肝內(nèi)膽管癌介入術(shù)后并發(fā)肝動脈假性動脈瘤出血1例

閆堂中，侯魯強(qiáng)，遲 強(qiáng)，位思榮（解放軍第107醫(yī)院，山東 煙臺 264002）

肝動脈假性動脈瘤破裂出血病例報(bào)道不多，此病例形成肝動脈假性動脈瘤時(shí)間之短（大約24 h）更為少見。

病例男，78歲，確診肝內(nèi)膽管癌2年余，發(fā)熱10余天?；颊哂?年前確診為肝內(nèi)膽管癌、梗阻性黃疸，行PTCD術(shù)。近10天患者無明顯誘因發(fā)熱。入院后行相關(guān)檢查后，考慮患者肝功能差，膽系感染重，白蛋白水平低，病情重，對癥給予保肝、補(bǔ)充白蛋白、抗感染、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、抗腫瘤等治療，后出現(xiàn)大便發(fā)白、小便濃茶色同時(shí)皮膚黃染加重，考慮梗阻性黃疸。行肝內(nèi)膽管造影+支架植入術(shù)+粒子鏈條植入術(shù)+引流術(shù)（圖 1）。

患者外引流管可見少量帶血膽汁，考慮膽管癌膽道出血，給予對癥處理。后外引流管出現(xiàn)鮮紅色血，出血量增多，大便呈黑色，考慮膽管癌術(shù)后引起膽道出血。兩次行肝內(nèi)膽管造影+沖洗+肝動脈造影，造影顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，經(jīng)外引流管沖洗出大量血凝塊。兩次肝動脈造影（圖2，3）都未見明顯肝動脈假性動脈瘤及血管滲血情況，仍考慮為膽管癌術(shù)后引起膽道出血。

兩天后患者外引流管仍可見血性膽汁，當(dāng)天行增強(qiáng)CT掃描，可見肝右動脈近端瘤樣突起，大小約為7.0 mm，考慮：假性動脈瘤（圖4）。行肝動脈造影+沖洗術(shù)。術(shù)中肝動脈造影可見肝右動脈起始部大小約7.0 mm瘤樣擴(kuò)張，可見少量造影劑外溢。確診為肝動脈假性動脈瘤破裂出血（圖5）。術(shù)中對假性動脈瘤用彈簧圈進(jìn)行栓塞（圖6）。術(shù)后再無出血。

圖1 肝內(nèi)膽管造影+支架植入術(shù)+粒子鏈條植入術(shù)+引流術(shù)。 圖2，3 肝動脈造影未見明顯肝動脈假性動脈瘤及血管滲血。 圖4 肝右動脈近端瘤樣突起，考慮：假性動脈瘤。 圖5 肝動脈造影可見肝右動脈起始部大小約7.0 mm瘤樣擴(kuò)張，可見少量造影劑外溢。 圖6 彈簧圈栓塞后，肝右動脈閉塞，假性肝動脈瘤未見顯示。

討論膽道出血是上消化道出血的常見原因之一，常常病情重，出血原因診斷困難。而國外文獻(xiàn)報(bào)道膽道出血以創(chuàng)傷性膽道出血為主[1]。膽道出血是指肝內(nèi)外血管和膽管，由于病理性原因，異常相通，使血液經(jīng)膽道流入消化道系統(tǒng)而引起的一系列臨床表現(xiàn)。PTCD術(shù)后膽道出血臨床表現(xiàn)：膽道外引流管引出帶血膽汁，出血量大可有黑便，甚至嘔血等。此例患者以外引流管少量滲血開始，后出血量加大，外引流管可見新鮮血液，大便呈黑色，符合膽道出血臨床表現(xiàn)。膽道出血常見原因多見于[2]：①膽管結(jié)石并感染。②創(chuàng)傷性膽道出血，包括外傷和醫(yī)源性膽道損傷。③膽道腫瘤。④血管性膽道出血。此患者膽管癌病史2年，合并感染入院，后因梗阻性黃疸行肝內(nèi)外引流術(shù)。術(shù)后膽道出血，故分析原因，考慮為腫瘤和術(shù)后兩方面原因可能性大。隨著出血量增多，行兩次肝動脈造影未見明顯肝動脈假性動脈瘤征象。

肝動脈假性動脈瘤形成主要原因有[3]：①肝臟創(chuàng)傷。②醫(yī)源性損傷，主要有介入插管、腹部手術(shù)、肝臟移植等。③感染性因素，常見于膽道結(jié)石、肝膿腫等侵襲周圍肝臟血管形成。④急性胰腺炎、動脈硬化、自身免疫性疾病等。肝動脈假性動脈瘤破裂出血臨床表現(xiàn)為膽道出血、消化道出血、腹腔出血及失血性休克。介入術(shù)后引起肝動脈假性動脈瘤形成機(jī)制主要有兩種[4]：①動脈壁全層機(jī)械性損傷、動脈破口周圍形成血腫、動脈與被鄰近組織粘連包裹的血腫相通形成假性動脈瘤。②動脈管壁部分損傷，傷處管壁變薄向外膨出，鄰近組織包裹粘連，形成肝假性動脈瘤。此病例行肝內(nèi)外引流術(shù)后，先出現(xiàn)外引流管少量血性膽汁，后出血大便發(fā)黑，說明膽道出血量不斷增多。先后兩次行肝動脈造影檢查沒有發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤。保守治療無效，1天后行肝臟增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)7.0 mm大小的肝動脈假性動脈瘤，假性動脈瘤形成時(shí)間僅約24 h。當(dāng)天再次行肝動脈造影，證實(shí)肝動脈假性動脈瘤的存在。術(shù)中對假性動脈瘤用彈簧圈進(jìn)行栓塞。

肝動脈假性動脈瘤破裂引起嚴(yán)重的消化道出血、失血性休克，危及病人生命，因此及時(shí)準(zhǔn)確的確診就顯得非常關(guān)鍵，DSA選擇性肝動脈造影是診斷此病的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。CT增強(qiáng)掃描快捷、無創(chuàng)，且準(zhǔn)確性也很高。本病例就是在兩次肝動脈造影陰性，病人病情緊急情況下行CT增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)7.0 mm大小肝動脈假性動脈瘤。距最后一次肝動脈造影時(shí)間間隔僅24 h，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了假性動脈瘤破裂?；颊咝懈蝿用}假性動脈瘤栓塞術(shù)。術(shù)中超選入載瘤動脈，用彈簧圈將瘤體及瘤體的近遠(yuǎn)端動脈進(jìn)行栓塞。栓塞完成后，造影未見假性動脈瘤顯示。

對瘤體的近遠(yuǎn)端動脈進(jìn)行栓塞，以防止遠(yuǎn)側(cè)側(cè)支參與供血而導(dǎo)致手術(shù)失敗。此患者栓塞術(shù)后，觀察一周，未見出血，順利出院。