，認為喙肱韌帶增厚高度提示凍結肩。Walmsley等[4]應用能量多普勒超聲(power Doppler ultrasound， PDUS)觀察41例早期凍結肩患者患側肩部血流情況，發(fā)現(xiàn)患側肩部肩袖間隙血流信號增加，認為PDUS可輔助診斷早期凍結肩。郭璇妍等[5]認為高頻超聲可準確評估凍結肩患者喙肱韌帶及關節(jié)囊厚度、肩袖間隙回聲及血流信號變化等，能夠反映疾病病理改變，可作為凍結肩輔助診斷工具。VUI引導下盂肱關節(jié)囊松解+肩峰下滑囊注射是凍結肩治療的核心技術，VUI導引下肌腱鈣化的搗碎技術是治療鈣化性肌腱炎(早期)的首選方法，且可評估治療效果。

1.2 肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome， MPS)及觸發(fā)點 灰階超聲及剪切波彈性成像(shear wave elastography， SWE)技術均可用于定量檢測MPS患者觸發(fā)點，且SWE檢測結果顯示MPS患者觸發(fā)點處肌肉厚度、剪切波傳播速度(shear wave velocity， SWV)及楊氏模量值均較健康人增高。臨床工作中可利用灰階超聲聯(lián)合SWE定量評價MPS患者的肌肉形態(tài)和組織學特性，以對觸發(fā)點進行全面評估。超聲引導下針刺觸發(fā)點聯(lián)合非負重跖腱膜拉伸訓練和單純非負重跖腱膜拉伸訓練對于足底筋膜炎患者均有效，且前者對于緩解疼痛和改善部分足踝功能的效果更佳。

1.3 外周神經病變 采用超聲引導下穿過前斜角肌的路徑及穿透頸靜脈路徑對阻滯星狀神經節(jié)均安全有效，二者穿刺路徑風險因素、阻滯成功率、霍納征出現(xiàn)時間及不良反應差異均無統(tǒng)計學意義。超聲引導下腹腔神經叢毀損治療上腹部癌痛安全、有效。SWE技術可用于評價糖尿病周圍神經病變患者脛神經異常改變，2型糖尿病患者外周神經硬度增加，彈性模量值升高，提示彈性模量值可作為診斷糖尿病周圍神經病變的參考指標。

此外，VUI引導下沖擊波能夠精準定位肌骨病灶、減少并發(fā)癥，并可評價療效。如采用超聲引導下體外沖擊波治療肱骨外上髁炎的效果確切；以超聲引導下針刀切割松解掌腱膜治療掌腱膜攣縮癥的有效性及安全性均較好，且治療過程可視、精準，創(chuàng)傷小。

2 VUI在肌骨疾病康復中的應用

超聲彈性成像技術于1991年問世，近年開始應用于肌肉骨骼系統(tǒng)，可實時、客觀地測量肌肉硬度，鑒別正常與異常肌肉組織，不僅可輔助急慢性肌肉損傷性疾病的診斷、評價神經肌肉系統(tǒng)或肌骨疾病的介入治療效果，還可預測神經肌肉及肌骨疾病的功能及預后。Leong等[6]以超聲彈性成像對43名排球運動員的上斜方肌硬度進行檢測，結果顯示存在肩袖肌腱病變者上斜方肌剪切模量均高于健康運動員，且在被動任務中，肩袖肌腱病變者的剪切模量比僅在肩外展0°時高于健康運動員，提示監(jiān)測被動和主動肌肉剪切模量可為肩袖肌腱病變的預防或康復提供重要信息。

受骨骼影響，超聲在肌骨疾病中的應用受到一定限制，而融合成像技術的出現(xiàn)為克服這一限制帶來了曙光，如Canon Smart Fusion自動配準極大提高了配準精度并縮短配準用時，MRI與超聲融合成像技術可提高運動相關肌骨損傷的評估效果[7]。