柴芍承氣湯加味灌腸對重癥急性胰腺炎患者胃腸功能及血清胰淀粉酶的影響

趙 翟 梁 魯 穆托航 楊永濤

（陜西省西安市高陵區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710200）

重癥急性炎病情較為險惡，且有較高的病死率，主要是因暴飲暴食、酗酒等因素導(dǎo)致胰腺內(nèi)部胰酶激活，引起胰腺水腫、出血及壞死等改變，同時可導(dǎo)致胃腸、呼吸及神經(jīng)有系統(tǒng)等功能受累［1-2］。其中胃腸功能表現(xiàn)最為明顯，對病程及預(yù)后有重要影響，盡可能地保護(hù)腸道屏障功能、恢復(fù)胃腸運(yùn)動是阻止其病情惡化的關(guān)鍵。目前重癥急性胰腺炎臨床多以藥物治療為主，必要時可實(shí)施手術(shù)，但相關(guān)研究報(bào)道［3］鎮(zhèn)痛、控制感染等常規(guī)治療的臨床效果并不理想。中醫(yī)學(xué)對重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制有其獨(dú)特的理論體系，大量的臨床研究證實(shí)［4］，其在此類疾病治療中有一定優(yōu)勢。柴芍承氣湯加味具有通里清熱活血功效，經(jīng)灌腸給藥后吸收快速、操作簡便，能夠避免藥物對胃腸黏膜產(chǎn)生的不良刺激［5］。但臨床缺乏此類的全面報(bào)道。本觀察旨在觀察柴芍承氣湯加味灌腸輔助治療對重癥急性胰腺炎患者胃腸功能及血清胰淀粉酶的影響，分析其可能的作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；無血液系統(tǒng)或者免疫系統(tǒng)病變史；發(fā)病至就診時間≤48 h；意識清醒；患者及家屬簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院需急診內(nèi)鏡或者外科手術(shù)者；腸梗阻、胃腸穿孔等急腹癥者；心、肝腎等嚴(yán)重病變者；過敏體質(zhì)者；妊娠或者哺乳階段者；本研究藥物禁忌證者。

1.2 臨床資料 選擇本院2017年6月至2018年12月收治的重癥急性胰腺炎患者91例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組43例與研究組48例。對照組男性24例，女性 19 例；年齡 23～70 歲，平均（42.73±8.74）歲；發(fā)病時間 4～48 h，平均（20.96±7.20） h；類型屬于感染性 6例，酒精性9例，膽源性28例。研究組男性28例，女性20 例；年齡 22～71 歲，平均（44.01±7.28）歲；發(fā)病時間6～48 h，平均（21.50±6.81） h；類型屬于感染性 8 例，酒精性12例，膽源性28例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組予以保持電解質(zhì)平衡、胃腸減壓、解痙止痛、靜脈補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、禁食等基礎(chǔ)治療。研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合柴芍承氣湯加味治療：柴胡 15 g，黃芩 15 g，白芍 30 g，大黃 15 g，厚樸 15 g，枳實(shí)15 g，三七 4 g，丹參 15 g，浙貝母 4 g，雞內(nèi)金 15 g，陳皮8 g，紅藤 15 g，荷葉 9 g，甘草 6 g。 濃剪取汁 200 mL，于高溫消毒瓶中保留備用。灌腸前取120 mL中藥加熱至40℃左右。囑患者排空大小便，取側(cè)臥位，于臀下放置軟枕，保持臀部抬高約20 cm。操作者常規(guī)佩戴無菌手套并涂抹液狀石蠟，按摩肛門，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，待括約肌松弛后于肛門緩慢置入尿管（12～16號），并盡可能地置入肛門內(nèi)部，緩慢注入中藥湯劑，注射完畢后抬高導(dǎo)管末端，并緩慢拔出。囑患者每20分鐘進(jìn)行左側(cè)臥位、平臥位及右側(cè)臥位轉(zhuǎn)換，藥液保留2～3 h后方可排便。1個療程為5 d，持續(xù)治療2個療程。于治療結(jié)束時評估療效，記錄胃腸功能恢復(fù)時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及28 d內(nèi)死亡率。

1.4 觀察指標(biāo) 于治療前及治療結(jié)束時采集患者2 mL外周靜脈血，選用血液分離機(jī)按3 000 r/min分離10 min，保存于-20℃低溫箱中待檢。采用放射免疫法測定胃泌素（GAS）、血管活性腸肽（VIP）、胃動素（MTL），北京倍愛康生物技術(shù)有限公司。采用碘比色法檢測胰淀粉酶水平，試劑盒來自上海健美時醫(yī)用制品公司。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《重癥急性胰腺炎診治指南》［6］擬定。用藥5 d內(nèi)臨床體征及癥狀完全恢復(fù)，血胰淀粉酶無異常為治愈；用藥7 d內(nèi)臨床體征及癥狀完全恢復(fù)，血胰淀粉酶無異常為顯效；用藥10 d內(nèi)臨床體征及癥狀完全恢復(fù)，血胰淀粉酶無異常為有效；用藥時間在10 d以上但上述指標(biāo)仍無改善者為無效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，比較選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行，用例%表示計(jì)數(shù)資料，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。研究組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組胃腸功能恢復(fù)時間比較 見表2。研究組胃腸功能恢復(fù)時間均少于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時間比較（d，±s）

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時間比較（d，±s）

組 別 n 腹痛緩解 腸鳴音恢復(fù) 排便恢復(fù)研究組 4 8 4.2 7±0.6 3△ 1.8 5±0.2 1△ 2.5 0±0.3 2△對照組 4 3 6.4 0±0.8 7 4.3 1±0.5 7 3.7 2±0.4 8排氣恢復(fù) 腹脹緩解1.6 5±0.2 1△ 2.3 9±0.3 5△2.2 0±0.3 6 6.8 4±0.9 0

2.3 兩組治療前后胃腸激素水平比較 見表3。治療后，兩組GAS、VIP水平均下降，兩組MTL水平均上升，研究組改善更為顯著（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后胃腸激素水平比較（±s）

表3 兩組治療前后胃腸激素水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時 間 M T L（p g/m L）G A S（μ m o l/L） V I P（μ m o l/L）研究組 治療前 1 6 6.2 7±2 3.1 9（n＝4 8） 治療后 3 3 0.8 6±4 5.8 4*△對照組 治療前 1 6 1.4 9±2 6.0 7 1 7 0.3 3±2 4.1 1 9.4 8±1.2 5 1 0 8.4 1±1 3.2 9*△ 3.7 7±0.4 0*△1 7 4.1 3±2 2.7 6 9.1 6±1.5 9（n＝4 3） 治療后 2 5 7.0 1±3 5.1 3*1 3 2.8 5±1 6.0 8* 5.6 2±0.8 6*

2.4 兩組治療前后血清胰淀粉酶水平比較 見表4。治療后，兩組血清胰淀粉酶水平均下降，研究組低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血清胰淀粉酶水平比較（U/L，±s）

表4 兩組治療前后血清胰淀粉酶水平比較（U/L，±s）

組 別 n 治療前 治療后研究組 4 8 6 6 5.4 2±8 7.1 6 1 0 2.0 7±1 4.0 8*△對照組 4 3 6 7 3.2 8±8 0.2 4 1 8 6.4 4±2 3.1 3*

2.5 兩組并發(fā)癥和死亡率比較 見表5。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組病死率低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組并發(fā)癥和死亡率比較（n）

3 討 論

急性重癥胰腺炎為臨床嚴(yán)重急腹癥之一，嚴(yán)重危及患者生命安全，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，其治愈率已上升，但病死率仍較高［7］。外科手術(shù)能夠改變疾病進(jìn)展過程，但有關(guān)研究證實(shí)早期手術(shù)治療非但無法阻止病情進(jìn)展，且可因創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)加劇炎癥狀態(tài)，引起局部或者全身性的繼發(fā)感染，影響病變進(jìn)程，增加并發(fā)癥與死亡可能性［8］。因此藥物治療為其主要手段，但目前缺乏特效藥物治療，孫樂瑾等研究報(bào)道西醫(yī)治療的總有效率較低，本研究也支持此觀點(diǎn)［9］。

重癥急性胰腺炎屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛、腹痛”等范疇，多因肝郁氣滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、腑氣壅滯，引升降所失，按“六腑以通為用”之準(zhǔn)則，治療應(yīng)以通里攻下、清熱解毒利濕為主［10-11］。柴芍承氣湯加味由大柴胡湯和大承氣湯所組成，方中柴胡和黃芩可除少陽之邪，清熱和解；白芍柔肝養(yǎng)血，配伍生大黃起泄熱通腸之功效，解腹中疼痛；厚樸止嘔和胃、降逆下氣；枳實(shí)消痞除滿、行氣寬中；三七、丹參可行血降脂、活血祛瘀；浙貝母化痰除膿、清熱散結(jié)；雞內(nèi)金健脾和中、消積散結(jié)；陳皮燥濕化痰、健脾行氣；紅藤解毒止痛活血；荷葉升陽除濕，輔以甘草調(diào)和諸藥，和中緩急［12-13］。諸藥合用共奏清熱解毒、通里攻下之功。現(xiàn)代藥理研究報(bào)道［14-16］，柴胡可促進(jìn)消化酶的分泌，抑制胰腺組織的自身消化；黃芩及厚樸有一定的解熱、殺菌、抗炎作用；大黃有利于菌群的平衡，改善機(jī)體微循環(huán)；枳實(shí)可增強(qiáng)胃腸蠕動能力及胃腸張力。經(jīng)灌腸給藥可有效減少藥物的苦寒之性對胃腸道形成的刺激，具有不良反應(yīng)少、吸收好等優(yōu)勢［17］。本研究顯示，柴芍承氣湯加味灌腸組總有效率相對較高，僅少數(shù)患者效果較差，說明其可行性高，更能有效減輕痛苦?？赡茉蚺c柴芍承氣湯加味中的通里攻下藥能夠通過機(jī)械排除作用，促進(jìn)毒素及細(xì)菌大量排除，減少毒素堆積，恢復(fù)腸管血液循環(huán)，加上其清熱解毒藥不僅能夠抑制致病菌，還可減輕對生物膜脂質(zhì)的損傷，活血祛瘀藥又可抑制胰腺外分泌，降低胰管內(nèi)壓，抑制炎癥所致的瀑布效應(yīng)。

胃腸功能障礙是重癥急性胰腺炎的最主要并發(fā)癥，胃腸激素為胃腸道功能的主要調(diào)節(jié)激素，能夠經(jīng)旁分泌、神經(jīng)分泌、內(nèi)分泌等方式參與消化系統(tǒng)運(yùn)動，其中GAS能夠促進(jìn)胃收縮性，加快胃排空［18-19］。VIP可抑制胃腸運(yùn)動，延遲胃排空，降低迷走神經(jīng)張力，導(dǎo)致興奮性下降，影響MTL分泌及釋放。MTL作為一種多肽，能夠促進(jìn)胃容積恢復(fù)，且可減少膽囊容。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療前患者血清GAS、VIP明顯上升，MTL顯著下降，說明重癥急性胰腺炎患者伴一定程度的胃腸道功能異常，治療后柴芍承氣湯加味灌腸組GAS、VIP及MTL改變更明顯，且胃腸功能恢復(fù)時間優(yōu)于常規(guī)治療組，提示其更有利于此類患者胃腸功能的恢復(fù)。胰酶異常激活在重癥急性胰腺炎發(fā)病中的作用已得到臨床研究證實(shí)［20］，胰淀粉酶為重要的水解碳水化合物酶，由胰腺以活性狀態(tài)進(jìn)入消化道，胰腺水腫可阻塞胰腺導(dǎo)管，增加血清中胰淀粉酶濃度。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組血清胰淀粉酶水平均下降，且柴芍承氣湯加味灌腸組下降更明顯，考慮與其更能有效改善胰腺血供，從而降低胰淀粉酶水平。治療期間兩組不良反應(yīng)率相似，但柴芍承氣湯加味灌腸組病死率相對較低，進(jìn)一步證實(shí)其療效。

綜上所述，柴芍承氣湯加味灌腸輔助治療對重癥急性胰腺炎患者的效果確切，可有效調(diào)節(jié)胃腸激素，改善胃腸功能，降低血清胰淀粉酶水平。但本研究也存在觀察指標(biāo)不夠全面、樣本量有效等局限性，因此仍需更多大規(guī)模、多中心研究進(jìn)一步分析。