“扶正祛邪”理論在兒童重癥肺部感染中的應(yīng)用*

李 卉 魯艷芳

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061）

兒童由于“稚陰稚陽(yáng)”的體質(zhì)特點(diǎn)，容易感受外邪，所以感染性疾病高發(fā)，特別是呼吸道感染，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，每年約400萬(wàn)5歲以下兒童死于急性呼吸道感染，其中重癥肺炎的病死率約20%～30%，是發(fā)展中國(guó)家導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的主要疾?。?］?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，重癥肺炎的發(fā)生，除了邪氣亢盛因素，與患兒正氣不足也有密切關(guān)系。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的發(fā)展，特別是抗生素的日新月異的發(fā)展，由于感染性疾病而導(dǎo)致的兒童死亡率在逐年下降，但隨之而來(lái)的問(wèn)題也不少，抗感染藥物的使用，特別是在重癥肺炎中強(qiáng)效長(zhǎng)療程的使用，對(duì)人體正氣也存在一定影響。

兒童由于體屬純陽(yáng)，具有陽(yáng)常有余，陰常不足的特點(diǎn)，感受外邪后，容易化熱，肺炎喘嗽多以風(fēng)熱、痰熱證為多。中醫(yī)治療多以性寒藥物清熱宣肺化痰治療為主，西醫(yī)治療多以抗感染藥物治療為主，亦多能獲效，但兒童為“稚陰稚陽(yáng)”之體，《小兒藥證直訣·變蒸》云“五臟六腑成而未全……全而未壯”［2］，特別是低齡嬰幼兒，由于陽(yáng)氣不足，感受外邪后難以化熱，表現(xiàn)為面色晄白、大量白色黏痰壅盛、舌質(zhì)淡紅、指紋滯，證屬風(fēng)寒或是痰濕，若再用苦寒，會(huì)致病情纏綿難愈。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，這類(lèi)患兒多為病毒感染所致，抗病毒藥物療效不確切，副作用較大，且多合并抗生素治療，患兒多出現(xiàn)腹瀉等證候，正氣耗傷，邪氣入里，容易出現(xiàn)心陽(yáng)虛衰的變證；或是邪氣熾盛，邪勢(shì)過(guò)甚，正不敵邪，而出現(xiàn)邪陷厥陰的變證；或是由于先天不足或是反復(fù)感受外邪，長(zhǎng)期使用苦寒清瀉的藥物或是抗感染藥物，導(dǎo)致病情纏綿難愈甚至出現(xiàn)一些機(jī)會(huì)菌如真菌感染，長(zhǎng)期反復(fù)如此，患兒會(huì)出貧血、疳證、尿頻、遺尿等肺脾腎三臟虛損證候，嚴(yán)重影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育。有研究表明，抗菌藥物的過(guò)度使用是兒童肺炎反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［3］。目前在兒童重癥肺炎的診治過(guò)程中，無(wú)論中西醫(yī)治療方案，均表現(xiàn)為祛邪力量有余，對(duì)正氣顧護(hù)不足的特點(diǎn)，如何積極有效地控制病證，又盡可能不影響患兒正常的生理機(jī)能，是目前兒童重癥肺炎治療的難點(diǎn)之一。“扶正祛邪”是源于中醫(yī)傳統(tǒng)理論的治療思想，在兒童“稚陰稚陽(yáng)”之體，“發(fā)病容易、傳變迅速”的生理病理特點(diǎn)上，應(yīng)用“扶正祛邪”理論，應(yīng)用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合方法治療兒童重癥肺炎，在提高治愈率、縮短病程、減少疾病并發(fā)癥方面，體現(xiàn)了巨大的優(yōu)勢(shì)。

1 “扶正祛邪”理論基礎(chǔ)及與現(xiàn)代兒童感染性疾病中免疫機(jī)制研究關(guān)聯(lián)

《醫(yī)宗金鑒·訂正傷寒論注》中云“六氣之邪，感人雖同，人受之而生病各有異者，何也？蓋以人之形有厚薄，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣而化，故生病各異也”。相對(duì)于成人患者，兒童的生理特點(diǎn)表現(xiàn)為“臟腑嬌嫩，形氣未充”，故“發(fā)病容易，傳變迅速”。小兒時(shí)期機(jī)體各系統(tǒng)和器官的形態(tài)發(fā)育和生理功能都是不成熟和不完善的，五臟六腑的形和氣都相對(duì)不足，尤其以肺脾腎三臟更為突出，故容易感受外邪，而且發(fā)病后病情變化較成人迅速，小兒稚陽(yáng)未長(zhǎng)，稚陰未充，以其稚陰稚陽(yáng)之體，患病后難以協(xié)調(diào)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，因而寒熱虛實(shí)的變化較成人迅速而復(fù)雜，正如《溫病條辨·解兒難》［4］中談到“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”。“正虛邪盛”導(dǎo)致了兒童重癥肺炎的發(fā)生，而“扶正祛邪”之法在此類(lèi)疾病中的應(yīng)用多能收獲良效。

“扶正祛邪”理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》。正，即正氣，指機(jī)體抵御外邪能力，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，有人認(rèn)為正氣即機(jī)體的免疫能力，強(qiáng)大的免疫力有抵抗外邪的能力；邪，即非時(shí)之氣，泛指一切外來(lái)致病因素。兒童重癥感染原因，可能包括自身抗病能力不足與邪氣致病力強(qiáng)兩方面因素，更多學(xué)者認(rèn)為與自身臟腑嬌嫩，抗病能力不足有關(guān)。在感染性疾病的發(fā)生中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)外因，即某種具體的致病因素（種子）在疾病發(fā)生中的作用，而中醫(yī)學(xué)則更著重于內(nèi)因（土壤）即人體正氣的不足［5］，因此，在應(yīng)用中醫(yī)理論體系辨證論治過(guò)程中，扶正祛邪，在兒童重癥感染中作用尤為重要。

對(duì)于重癥感染，目前多是全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）/多器官功能不足綜合征（MODS）學(xué)說(shuō)，即 SIRS導(dǎo)致全身多臟器功能損害，輕度的炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體是有益的，有助于祛除外源性致病因素，故不應(yīng)該一味抑制，只有當(dāng)炎癥反應(yīng)過(guò)度后刺激機(jī)體一系列反應(yīng)，就會(huì)導(dǎo)致多臟器功能損害。目前對(duì)于重癥感染導(dǎo)致的MODS有3種學(xué)說(shuō)，一是腸道學(xué)說(shuō)［6］，炎癥反應(yīng)損傷腸道黏膜，導(dǎo)致致病毒素經(jīng)腸道黏膜而進(jìn)入血液循環(huán)，在兒童重癥肺炎診治過(guò)程中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用抗生素治療后出現(xiàn)腹瀉情況，特別是對(duì)于年齡幼小的嬰兒，故腹瀉應(yīng)該作為重癥感染誘發(fā)因素之一，予積極干預(yù)，現(xiàn)代多以口服腸道益生菌來(lái)進(jìn)行干預(yù)，實(shí)際療效并不理想，而中醫(yī)在診治重癥疾病中尤其強(qiáng)調(diào)“保胃氣”的扶正思想。二是炎癥因子學(xué)說(shuō)［7］，在感染過(guò)程中產(chǎn)生大量炎癥因子，如白細(xì)胞介素-2、腫瘤壞死因子、血栓素、自由基等，這些因子的過(guò)度釋放導(dǎo)致了多臟器功能損傷。三是SIRS/CARS（代償性炎癥反應(yīng)綜合征）（CARS）學(xué)說(shuō)［8］。當(dāng)機(jī)體發(fā)生重癥感染后，機(jī)體產(chǎn)生炎癥因子，發(fā)生SIRS，輕度的SIRS對(duì)機(jī)體有保護(hù)性作用，同時(shí)機(jī)體產(chǎn)生抗炎癥介質(zhì)，防止SIRS破壞過(guò)多的組織，控制SIRS在一定范圍內(nèi)，SIRS與CARS平衡，機(jī)體就不會(huì)出現(xiàn)損害，當(dāng)SIRS強(qiáng)于CARS，即發(fā)生休克、臟器損害，當(dāng)CARS強(qiáng)于SIRS，即發(fā)生免疫抑制，無(wú)論哪種失衡，均可導(dǎo)致 MODS［9］。 中醫(yī)理論強(qiáng)調(diào)“陰陽(yáng)平衡”“陰陽(yáng)互根”，即陰陽(yáng)在相互博弈過(guò)程中取得動(dòng)態(tài)平衡，這與現(xiàn)代免疫學(xué)的觀念是一致的。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在感染性疾病的診治過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)對(duì)抗因素，一味抑制炎癥因子，后來(lái)發(fā)生不可控制的全身免疫機(jī)能的潰敗，出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌或是耐藥菌的感染，從現(xiàn)代感染免疫學(xué)的理論也可以解釋其發(fā)生原因。中醫(yī)“扶正祛邪”的理論就是從兩方面著手，不但強(qiáng)調(diào)對(duì)抗性的祛邪，對(duì)于兒童重癥患者，更強(qiáng)調(diào)“扶正”的治療，這樣在治療過(guò)程中可以起到祛邪不傷正，心陽(yáng)虛衰、邪陷厥陰等變證的發(fā)生率均可以明顯降低，病程縮短、復(fù)感染率低，均是“扶正”優(yōu)勢(shì)在疾病治療過(guò)程中的體現(xiàn)。

2 “扶正祛邪”理論在兒童重癥肺部感染中具體應(yīng)用

在兒童感染性疾病治療過(guò)程中，現(xiàn)代醫(yī)家多以?xún)和癁椤凹冴?yáng)”之體，“陽(yáng)常有余，陰常不足”的特點(diǎn)，加之肺炎喘嗽多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、喘促、大便秘結(jié)等實(shí)證癥候，在使用“扶正”補(bǔ)益方面多有遲疑擔(dān)憂(yōu)，恐“火上澆油”，更助邪氣留戀不去，卻不知兒童亦屬“稚陰稚陽(yáng)”，正邪交爭(zhēng)劇烈，易耗傷正氣，出現(xiàn)重癥肺炎，多是正氣已有耗傷，根據(jù)舒靜等對(duì)難治性支原體肺炎中醫(yī)證型研究［10］，在81例重癥支原體肺炎中，居于第二的即是“肺脾氣虛型”，提示重癥肺炎與普通肺炎有所不同，不僅僅在恢復(fù)期出現(xiàn)虛證。《小兒藥證直訣·肺臟怯》曰“若悶亂氣粗，喘促哽氣者，難治，肺虛損故也……脾肺病久，則虛而唇白。脾者，肺之母也。母子皆虛，不能相營(yíng)，故名曰怯”。小兒如若出現(xiàn)心胸?zé)?、氣息粗亂、喘息氣促哽氣的癥狀，則為難治之癥，多緣肺臟虛損［11］。在兒童重癥肺炎，扶正祛邪，雙管齊下，根據(jù)寒熱虛實(shí)辨證使用。

2.1 扶正 重癥肺炎在兒童發(fā)生，不外乎邪氣實(shí)與正氣虛。現(xiàn)代抗感染藥物的不斷更替，在祛邪方面收到了良好的臨床療效，但兒童為“稚陰稚陽(yáng)”之體，臟腑嬌弱、形氣未充，容易感受外邪，且傳變迅速，而且抗感染藥物攻伐之力較猛，用之過(guò)強(qiáng)過(guò)久，更易損耗正氣，在應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)療措施診治兒童重癥肺炎時(shí)，更需要顧護(hù)正氣。1）固心氣?！皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌薄靶魏嬂鋭t傷肺”，無(wú)論寒熱之邪，在侵犯兒童首先出現(xiàn)的多是肺系疾病，加之兒童體質(zhì)特點(diǎn)，特別要注意“先安未受邪”之地，“即病防變”，在病初未傳變之時(shí)，先安未受邪之地，若病傳癥見(jiàn)之時(shí)再用藥，難免為邪所制，病情遷延，甚至導(dǎo)致變病壞證發(fā)生。重癥肺部感染，最容易導(dǎo)致的變證即心陽(yáng)虛衰與邪陷厥陰，邪陷厥陰多因邪氣盛為因，現(xiàn)代診治可以通過(guò)更替抗感染藥物達(dá)到治療效果，但亦容易損耗正氣，或是患兒本身正氣不足，極容易發(fā)生心陽(yáng)虛衰的變證，診治過(guò)程中顧護(hù)心陽(yáng)為第一要義，常用生脈飲加減為用，生曬參、麥冬、五味子、山茱萸肉為常用藥物，若已出現(xiàn)呼吸淺促、四肢厥冷、煩躁不安或精神萎靡等心陽(yáng)虛脫的變證，可以選用參附注射液靜滴?，F(xiàn)代研究認(rèn)為參附注射液可調(diào)節(jié)機(jī)體的抗炎/促炎系統(tǒng)平衡，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，對(duì)肝腎功能具有保護(hù)作用，避免嚴(yán)重膿毒癥發(fā)展至多器官功能衰竭［12］。中醫(yī)藥理學(xué)認(rèn)為其有緩解血管痙攣，改善微循環(huán)，增加組織血氧供應(yīng)之作用。2）保胃氣?！鹅`樞·五味篇》指出“五臟六腑皆稟氣于胃”。脾胃氣復(fù)則正氣復(fù)，病可向愈；脾胃氣衰，則正氣衰，預(yù)后多危。在疾病過(guò)程中，一般胃氣復(fù)則能食，胃氣不和，則不能食，審其能食與否，可辨預(yù)后吉兇［13］。重癥肺部感染，抗生素的大量使用及疾病本身影響，患兒可出現(xiàn)腹瀉、腹脹、食欲減退等脾胃虛損之癥?，F(xiàn)代研究表明腹瀉是MODS發(fā)生的重要原因，腸道黏膜損傷，毒素由腸道黏膜進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致全身多臟器功能損害，而且容易繼發(fā)二重真菌感染，且疾病恢復(fù)后免疫力低下，復(fù)感染率高。藥物治療應(yīng)少用苦寒?dāng)∥钢?，飲食清淡、溫食，如粳米粥、蒸蛋羹、菜泥等有營(yíng)養(yǎng)易消化食物，忌食生冷、油膩、辛辣之品。若因病情或藥物使用出現(xiàn)腹瀉、腹脹情況，可使用參苓白術(shù)散、七味白術(shù)散等健脾滲濕止瀉，若病程日久，脾腎陽(yáng)虛，表現(xiàn)為完谷不化，可選用理中、四逆之輩，或是選用中醫(yī)推拿、溫灸神闕等外治療法多能獲效，“存一份胃氣，即留得一份生機(jī)”。肺通調(diào)水道功能正常，水液輸布于大腸，腸道濡潤(rùn)，則傳導(dǎo)功能正常；肺氣肅降，則大腸腑氣暢通，才能保持“六腑以降為順，以通為用”的正常功能狀態(tài)，若是熱毒壅盛患兒表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退、肺部痰涎壅盛、大便秘結(jié)情況，常以枳實(shí)、桃仁、瓜蔞等化痰通便，保持大便通暢，使腸腑通暢、脾氣升、胃氣降，食納正常，胃氣得存。3）納腎氣。重癥肺部感染多有喘息癥狀，且頑固難以緩解，激素、霧化等藥物使用后多不能很快改善，對(duì)于此類(lèi)喘息癥狀，中醫(yī)分析認(rèn)為多屬喘促經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作，損耗肺腎之氣，表現(xiàn)為正虛邪戀，肺實(shí)腎虛，痰涎壅盛，肺失宣肅，痰隨氣升，故見(jiàn)喘促，腎陽(yáng)已虛，失于攝納、溫煦，則動(dòng)則喘甚，為“腎不納氣”，甚至發(fā)生喘脫，《醫(yī)貫·喘論》有云“真元耗損，喘出于腎氣之上奔”，《小兒藥證直訣》指出“腎水氣上行，旁浸于肺，故令大喘”［2］。 這類(lèi)喘促多治以補(bǔ)腎納氣，常用藥物包括紫石英、降香、山茱萸肉、補(bǔ)骨脂、檀香、附片等，也可使用參附注射液靜脈滴注，參附“二藥相須，用之得當(dāng)，則能瞬息化氣于烏有之鄉(xiāng)，頃刻生陽(yáng)于命門(mén)之內(nèi)，方之最神捷者也”，上助心陽(yáng)，下補(bǔ)腎陽(yáng)，中健脾氣。現(xiàn)代研究表明參附注射液可降低呼出氣冷凝液IL-4濃度，升高IFN-γ濃度，并可改善支氣管哮喘患兒肺氧合，提示參附注射液可能通過(guò)調(diào)節(jié)炎性介質(zhì)緩解喘息［14］。4）調(diào)肺氣。肺部感染多以肺氣郁閉為病機(jī)，治療以“宣肺”為第一要義，麻黃為君，配合理氣化痰通絡(luò)，開(kāi)宣肺氣，恢復(fù)肺氣宣發(fā)肅降，但開(kāi)宣發(fā)散太過(guò)，加之大量抗感染藥物過(guò)強(qiáng)過(guò)久使用，患兒多出現(xiàn)自汗、盜汗、面色無(wú)華之證，若不加干預(yù)，易出現(xiàn)再次感受外邪，病情反復(fù)情況，故在與抗感染藥物同時(shí)使用治療重癥肺部感染時(shí)，早期開(kāi)宣肺氣，在出現(xiàn)正氣損耗或是機(jī)體素來(lái)肺脾之氣不足，要注意開(kāi)宣有度，勿過(guò)度耗散，邪氣漸去，可逐漸加用黃芪桂枝五物湯、玉屏風(fēng)散，健脾補(bǔ)肺固表，食欲振、出汗止、肺氣復(fù)、肌表固，使正氣復(fù)。

2.2 祛邪——痰、瘀 對(duì)于重癥肺部感染，由于病情兇猛、來(lái)勢(shì)急驟，加之小兒病情危重，服藥困難，急救多以抗生素、抗病毒藥物治療。在病原明確條件下，療效的確比較顯著，特別是改善“熱、毒”證候方面，療效可能比清熱解毒類(lèi)中藥更為明確，但在改善“痰、瘀”癥狀方面，中醫(yī)藥具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)在稀釋痰液，改善咳嗽、咯痰癥狀及改善肺部血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥及促進(jìn)疾病恢復(fù)、縮短病程。1）祛痰。稀釋痰液，促進(jìn)排痰。重癥肺炎，分泌物多，小兒排痰能力差，容易發(fā)生痰堵，對(duì)于病毒性肺炎，痰液為最好的培養(yǎng)基，繼發(fā)細(xì)菌感染，中藥辨證使用，稀釋痰液，排痰容易，恢復(fù)更快。中藥?kù)畛迪岩貏e注意寒熱的辨證，根據(jù)熱痰與寒痰的不同，分別與清熱化痰（痰熱清注射液、黃芩、蛤殼、竹瀝、瓜蔞、石韋）與溫化寒痰（小青龍湯 、干姜、細(xì)辛、陳皮、法半夏、桂枝），特別是低齡嬰幼兒，白色痰涎壅盛，證屬痰濕閉肺之寒證，切不可再以痰熱清注射液或是麻杏石甘湯苦寒清肺，用之則更耗傷正氣，容易導(dǎo)致心陽(yáng)虛衰變證發(fā)生，應(yīng)以溫化為主，配合寬胸理氣通絡(luò)的薤白、橘絡(luò)，使痰涎去、咳喘平。兒童多不會(huì)咳痰，痰涎多壅在肺、胃，表現(xiàn)為咳劇有嘔惡、食欲差、大便秘結(jié)，根據(jù)“肺與大腸相表里”原則，采取化痰藥物，使痰涎從大小便而走，使病邪有出路，用藥后部分患兒會(huì)有大便質(zhì)地變稀的情況，但往往肺部痰喘情況明顯好轉(zhuǎn)，此類(lèi)藥物包括紫蘇子、萊菔子、葶藶子、枳實(shí)、全瓜蔞、車(chē)前草，具有瀉肺水，通利大小便作用。2）化瘀?；钛?，改善肺部循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，防止血栓形成。肺朝百脈，主一身之氣，肺炎喘嗽，肺氣郁閉，氣機(jī)不利，氣滯血瘀，血行不暢?！秹凼佬戮帯分姓f(shuō)“肺氣和，則血脈利；肺氣病，則血脈瘀；血脈瘀，則肺病益甚”；唐容川《血證論》中有“瘀血乘肺，咳逆喘促”及“內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”等因瘀致病的記載?，F(xiàn)代研究表明，兒童重癥肺炎由于缺氧、感染、酸中毒等原因容易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)凝血纖溶功能障礙，促使微血栓甚至肺栓塞形成，使局部供血不足造成肺組織壞死［15］，或是引起彌散內(nèi)血管凝血，導(dǎo)致全身多臟器功能損害，研究顯示早期干預(yù)高凝狀態(tài)有助于改善預(yù)后［16］。薛艷英等認(rèn)為血瘀是造成社區(qū)獲得性肺炎肺實(shí)變的重要病機(jī)［17］?；純撼朔尾矿w征外，多表現(xiàn)為舌質(zhì)紫暗，唇周微紺，治療多加用桃仁、川芎、當(dāng)歸、丹參，或是以中藥紅花黃色素靜脈滴注，可以改善全身高凝狀態(tài)，預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生。或是配合中藥燙熨治療，以行氣活血藥物鹽醋炒熱后外熨肺部［18］，起到通調(diào)血脈，行氣活血的功效，改善肺部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收。

3 病案舉隅

患某，女性，1歲7個(gè)月，因“咳喘3 d，加重伴發(fā)熱2 d”入院。既往史：患兒出生時(shí)有重度窒息，診斷為“大腦發(fā)育遲緩”，于2月齡時(shí)開(kāi)始行康復(fù)訓(xùn)練，曾行腦部CT檢測(cè)提示腦白質(zhì)軟化，8月齡時(shí)出現(xiàn)抽搐，行腦電圖檢查，診斷為“癲癇”，并予“丙戊酸鈉、氯硝西泮”口服。體溫39.6℃（肛溫），脈搏177次/min，呼吸60次/min，血氧飽和度80%，昏睡，抱入病房，面色青灰，點(diǎn)頭呼吸，可見(jiàn)鼻煽及三凹征，口唇發(fā)紺，齒列齊，咽部充血，扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音低，滿(mǎn)布濕啰音及哮鳴音，心率177次/min，律齊，肝肋下3.5cm，質(zhì)韌，脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。床邊胸片提示雙下肺感染，血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ?。入院診斷：肺炎喘嗽病，痰濕閉肺、心陽(yáng)虛衰；五遲、五軟?。ㄆ⒛I兩虛證）；小兒癇病（脾腎兩虛證）；疳?。釟庾C）。院后予泰能抗感染治療，霧化抗炎解痙、持續(xù)氣道正壓（CPAP）輔助通氣等對(duì)癥處理，中醫(yī)治療以“宣肺化痰，納氣平喘”為法，方藥：麻黃 6 g，杏仁 10 g，桂枝 6 g，白芍 10 g，旋覆花 6 g，紫石英 15 g，芡實(shí) 10 g，沉香 1 g，補(bǔ)骨脂10 g，人參 5 g，丹參 10 g，鉤藤 10 g，前胡 10 g，白前10 g，法半夏 6 g，陳皮 6 g，檀香 3 g，車(chē)前草 15 g，蜈蚣1條，炙甘草3 g，葶藶子10 g，椒目3 g。以免煎顆粒劑溶解至50 mL，分2次從鼻飼管注入。方中麻黃為君藥，開(kāi)宣肺氣而平喘，佐以杏仁、旋覆花、白前、前胡降氣平喘，與麻黃相伍，既宣利肺氣而平喘，且又復(fù)肺氣宣降之權(quán)，使邪氣去而肺氣和，桂枝解肌發(fā)表、通達(dá)營(yíng)衛(wèi)，助麻黃發(fā)汗宣散之力，與麻黃相伍，解表而營(yíng)衛(wèi)和，白芍酸甘而涼，益陰斂營(yíng)，與桂枝相配，營(yíng)衛(wèi)同治，邪正兼顧，散中有收，避免肺氣過(guò)度耗散；人參補(bǔ)脾益肺，大補(bǔ)元?dú)?；檀香、降香、紫石英納氣平喘；芡實(shí)、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎納氣；丹參、蜈蚣活血搜風(fēng)通絡(luò)；鉤藤息風(fēng)解痙；車(chē)前草清熱、祛痰、利尿；炙甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，共奏“宣肺化痰，納氣平喘”之功?；純喝朐汉罂人裕掷m(xù)喘息，大量膿痰，間斷予吸痰處理，經(jīng)治療3 d左右咯痰明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，5 d左右肺部聽(tīng)診明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血?dú)夥治龊粑ソ呒m正，因“癲癇”發(fā)作肺部痰鳴復(fù)起，調(diào)整抗癲癇藥物后肺部痰鳴好轉(zhuǎn)，10 d復(fù)查肺部CT提示肺部炎癥吸收，順利撤除CPAP，調(diào)整上方以“健脾化痰，納氣平喘”為法，以小青龍湯、二陳湯、生脈飲合方，12 d帶鼻飼管出院，隨訪3個(gè)月患兒病情穩(wěn)定，發(fā)熱1次，經(jīng)治后3 d痊愈，未再發(fā)生咳喘?；純簽槟X癱患兒，排痰能力較差，此次重癥肺部感染、呼吸衰竭，因家屬拒絕呼吸機(jī)輔助支持治療，僅以CPAP呼吸支持，大量膿痰、發(fā)熱、劇烈咳喘，在對(duì)癥抗感染及霧化處理基礎(chǔ)上，配合中藥辨證方治療，患兒可以通過(guò)咳嗽排痰、體溫迅速控制、每日排便通暢無(wú)腹瀉、僅5 d左右肺部聽(tīng)診明顯好轉(zhuǎn)，較無(wú)基礎(chǔ)疾病患兒恢復(fù)更為迅速，因患兒以鼻飼喂養(yǎng)，故湯藥依從性良好，處方均能就位，10 d脫氧，12 d出院，且未發(fā)生真菌感染、腹瀉等常見(jiàn)并發(fā)癥，較一般重癥肺炎恢復(fù)更為理想，且隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定，在危重癥患兒中醫(yī)藥參與治療收到了良好的療效。

4 討 論

兒童由于“稚陰稚陽(yáng)”的生理特點(diǎn)，發(fā)病容易、傳變迅速，尤以外感疾病高發(fā)，兒童重癥肺部感染發(fā)病率高，由于疾病演變迅速，加之兒童對(duì)于中藥依從性較差，中醫(yī)治療在兒童重癥感染參與率不高，治療多以“清熱解毒化痰、宣肺止咳平喘”為法，且多配合靜脈抗生素使用?？股卦谥嗅t(yī)理論上屬于寒涼之品，高強(qiáng)度長(zhǎng)療程的使用在消滅病原菌的同時(shí)也損害人體正氣，特別是對(duì)于3歲以下嬰幼兒，兒童屬“純陽(yáng)之體”，不耐攻伐，大劑量使用對(duì)正氣損害明顯，致體質(zhì)更虛，容易外感，病情遷延進(jìn)展，目前真菌性肺炎發(fā)病率不斷增加，有此類(lèi)因素影響。加之中西醫(yī)結(jié)合治療的不恰當(dāng)使用，在兒童感染性疾病中，抗生素與清熱解毒中藥的聯(lián)合使用，是目前比較常用的使用方法。對(duì)于感染性疾病，不進(jìn)行中醫(yī)的辨證論治，僅以某些藥物對(duì)于細(xì)菌病毒的體外殺菌率來(lái)使用中醫(yī)中藥，是目前中醫(yī)在感染性疾病的誤區(qū)，會(huì)導(dǎo)致兒童在疾病治療過(guò)程中正氣損害更加明顯，出現(xiàn)汗出如雨、食欲減退甚至腹瀉、面色晄白、乏力、遺尿等諸多癥狀，這是中西醫(yī)結(jié)合理論的不正確使用，也容易引邪深入，比如一些體虛兒童在外感風(fēng)寒后，一味使用抗生素與清熱中藥，演變?yōu)榉窝椎牟辉谏贁?shù)。

中醫(yī)在疾病治療過(guò)程中應(yīng)注重辨證論治，辨虛實(shí)、寒熱、陰陽(yáng)、表里及體質(zhì)、環(huán)境、飲食因素的綜合影響，而不能一味以清熱解毒思想來(lái)治療感染性疾病。對(duì)于兒童，有“陽(yáng)常有余，陰常不足”特點(diǎn)，外感風(fēng)寒亦容易化熱，故熱證較多，但兒童同樣具有“稚陰稚陽(yáng)”的特點(diǎn)，正氣易傷，不耐攻伐，不能僅以“祛邪”思想來(lái)治療兒童疾病?，F(xiàn)代醫(yī)療方式治療兒童感染性疾病多以對(duì)抗性治療為主，即以抗感染藥物來(lái)對(duì)抗細(xì)菌、病毒、真菌及非典型病原菌，對(duì)于重癥感染，多級(jí)別高、療程長(zhǎng)，對(duì)正氣損耗亦明顯，若再配合大劑清熱解毒中藥，往往是“雪上加霜”。部分兒童本乃正氣不足之體，感受外邪后正氣無(wú)力抗邪，往往難以化熱，如嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎多以痰濕閉肺證為主，治療不應(yīng)清熱而應(yīng)以溫化為主，多用小青龍之輩，甚有先天肺脾腎不足之體的腎病、先心患兒，僅溫化痰濕不夠，更應(yīng)配合扶正之法以祛邪，甚至需要輔以溫補(bǔ)脾腎之品，如參、桂、附之輩，使“祛邪不傷正”。

筆者認(rèn)為重癥肺部感染除與邪氣亢盛有關(guān)，多有正氣虛損因素或是正氣奮起抗邪有所損耗，才導(dǎo)致肺部感染癥狀波及全身多個(gè)臟腑而出現(xiàn)重癥，“扶正祛邪”理論是符合兒童生理特點(diǎn)的一種治療方法，也是中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合理論治療兒童疾病的一種思路，“陰平陽(yáng)密”，方能體質(zhì)康健。辨證論治，方能發(fā)揮中醫(yī)最大優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合治療，需取長(zhǎng)補(bǔ)短，互相配合，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)抗治療優(yōu)勢(shì)在祛邪，中醫(yī)治療就應(yīng)注重 “扶正不礙邪”，固心氣、護(hù)胃氣、納腎氣、調(diào)肺氣合以化痰活血逐瘀，在臨證過(guò)程中，往往能收到了良好的臨床療效，并可以在兒童其他疾病診治過(guò)程中更多地應(yīng)用。