后外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的療效分析

劉 斌 郭利輝 周小松 張曉穎

（哈爾濱市第五醫(yī)院 骨二科，黑龍江 哈爾濱 150001）

脛骨平臺骨折是下肢常見骨折。其中內(nèi)、外側(cè)踝骨折較為常見，隨著3DCT及MRI的普遍應(yīng)用，脛骨平臺后外側(cè)骨折的治療越來越多的受到骨科醫(yī)師的重視。因?yàn)槊劰瞧脚_后外側(cè)在解剖位置上的異型，給骨折復(fù)位及內(nèi)定帶來了較大困難。有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用“T”或“L”型解剖鎖定鋼板固定脛骨平臺后外側(cè)柱取得了良好而穩(wěn)定的固定。我院于2012年1月至2016年12月應(yīng)用“T”或“L”型解剖鎖定鋼板（威高醫(yī)療器械有限公司）。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療16例脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折患者，取得良好療效。本研究回顧分析其資料，目的在于探討該術(shù)試的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲，骨骺已閉全，膝關(guān)節(jié)外傷，無其他外傷者。②X線片及CT片明確診斷為：脛骨平臺單純后外側(cè)塌陷的骨折。③受傷前膝關(guān)節(jié)功能正常。④患者配合治療，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放傷，局部有感染。②既往關(guān)節(jié)功能受限。③體弱，不能而接受手術(shù)者。④陳舊性骨折或者病理性骨折。

1.2 一般資料：本研究共收治16例患者：男11例，女5例；受傷原因，車禍傷14例，重物砸傷2例。骨折均為閉合性骨折，無血骨，神經(jīng)損傷。術(shù)前行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，及膝關(guān)節(jié)3DCT檢查。根據(jù)CT片表現(xiàn)明確16例患者均為后外側(cè)柱單純塌陷骨折。A0分型41B2.2.4型。

1.3 手術(shù)方法：患者全麻或者腰硬麻醉，麻醉滿意后患者取俯臥位，選擇后外側(cè)切口，切口起自股二頭肌建后側(cè)緣，縱形向下，經(jīng)腓骨后側(cè)緣與ā窩中線之間的中點(diǎn)，長約10 cm，在切口外側(cè)找到并保護(hù)腓總神經(jīng)，牽開腓腸肌外側(cè)頭并向內(nèi)側(cè)暴露比目魚肌，鈍性分離并顯露脛骨平臺的后側(cè)壁。緊貼半月板后角銳性切開關(guān)節(jié)腔，吸空膝關(guān)節(jié)腔積血。術(shù)中探查關(guān)節(jié)面塌陷情況，檢查半月板后角。在距關(guān)節(jié)面下約2 cm處用骨刀抬高并頂起關(guān)節(jié)面，直視下見關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，植入人工骨或自體髂骨填充骨缺損，用克氏針臨時(shí)固定骨折處。X線透視骨折處，確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整給予“T”或“L”型解剖鎖定鋼板固定。術(shù)中直視檢查明確螺釘術(shù)未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。再次X線視見內(nèi)固定物位置良好、螺釘長短適中，術(shù)中活動關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動度良好，穩(wěn)定性良好。常規(guī)縫合切口，未放引流，加壓包扎切口。

1.4 療效評估：所有患者均無需外固定，術(shù)后抬高患肢，術(shù)后第1天開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，并開始膝關(guān)節(jié)CPM機(jī)鍛煉，術(shù)后2周拆線，開始運(yùn)動屈曲，伸直訓(xùn)練。每個(gè)月復(fù)查X線片。8～12周開始負(fù)重運(yùn)動，使用美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分，評定膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

所有患者均無神經(jīng)癥狀，切口均愈合，X線片骨折均獲解剖復(fù)位。隨訪時(shí)間6～19個(gè)月（平均11.1個(gè)月），骨折愈全時(shí)間8～12個(gè)周，平均9周。末次隨訪HSS評分均為90～96分（平均93.1分）膝關(guān)節(jié)運(yùn)動都0～132°（平均127°）。

3 討 論

脛骨平臺骨折，只要關(guān)節(jié)面塌陷＞5 mm，均需要手術(shù)治療[1]，脛骨平臺后外側(cè)骨折，骨關(guān)節(jié)內(nèi)固定，應(yīng)手術(shù)治療。脛骨平臺后外側(cè)手術(shù)過程中，顯露面積相對較小，由于受到腓骨小頭的遮擋，同時(shí)周圍有腓總神經(jīng)，腘動靜脈分枝，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，通常被認(rèn)為是手術(shù)復(fù)位，內(nèi)固定的“盲區(qū)”，是治療處骨折的難點(diǎn)，現(xiàn)治療方案不統(tǒng)一，內(nèi)固定物選擇及手術(shù)入路的選擇，內(nèi)固定物的放置位置，均存在較大爭議。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證：脛骨平臺骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療原則是盡量達(dá)到解剖復(fù)位恢復(fù)下肢力線及關(guān)節(jié)面平整，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)面塌陷大于5 mm則需要手術(shù)治療，脛骨平臺后外側(cè)骨折多為屈曲損傷所致[2]，并大多數(shù)伴有并前發(fā)叉韌帶損傷，引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，多應(yīng)手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)入路的選擇：①脛骨平臺后外側(cè)骨折，暴露困難，并有重要血管，神經(jīng)通過，因此如何選擇適當(dāng)?shù)那锌冢肼?，以滿足內(nèi)固定物的放置及恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，尚有較大分歧，常規(guī)手術(shù)入路包括：前外側(cè)，后外側(cè)，腓骨截骨，以及內(nèi)側(cè)切口等[3]。②前外側(cè)入路不可能直視脛骨平臺后外側(cè)關(guān)節(jié)骨折，只能通過X線透視或關(guān)節(jié)鏡輔助來判斷復(fù)位情況，只能達(dá)到間接復(fù)位和固定，這樣術(shù)后常常出現(xiàn)關(guān)節(jié)面不平整，且隨時(shí)間的推移可能復(fù)位丟失會加重，與后外側(cè)入路相比，其復(fù)位、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能均差很多。③經(jīng)腓骨截骨的后外側(cè)手術(shù)入路，是治療這個(gè)部位的骨折而設(shè)計(jì)的手術(shù)方式，該術(shù)試可直視復(fù)位，并充分固定，但手術(shù)中有腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，及術(shù)后膝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶不穩(wěn)等并發(fā)癥，因此，該術(shù)式很難被患者接受并應(yīng)用于手術(shù)中。④后內(nèi)側(cè)切口，是通過腸腓肌與比目魚肌之間的間隙到膝關(guān)節(jié)后方。該手術(shù)入路優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)顯露范圍廣泛?？芍币晱?fù)位后外側(cè)骨折，后內(nèi)及部分前內(nèi)側(cè)骨折，并可保護(hù)ā窩的重要血管、神經(jīng)等組織。但是單純脛骨平臺后外側(cè)骨折，該入路難以完全顯露關(guān)節(jié)面后外側(cè)，復(fù)位困難，也需借助X線透視或關(guān)節(jié)鏡判斷骨折復(fù)位情況，若擴(kuò)大切口，則增加了手術(shù)創(chuàng)傷及損傷。因此該入路在治療單純后外側(cè)脛骨平臺骨折中仍存有較大分歧。⑤對于單純脛骨平臺后外側(cè)骨折，我們應(yīng)用后外側(cè)入路有較大優(yōu)勢，手術(shù)入路通過腓腸肌外側(cè)和比目魚肌外側(cè)暴露脛骨平臺后外側(cè)骨折，carlson[4]報(bào)道通過后外側(cè)，入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折，但由于解剖復(fù)雜、容易出現(xiàn)血管、神經(jīng)并發(fā)癥，因此未能廣泛應(yīng)用。本組患者對后外側(cè)切口進(jìn)行了改良。采用直切口，起自股二頭肌腱后緣，保護(hù)腓總神經(jīng)止于腓骨小頭及ā窩中點(diǎn)，與傳統(tǒng)切口相比，切口偏內(nèi)，不需顯露血管神經(jīng)，術(shù)中可直視下復(fù)位內(nèi)固定骨折處，確保了手術(shù)效果。

3.3 鎖定鋼板的選擇：脛骨平臺后外側(cè)手術(shù)入路特殊，暫無專用鋼板，以往脛骨后外側(cè)單純骨折，可應(yīng)用3.5 mm系統(tǒng)橈骨“T”型鎖定鋼板，雖然3.5 mm系統(tǒng)橈骨鋼板安置在后側(cè)位有良好的生物力學(xué)優(yōu)勢，但由于腓骨阻擋，及不完全解剖貼合，并需改變鎖定釘方向，因此從生物力學(xué)角度，不能很好的起到抗滑動作用，或復(fù)位丟失等并發(fā)癥?？紤]上述情況，我們創(chuàng)新應(yīng)用2.4 mm系統(tǒng)橈骨遠(yuǎn)端“T”型鋼板進(jìn)行固定。其優(yōu)勢：①鎖定鋼板位于腓骨小頭上，具有較強(qiáng)的支撐作用，更加貼全。②鎖定鋼板貼近關(guān)節(jié)面固定準(zhǔn)確。③關(guān)節(jié)面下方可固定4～5枚鎖定釘，起到了排筏作用。④鎖定鋼板無需預(yù)彎，無需改變螺釘?shù)姆较?。⑤鋼板較小，減少了手術(shù)損傷。本組應(yīng)用的鎖定鋼板為威高醫(yī)療器械有限公司內(nèi)植物。鎖定鋼板最大負(fù)荷超過1300 N，剛度超過400 N/mm。因此，完全可見在不負(fù)重的狀態(tài)下，早期功能鍛煉，本組病例隨訪超過24個(gè)月，未見內(nèi)固定物斷裂，也未出現(xiàn)固定失效或關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失的情況。因此，我們認(rèn)為：2.4 mm系統(tǒng)鋼板固定單純脛骨平臺后外側(cè)骨折安全、有效。

本組病歷研究表明：后外側(cè)手術(shù)治療單純脛骨平臺后外側(cè)骨折具有安全可靠，操作簡單，手術(shù)顯露方便，復(fù)位準(zhǔn)確，固定牢固等特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了術(shù)后早期功能鍛煉，已取得良好手術(shù)效果。

同時(shí)，本研究組標(biāo)本較小，隨訪時(shí)間較短。還需進(jìn)一步應(yīng)用和積累。希望本方法可以解除單純脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折患者的痛苦，并對該方法的生物力學(xué)研究和機(jī)械穩(wěn)定性研究作出科學(xué)的評定。