右美托咪定聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

李小靜 張震祥 吉曉麗 朱雅斌 孫燦林

髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病，發(fā)病率較高[1]。治療老年髖部骨折除了降低死亡率、恢復(fù)功能外，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥也是治療的重點(diǎn)[2]，麻醉方式的選擇具有極其重要的作用。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較小[3]，在髖部骨折手術(shù)中應(yīng)用廣泛。因此，本研究擬探討術(shù)前應(yīng)用右美托咪定與超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將2015年6月至2018年6月在我院進(jìn)行髖部手術(shù)的患者80例分為2組：靜脈麻醉組（Ⅰ組），超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉組（Ⅱ組），每組40例。

入組標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡≥65歲，首次發(fā)生骨折且入院時(shí)間≤72 h；影像學(xué)檢查診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折或股骨頸骨折，且未合并其他部位骨折；接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；摔傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜65歲；腫瘤患者合并病理性骨折；非手術(shù)治療患者；術(shù)前譫妄、意識混亂，瀕危患者，以及嚴(yán)重肝腎損害者。

1.2 方法

患者術(shù)前2 h均飲用無渣營養(yǎng)液200 mL；術(shù)前30 min，每位患者泵注右美托咪定1 μg/Kg（泵注時(shí)間10 min）。入手術(shù)室后，開放靜脈補(bǔ)液通路，監(jiān)測HR、BP、SpO2及 BIS 值。

Ⅰ組患者直接實(shí)施喉罩全身麻醉，TCI丙泊酚2.0 μg/mL、舒芬太尼0.4μg/Kg和順式阿曲庫溴銨0.2 mg/Kg誘導(dǎo)后置入LMA喉罩，行機(jī)械通氣。

Ⅱ組在超聲引導(dǎo)下行腰骶叢神經(jīng)阻滯。腰叢阻滯注射0.5%羅哌卡因20 mL。骶叢神經(jīng)阻滯采用平面外技術(shù)注射0.5%羅哌卡因10 mL；確認(rèn)阻滯成功后，實(shí)施無肌松喉罩靜脈鎮(zhèn)靜：TCI丙泊酚2.0 μg/mL、舒芬太尼0.1 μg/Kg，置入LMA喉罩，保留自主呼吸。術(shù)中根據(jù)心率血壓的變化給予血管活性藥物，維持BP、HR波動(dòng)范圍在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。

兩組患者術(shù)畢均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）：舒芬太尼100 μg、昂丹司瓊16 mg加生理鹽水稀釋至100 mL；設(shè)置為負(fù)荷量2 mL，背景輸注速率2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀測指標(biāo)

比較兩組患者一般狀況、術(shù)后48 h的VAS評分，以及術(shù)后7 d發(fā)生譫妄（POD）的情況[4]。術(shù)后48 h的VAS評分指觀察和記錄術(shù)后 2 h、6 h、12 h、24 h和48 h時(shí)患者靜息狀態(tài)下的評分，若VAS＞3分，則給予靜脈注射地佐辛注射液5 mg行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛并記錄。譫妄主要依靠以下4點(diǎn)進(jìn)行確診：①急性發(fā)作病程波動(dòng)；②注意力不集中；③思維無序；④意識改變。如患者具備①和②的特征，再合并③和④中的任意1條即可確診譫妄。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h和72 h于非靜脈輸液側(cè)靜脈取血，ELISA法批量檢測血清S100-β蛋白、NSE蛋白濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，重復(fù)測量設(shè)計(jì)的計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

Ⅰ組平均年齡（69±13）歲，BMI（23.9±2.9） Kg/m2，ASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ級分別為10/18/12例，高血壓30例、心律失常9例、冠心病8例、慢性阻塞性肺疾病9例；Ⅱ組平均年齡 （69±10） 歲，BMI （23.8±3.0） Kg/m2，ASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ級分別為9/17/14例，高血壓30例、心律失常8例、冠心病8例、慢性阻塞性肺疾病8例。兩組患者年齡、BMI、ASA分級構(gòu)成比的比較無明顯差異（P＞0.05）。兩組患者術(shù)前高血壓、心律失常、冠心病和阻塞性通氣功能障礙等疾病比較亦無明顯差異（P＞0.05）。兩組一般資料具有可比性。

2.2 兩組患者VAS評分比較

Ⅰ組患者術(shù)后24 h內(nèi)需進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救的為8例（20%），Ⅱ組患者為5例（12.5%）。Ⅱ組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h和 36 h的 VAS評分明顯低于Ⅰ組（P＜0.05）（表 1）。

2.3 兩組患者POD發(fā)生情況比較

術(shù)后7 d內(nèi)Ⅱ組發(fā)生POD 1例（2.5%），Ⅰ組發(fā)生 5 例（12.5%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者血清中S100-β蛋白、NSE蛋白表達(dá)

兩組患者術(shù)前血清S100-β蛋白、NSE蛋白水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）。術(shù)后24 h、48 h和72 h，與Ⅰ組比較，Ⅱ組S100-β蛋白、NSE蛋白水平均明顯降低（P＜0.05） (表 2）。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分Table 1 The VAS scores at different time points after operation in the two groups

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血清S100-β蛋白、NSE蛋白水平Table 1 The expressions of S100-β and NSE at different time points in the two groups

3 討論

老年患者基礎(chǔ)疾病與合并癥較多，髖部骨折預(yù)后較差，應(yīng)根據(jù)對術(shù)后并發(fā)癥、機(jī)體功能狀態(tài)和健康相關(guān)生活質(zhì)量的綜合影響進(jìn)行判斷，并選擇合適的麻醉管理方式[5]。老年患者常伴有脊椎嚴(yán)重骨質(zhì)增生鈣化和彎曲變形，在接受椎管內(nèi)麻醉時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致患者的血流動(dòng)力學(xué)改變，引起血壓下降和呼吸循環(huán)抑制，進(jìn)而影響患者預(yù)后[6]，這限制了椎管內(nèi)麻醉的使用。神經(jīng)阻滯對全身血流動(dòng)力學(xué)影響較小，有利于術(shù)后快速康復(fù)。隨著可視化的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)逐漸成熟且應(yīng)用日趨廣泛。

研究表明，術(shù)前焦慮是影響患者術(shù)后恢復(fù)及疼痛的危險(xiǎn)因素，術(shù)后疼痛可以激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，焦慮、抑郁狀態(tài)時(shí)，患者體內(nèi)血清素、去甲腎上腺素和多巴胺等神經(jīng)調(diào)節(jié)因子水平會(huì)發(fā)生變化[6]。右美托咪定抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)血壓和心率的升高，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用，可有效緩解患者術(shù)前焦慮情緒。喉罩較氣管插管，減輕了對會(huì)厭、聲帶和氣管黏膜的刺激，提高了患者術(shù)中的舒適度。

應(yīng)用超聲引導(dǎo)進(jìn)行神經(jīng)阻滯，患者術(shù)后神經(jīng)功能損傷、麻醉藥中毒、血腫等的發(fā)生率較低，且在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面更具優(yōu)勢[7]。局麻藥具有抗炎作用，可減輕局部炎性因子釋放造成的炎性痛；另外，在手術(shù)刺激作用于機(jī)體前采取阻滯，可預(yù)防因手術(shù)因素造成的中樞或外周神經(jīng)敏化，可減少手術(shù)創(chuàng)傷后疼痛，并減少鎮(zhèn)痛藥用量[8]。相對完善的鎮(zhèn)痛有利于患者早日進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕深靜脈血栓的發(fā)生率，降低術(shù)后肺腦栓塞的發(fā)病機(jī)率。

老年患者髖部骨折，術(shù)前極可能存在大量的隱性失血，又因術(shù)前禁食水，全身麻醉過程中及術(shù)后有效血容量不足，導(dǎo)致低血壓，甚至造成大腦低灌注，出現(xiàn)腦組織缺血缺氧，從而導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能的改變。研究表明，神經(jīng)細(xì)胞受損后，S100-β蛋白、NSE從受損的神經(jīng)元大量漏出[9]，通過血腦屏障入血，是術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的重要因素。本研究顯示，術(shù)后 24 h、48 h和 72 h，與Ⅰ組比較，Ⅱ組 S100-β蛋白、NSE蛋白水平均明顯降低。說明神經(jīng)阻滯組的處理措施對腦組織的保護(hù)作用較強(qiáng)，可能與減少了術(shù)中與術(shù)后阿片類藥物的使用及提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效率有關(guān)[10-11]。另外，神經(jīng)阻滯雖然降低了術(shù)后譫妄的發(fā)生率，但不能完全防止譫妄的發(fā)生，提示譫妄發(fā)生的機(jī)制較為復(fù)雜，今后我們將對此進(jìn)行深入研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉的成功率較高，應(yīng)用于老年患者髖部手術(shù)不僅能滿足手術(shù)需要，且術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果好，對術(shù)后老年患者的認(rèn)知功能無明顯不良作用，值得臨床推廣應(yīng)用。