老年H型高血壓與心-踝指數(shù)、頸動脈內(nèi)膜中層厚度相關(guān)性研究

余其貴，謝 軍，2*，孫媛媛，2，楊琳琳，2，陳 娟，2

（1．安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院，安徽 合肥 230000；2．合肥市第二人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230000）

高血壓目前日益成為影響我國健康人群的最主要和最重要的危險(xiǎn)因素之一，特別隨著我國人口老齡化及生活方式改變，高血壓發(fā)病率呈逐年增高趨勢，研究發(fā)現(xiàn)在我國高血壓人群中，約3/4左右的高血壓患者同時(shí)伴有血漿同型半胱氨酸水平升高，此類高血壓臨床稱為高同型半胱氨酸高血壓（H型高血壓）[1]。最近多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)血漿同型半胱氨酸增高是臨床心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在冠狀動脈硬化性心臟病、急性冠脈綜合征、腦梗塞、老年性癡呆等心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展中有重要作用，同時(shí)也是我國高血壓患者腦血管事件發(fā)生的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。研究證實(shí)血管病變特別是血管僵硬度增加是動脈血管性疾病如心腦血管事件發(fā)生的病理基礎(chǔ)，而血壓增高是血管疾病發(fā)生發(fā)展的最重要的危險(xiǎn)因素[4].隨著我國老齡化社會不斷進(jìn)展及老齡人口不斷增多，對老年腦卒中合并H型高血壓的患者動脈血管形態(tài)及血管功能評估顯得尤為重要；目前作為評估主動脈血管硬化程度及功能的金標(biāo)準(zhǔn)脈搏波傳導(dǎo)速度指標(biāo)--心-踝指數(shù)（Cardio-ankle vascular index，CAVI）被臨床廣泛應(yīng)用。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)在腦卒中發(fā)病機(jī)制中頸動脈粥樣硬化及不穩(wěn)定斑塊破裂、脫落是引發(fā)缺血性腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素[5]，動脈血管內(nèi)膜中層增厚往往是其粥樣硬化的早期病理表現(xiàn)[6]。研究發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸水平增高是頸動脈內(nèi)膜中層增厚獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。頸動脈內(nèi)膜中層厚度（inteima-media thickness，IMT）也常作為全身動脈早期粥樣硬化衡量指標(biāo)，反應(yīng)全身動脈粥樣硬化程度。

本研究探討了老年腦卒中合并H型高血壓與心-踝指數(shù)、頸動脈中膜厚度之間相關(guān)性，評估高同型半胱氨酸對動脈功能及結(jié)構(gòu)的影響，為診斷和治療老年腦卒中合并H型高血壓提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月～2018年6月在我科就診年齡＞65歲的老年高血壓患者120例作為研究對象，其中，男67例、女53例。據(jù)患者同型半胱氨酸水平分為H型高血壓組78例和非H型高血壓組42例。

老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性老年高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2015版《中國高血壓防治指南》：對于年齡》65歲，在未使用降壓藥物的情況下非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；（1 mmHg=0.133 kPa）；或者既往有高血壓史，目前正使用降壓藥物血壓雖低于140/90 mmHg，也診斷為老年高血壓。②H型高血壓為原發(fā)性高血壓伴有高同型半胱氨酸（Hcy≥10 μmol/L）血癥者；③所有入選老年高血壓患者高血壓病程在2～20年之間。

排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓，合并嚴(yán)重器官疾患者（如肝腎肺腦部疾患），合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、冠心病、糖尿病、腫瘤疾患等。本研究獲得患者知情同意并簽字，同時(shí)該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 研究方法

研究方法 所有入選患者入院后均行血漿同型半胱氨酸檢測，并依據(jù)血漿Hcy水平將患者分為H型高血壓組78例（Hcy≥10 μmol/L）和非H型高血壓組42例（Hcy＜10 μmol/L）。

入選患者在入院第2天逐步完善下列各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)：心-踝指數(shù)（CAVI）；頸動脈中層內(nèi)膜厚度（IMT）、血總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白/膽固醇（LDL-C）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血糖（GLU）、尿酸（UA）、血肌酐（Cr）。比較兩組上述各檢驗(yàn)指標(biāo)之間有無顯著差異，并將老年H型高血壓組患者血漿Hcy水平與CAVI、IMT水平進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.2.1 CAVI的測定方法

使用日本福田公司VaSeraTMVS-1000動脈硬化檢測儀，對所有入選老年高血壓患者均進(jìn)行CAVI測量。讓被檢者放松安靜仰臥于檢測床上，先將測量電極固定于患者左右兩手腕處，后將心音微音測量器放置于胸骨左緣第二肋水平，再將四個(gè)箍帶分別固定于兩上臂和兩腳踝上；連接完成后先試測一次，如提示連接正常則可進(jìn)行正常測量；一般情況下先測量右側(cè)肢體，并存儲波形，結(jié)束后再對左側(cè)肢體進(jìn)行相同測量并存儲波形，最后由計(jì)算機(jī)自動計(jì)算CAVI數(shù)值并給出相應(yīng)報(bào)告，整個(gè)測量操作簡單、無創(chuàng)。

1.2.2 IMT測量

選擇使用PHILIPS-IU22型彩色多普勒超聲儀分別測量雙側(cè)頸動脈，測定左右兩側(cè)頸動脈分叉近1 cm處IMT厚度，并計(jì)算兩側(cè)平均值。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：正常范圍IMT＜1.0 mm；1.0 mm＜IMT＜1.2 mm為內(nèi)膜增厚，IMT＞1.2 mm為動脈粥樣硬化斑塊。

1.2.3 肝腎功能、血糖、血脂、同型半胱氨酸和尿酸測定

用促凝采血管采集受檢者清晨空腹靜脈血2 ml，分離血清后測定：血糖測定使用己糖激酶法、TC采用膽固醇氧化酶法、LDL采用直接測定法、肌酐（CR）采用HMMPS法、尿酸（UA）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）使用大生化速率法；Hcy采用顆粒增強(qiáng)免疫透射比濁法檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組老年高血壓患者在性別、年齡、平均動脈壓等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與非H型高血壓組患者相比，老年H型高血壓組患者血漿Hcy水平顯著增高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2 兩組患者其他各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

老年H型高血壓組患者CAVI和IMT與對照組之間有明顯差異，而兩組患者ALT、CR、GLU、TC、LDL及UA值之間無顯著差異（P＞0.05）（表2）。

2.3 病例組血漿Hcy與CAVI、IMT之間的相關(guān)性分析

采用P e a r s o n相關(guān)分析探索病例組血漿H c y（1 2.8±2.6）與C AV I（1 3.0 2±2.88）、I M T（1.06±0.12）的相關(guān)性，結(jié)果顯示：結(jié)果相關(guān)分析Hcy與CAVI（r=0.520，P=0.021）、和IMT（r=0.488，P=0.038）之間均呈正相關(guān)，見表3。

表2 兩組患者各項(xiàng)檢測指標(biāo)的比較

表3 血漿Hcy與CAVI、IMT相關(guān)性分析

3 討 論

高血壓是一種心血管臨床綜合征，也是心血管內(nèi)科最常見的疾病，是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素。研究證實(shí)與非高血壓人群相比較，老年高血壓患者病死率明顯增高，且與患者血壓水平明顯相關(guān)；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)老年高血壓患者SBP每增加10 mmHg或DBP每增加4～5 mmHg，其腦血管疾病發(fā)生率約增加40%～50%，心血管疾病發(fā)生率增加20～30%左右。而隨著我國人口老齡化不斷加深，我國老年高血壓患者的患病率高達(dá)50%左右；老年高血壓的防控形勢日益嚴(yán)重。

同型半胱氨酸（Hcy）是一種含硫的人體非必需氨基酸，是人體內(nèi)蛋氨酸代謝過程中一個(gè)重要的中間產(chǎn)物。研究證實(shí)高Hcy血癥是動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[8]。Steed[9-10]研究發(fā)現(xiàn)Hcy可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管功能紊亂和血管結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致高血壓及血管疾病發(fā)生發(fā)展。其可能機(jī)制包括：1）高同型半胱氨酸可誘發(fā)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，造成心肌細(xì)胞損傷和凋亡[11]；2）同型半胱氨酸可降低血管CO濃度，影響血管內(nèi)皮細(xì)胞抗氧化酶及生長基因正常表達(dá)，引起血管內(nèi)皮損傷和生長抑制，造成血管內(nèi)皮功能障礙[12]；同型半胱氨酸可增加血管內(nèi)皮對乙?；兔芏戎鞍讛z取，引起脂代謝紊亂，從而加速動脈粥樣硬化發(fā)生[13]。研究證實(shí)對于高Hcy血癥高血壓患者，在降壓同時(shí)聯(lián)合葉酸降低Hcy能夠減輕炎性反應(yīng)、顯著改善血管內(nèi)皮功能，預(yù)防頸動脈硬化或降低頸動脈斑塊的形成[14-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)老年H型高血壓患者心-踝指數(shù)及頸動脈中層內(nèi)膜厚度顯著增高，且動脈硬化與高Hcy呈相關(guān)性；患者動脈硬化程度明顯增加，預(yù)示患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，做到對其病情早期評估及干預(yù)能夠改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量及生活水平。

老年H型高血壓患者綜合降壓治療不僅要實(shí)現(xiàn)血壓控制達(dá)標(biāo)，同時(shí)要降低Hcy水平，進(jìn)一步減少血管損傷，改善患者血管系統(tǒng)功能，改善老年高血壓患者整體預(yù)后；為老年H型高壓治療提供新的臨床思路和治療策略，對預(yù)防老年H型高壓患者腦卒中發(fā)生、改善其預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，同時(shí)對于H型高血壓患者綜合治療提供理論依據(jù)，為高血壓治療提供新的治療靶點(diǎn)。

近年來隨著人口老年化及對老年高血壓研究逐步深入，老年高血壓患者特別是合并衰弱患者往往合并有不同程度的器官生理功能下降、機(jī)體儲備能力減退甚至合并功能障礙如跌倒、營養(yǎng)不良及認(rèn)知功能下降等老年綜合征。對于該類老年高血壓患者在治療前通過老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）了解老年人軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀況等，篩查出影響老年人疾病預(yù)后和增加病死率的老年綜合征，并通過針對性干預(yù)改善患者機(jī)體功能，提高藥物效果，進(jìn)而提高患者整體生活質(zhì)量[16]。